內(nèi)鏡下鼻胰管引流治療胰腺巨大假性囊腫療效分析

張靜，劉宏，謝友紅

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院，重慶401331；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400016）

內(nèi)鏡下鼻胰管引流治療胰腺巨大假性囊腫療效分析

張靜1，劉宏2，謝友紅1

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院，重慶401331；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400016）

目的探討經(jīng)內(nèi)鏡鼻胰管引流（ENPD）治療急性胰腺炎（AP）伴胰腺巨大假性囊腫的安全性及有效性。方法選擇2010年6月至2013年6月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的AP伴胰腺巨大假性囊腫患者57例，分為ENPD組（29例）和對照組（28例）。ENPD組在保守治療基礎(chǔ)上給予ENPD治療，對照組僅給予保守治療。分析兩組療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果ENPD組患者中因不能耐受鼻胰管分別于引流第2、5天后改用經(jīng)皮穿刺引流2例。ENPD組患者腹痛緩解時間[（9.30±2.37）d]、住院時間[（26.3±5.36）d]、體溫恢復(fù)正常時間[（8.59±3.27）d]、白細(xì)胞恢復(fù)正常時間（中位時間11 d）均短于對照組[分別為（14.2±2.99）、（36.8±3.59）、（13.4±3.27）d，中位時間15 d]，手術(shù)率[11.1%（3/27）]、病死率[0（0/27）]均低于對照組[分別為32.1%（9/28）、14.3%（4/28）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。引流過程中有3例患者發(fā)生感染，但未出現(xiàn)胃腸道出血及穿孔等并發(fā)癥，且引流完全（CT檢查未見胰腺假性囊腫）。結(jié)論ENPD能有效減輕胰管壓力，控制胰腺炎進(jìn)展，降低并發(fā)癥發(fā)生率，治療胰腺巨大假性囊腫更安全、有效。

引流術(shù)；胰腺假囊腫/治療；內(nèi)鏡治療；經(jīng)內(nèi)鏡鼻胰管引流

胰腺假性囊腫于急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）起病2周后開始形成，4～6周成熟，常與胰管相連，直徑大于或等于6 cm的胰腺假性囊腫會因壓迫周圍組織、器官而引起相應(yīng)癥狀[1]。因囊腫積液中含有炎性物質(zhì)、毒素、胰酶等，可繼發(fā)感染，故早期引流是較合理的選擇。但也有一些文獻(xiàn)報道，引流胰腺假性囊腫會增加并發(fā)癥發(fā)生率，故仍考慮保守治療作為首選[2]。鑒于這方面的爭議，本研究對2010年以來采用保守治療及經(jīng)內(nèi)鏡鼻胰管引流（endoscopic naso-pancreatic drainage，ENPD）治療的29例胰腺巨大假性囊腫患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法。

1.1 一般資料將2010年6月至2013年6月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的57例AP伴胰腺巨大假性囊腫（囊腫直徑大于6 cm）形成、且囊腫與胰管相通[內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）檢查以明確]患者納入本研究。排除囊腫與胰管未相通、胰腺炎急性發(fā)作期、存在膽管急性炎癥及化膿性膽管炎、伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及惡性腫瘤者。57例患者中男36例，女21例；年齡28～74歲，平均47.3歲。CT檢查測量囊腫長徑6～27 cm，平均16.8 cm。57例患者均有壓迫癥狀，腹部查體有中上腹壓痛并能觸及包塊。57例患者中膽源性胰腺炎26例，酒精性胰腺炎17例，高脂血癥胰腺炎14例。將57例患者分為ENPD組（29例）和對照組（28例）。兩組患者治療前一般情況（性別、年齡）、Ranson評分、血清鈣離子水平等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者CT嚴(yán)重程度指數(shù)（CT severity index，CISI）分級和體溫等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），ENPD組患者病情較為嚴(yán)重，見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法對照組給予液體復(fù)蘇、禁飲、禁食、胃腸減壓、抑酸、抑酶、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等保守治療，ENPD組在保守治療基礎(chǔ)上給予ENPD治療。ENPD術(shù)前常規(guī)完善血常規(guī)、血淀粉酶、凝血酶原時間、上腹增強(qiáng)CT檢查等。ERCP明確胰管病變部位，應(yīng)用內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）、胰管括約肌切開術(shù)（endoscopic pancreatic sphincterotomy，EPS），并將導(dǎo)管插入十二指腸乳頭開口，按胰管方向送入導(dǎo)引鋼絲，在X射線透視下插入胰管，保持導(dǎo)絲位置，退出導(dǎo)管，將鼻胰管沿導(dǎo)絲插入胰管，回抽有胰液則插管成功。退出內(nèi)鏡，鼻胰管另一端經(jīng)鼻咽部從一側(cè)鼻孔引出，連接于負(fù)壓收集器并固定。術(shù)后常規(guī)給予抑酸、抑酶、抗感染、止血等對癥支持治療，并每天觀察鼻胰管引流情況，用等滲鹽水溶液沖洗引流管，如胰液較渾濁時可用含慶大霉素的等滲鹽水沖洗。待腹部癥狀、體征及生化指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)時可帶管出院，并囑患者每天記錄引流量，引流量少于20 mL/d給予夾管48 h，于門診復(fù)查腹部CT示囊腫內(nèi)無積液后可拔管。

1.2.2 觀察指標(biāo)記錄兩組患者腹痛緩解時間、住院時間、體溫恢復(fù)正常時間、白細(xì)胞恢復(fù)正常[（4～9）×109L-1]時間、手術(shù)率、病死率等。

表1 兩組患者治療前一般情況比較

表2 兩組患者療效比較

1.2.3 隨訪對所有入選患者均進(jìn)行電話或門診隨訪，內(nèi)容包括出院后癥狀是否復(fù)發(fā)、復(fù)查胰腺假性囊腫的影像學(xué)資料[B超、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）]等，隨訪時間為患者出院后半年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料服從正態(tài)分布者以±s表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布者以中位數(shù)表示，采用wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ENPD組患者治療情況ENPD組患者中首次引流淺黃色囊液14例，褐色囊液10例，暗紅色5例；引流過程中出現(xiàn)發(fā)熱3例，分別給予引流液細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果培養(yǎng)出大腸埃希菌2例、腸桿菌屬1例，分別給予頭孢唑肟鈉（西南藥業(yè)股份有限公司，批號：20120925，規(guī)格：1 g×1瓶）、哌拉西林/他唑巴坦（齊魯制藥有限公司，批號：20110105，規(guī)格：1.5 g×1支）、氨芐西林（華北制藥有限公司，批號：20121020，規(guī)格：2 g×1支）抗感染治療，其中1例患者發(fā)熱控制不佳，將氨芐西林改為萬古霉素（齊魯制藥有限公司，批號：20130105，規(guī)格：500 mg×1瓶）抗感染后好轉(zhuǎn)。ENPD組29例患者在操作過程中均取得成功，未出現(xiàn)腸穿孔、大出血、胰液滲漏等并發(fā)癥。2例患者因在引流過程中不能耐受鼻胰管對鼻咽部的刺激而分別于引流2、5 d后取管，改為經(jīng)皮穿刺引流，該2例患者未納入治療后統(tǒng)計(jì)學(xué)處理的數(shù)據(jù)中。

2.2 兩組患者療效比較治療后ENPD組患者腹痛緩解時間、住院時間、體溫恢復(fù)正常時間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時間均短于對照組。ENPD組手術(shù)率為11.1%（3/27），對照組為32.1%（9/28）。ENPD組病死率為0（0/27），對照組為14.3%（4/28）。兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者隨訪情況比較所有患者隨訪期間均定期檢查B超、CT或MRI等，治療組患者中出院時胰頭囊腫消失、但出院5個月后胰體部出現(xiàn)假性囊腫經(jīng)皮穿刺引流囊腫消失1例，拔管后3個月復(fù)發(fā)假性囊腫再次置管引流1個月后定期隨訪無復(fù)發(fā)1例。囊腫消失時間87.4 d。對照組患者中因囊腫反復(fù)形成9例，其中4例改為經(jīng)皮穿刺引流，2例改行鼻胰管引流，3例給予腹腔手術(shù)治療。

3 討論

AP起病2周后發(fā)生胰內(nèi)或胰周急性液體集聚，胰液經(jīng)破裂胰管流出，集聚于網(wǎng)膜囊內(nèi)，因囊內(nèi)壁無上皮細(xì)胞，故稱為假性囊腫[3-4]。AP早期囊腫為無菌性，約半數(shù)患者積液可自行吸收而無需進(jìn)行干預(yù)，但當(dāng)胰腺假性囊腫呈進(jìn)行性發(fā)展，直徑大于或等于6 cm后則不易自行吸收，并且由于壓迫而引起上腹及腰背部疼痛[5]，且積液長期集聚會繼發(fā)細(xì)菌感染，進(jìn)而引發(fā)菌血癥及多器官功能衰竭，甚至導(dǎo)致死亡。因此，早期引流囊腫可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。

有研究表明，單獨(dú)結(jié)扎胰管和結(jié)扎膽總管均可引起AP，表明膽胰管、胰管內(nèi)壓力升高是引起AP的一個重要環(huán)節(jié)。胰管內(nèi)壓力增高會導(dǎo)致胰液排出不暢、腺泡破裂、胰酶激活而消化自身胰腺組織。目前，AP常見發(fā)病原因（60.0%～80.0%）為膽源性及酒精源性，前者臨床上研究廣泛，即“共同通道學(xué)說”，發(fā)病初期的治療關(guān)鍵為終止膽管內(nèi)高壓引起的膽汁逆流；后者主要機(jī)制為乙醇刺激Oddi′s括約肌痙攣及十二指腸大乳頭水腫，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力增高而誘發(fā)胰腺炎，且胰腺處于炎癥時會出現(xiàn)充血、水腫，導(dǎo)致胰管受壓，故控制胰腺炎進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵是減輕胰管內(nèi)壓力。鼻胰管的置入，一方面持續(xù)的負(fù)壓引流可及時、有效地減輕胰管壓力[6]；另一方面可將胰液引流出體外，減少胰酶對胰腺組織的自身消化，從而達(dá)到控制疾病發(fā)展的目的。

目前，部分醫(yī)生仍主張AP伴胰腺假性囊腫首選保守治療，雖然經(jīng)過醫(yī)療水平的提高，保守治療恢復(fù)率從45.0%增長至85.0%[7]，但仍有很多患者難以通過保守治療得到恢復(fù)。ENPD是在ERCP顯影后于X射線下通過十二指腸鏡將導(dǎo)管插入胰管，將胰液引流至體外的方法。引流指征：胰管必須與囊腫是相通的，即交通性囊腫[8]。本研究結(jié)果顯示，ENPD組患者腹痛緩解時間、住院時間、體溫恢復(fù)正常時間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時間等均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且經(jīng)鼻胰管引流效果較好，復(fù)發(fā)率為7.4%（2/27），并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%（3/27），無死亡病例，說明ENPD相對于保守治療具有明顯優(yōu)勢。ENPD目前最主要的并發(fā)癥為感染[9]。本研究ENPD組有3例患者反復(fù)發(fā)熱，引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽性，給予敏感抗菌藥治療后感染得到控制。另外，在ENPD引流過程中可能會出現(xiàn)引流管阻塞的情況，采用充氣或等滲生理鹽水沖洗即可解除梗阻，無需重新置管。

本研究發(fā)現(xiàn)，ENPD治療胰腺巨大假性囊腫也存在一些問題：（1）患者對鼻胰管的耐受性及患者長時間攜帶引流管對患者造成了心理負(fù)擔(dān)。本研究ENPD組患者中因不能耐受鼻胰管分別于引流第2、5天后改用經(jīng)皮穿刺引流2例。（2）本研究在隨訪中發(fā)現(xiàn)，ENPD組2例患者假性囊腫復(fù)發(fā)。主要原因考慮為拔管過早、囊腫未完全吸收所致。因此，在初次引流囊腫時一定要嚴(yán)格遵守拔管指征，不應(yīng)急于拔管，力求引流徹底。（3）鼻胰管尖端應(yīng)置于哪個位置，部分學(xué)者認(rèn)為，需放置于囊腫囊腔內(nèi)[10]，而Samuelson等[11]和Lin等[12]則提出，將鼻胰管跨過胰管狹窄處，置于胰管內(nèi)引流效果更佳。因很多病例難以做到將鼻胰管置于囊腔內(nèi)，故本研究中鼻胰管大多跨過胰管狹窄處置于胰管內(nèi)，引流效果也佳。

綜上所述，ENPD治療胰腺巨大假性囊腫是安全、有效的。相對于保守治療而言可及時減輕患者腹部壓迫癥狀，減少住院時間，使體溫及白細(xì)胞恢復(fù)正常時間縮短，且能明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

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Efficacy of endoscopic naso-pancreatic drainage in treatment of huge pancreatic pseudocyst

Zhang Jing1，Liu Hong2，Xie Youhong1
（1.University-Town Hospital Affiliated to Chongqing Medical University，Chongqing 401331，China；2.The First Affiliated Hosptal of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of endoscopic naso-pancreatic drainage（ENPD）in treatment of acute pancreatitis（AP）with large pseudocyst.MethodsA total of 57 AP patients with large pancreatic admitted from June 2010 to June 2013 at the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University were enrolled and dividedintotheENPD group（29cases）andthecontrolgroup（28cases）.Thepatientsinthecontrolgroupwerereceivedconservativetherapy while the ENPD group added ENPD treatment based on the conservative therapy.The cilinic effects and complications of the two groups were analyzed.ResultsIn ENPD group，two patients failed to torlerate the ENPD to transfer to the percutaneous catheter drainage（PCD）on the 2nd and 5th days after drainage respectively.The duration of abdominal release pain，hospitalization，normalization of body temperature and white blood cells recovery were shorter than those of the control group[（9.30±2.37），（26.3±5.36），（8.59±3.27），vs.（14.2±2.99），（36.8±3.59），（13.4±3.27）]and the surgical operation rate and morality were lower in the ENPD group than in conservative therapy group[11.1%（3/27），0（0/27）vs.32.1%（9/28），14.3%（4/28）]，whose difference had statistical significance（P＜0.05）.Three patients occurred infection during ENPD course，but no perforation and bleeding occurred and drainage was complete（The pseudocyst was not found out under CT）.ConclusionsENPD is avaiable to relieve the pressure of ancreatic duct，control the pancreatitis progress and reduce the occurrence of complications，which is more effective and safe in treatment of huge pancreatic pseudocyst.

Drainage；Pancreatic pseudocyst/therapy；Endoscopic therapies；Endoscopic naso-pancreatic drainage

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.04.008

：A

1009-5519（2015）04-0503-03

2014-08-27）

張靜（1985-），女，四川宜賓人，碩士研究生，主要從事消化內(nèi)科臨床工作；E-mail：79919393@qq.com。

謝友紅（E-mail：172763320@qq.com）。