CAD/CAM純鈦烤瓷和鑄造純鈦烤瓷的臨床效果觀察

孟小睿(山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科，太原 030001)

鈦具有優(yōu)異的生物相容性、良好的耐腐蝕性、強(qiáng)度高、抗疲勞性強(qiáng)、無磁性、對(duì)X線具有半阻射能力、對(duì)人體組織無過敏等優(yōu)點(diǎn)，是一種有廣闊應(yīng)用前景的口腔生物材料，被很多學(xué)者認(rèn)為是21世紀(jì)口腔修復(fù)的主要金屬材料。有關(guān)CAD/CAM純鈦烤瓷金瓷結(jié)合強(qiáng)度一直是臨床醫(yī)師比較關(guān)心的問題。

目前，利用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和計(jì)算機(jī)輔助制作系統(tǒng)(CAD/CAM)加工的純鈦烤瓷已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，但有關(guān)CAD/CAM純鈦烤瓷冠的臨床追蹤報(bào)道，國(guó)內(nèi)較少。本研究通過對(duì)232例修復(fù)體進(jìn)行為期2年的臨床追蹤報(bào)道，旨在從牙齦健康狀況和修復(fù)體完整性方面對(duì)修復(fù)體的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 材料和方法

1．1 材料和設(shè)備

Kavo Everest CAD/CAM系統(tǒng)，Kavo純鈦金屬塊，鑄造純鈦采用意大利Orotig，含鈦99．8%，Ti-22瓷粉(日本 Noritake公司)，排齦線(Ultrapak，Ultradent，美國(guó))，硅橡膠印模材(Silagum，DMG，德國(guó))，咬合記錄硅橡膠(O-Bite，DMG，德國(guó))，樹脂黏結(jié)劑(panavia F，Kuraray，日本)。

1．2 病例選擇

選擇2011－01～2011－12因牙體缺損或死髓變色牙于山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科就診并進(jìn)行單冠修復(fù)的患者(所有患者均知情同意)共232例，其中男103例，女129例，年齡20－72歲，平均46歲。按患者自愿選擇情況分別制作CAD/CAM純鈦烤瓷和鑄造純鈦烤瓷各116例。

納入標(biāo)準(zhǔn):①患者全身情況良好，口腔衛(wèi)生情況良好，咬合關(guān)系基本正常，無磨牙癥或關(guān)節(jié)疾病，能配合長(zhǎng)期隨訪;②基牙牙周組織健康，牙齦無紅腫出血，牙齒無松動(dòng)，無叩痛。X線片顯示牙槽骨無吸收或吸收少于根長(zhǎng)1/3，根尖無陰影;③死髓牙均已行完善根管治療;④單冠位置:切牙、尖牙、前磨牙。

1．3 修復(fù)過程

1．3．1 牙體預(yù)備 CAD/CAM純鈦烤瓷冠和鑄造純鈦烤瓷冠牙體預(yù)備過程無區(qū)別，均按照常規(guī)烤瓷冠牙體預(yù)備要求進(jìn)行制備［1］。唇側(cè)肩臺(tái)位于齦下0．5 mm成內(nèi)線角圓鈍的直角肩臺(tái)，寬度1 mm;鄰面、舌面為寬0．5 mm的無角肩臺(tái)。面磨除2 mm。聚合度2°－5°。各軸壁光滑，無倒凹，無銳邊，軸面角處圓鈍。

所有病例牙體預(yù)備均由我科修復(fù)醫(yī)生完成，且術(shù)前均經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)操作培訓(xùn)。若牙體缺損過多或余留牙體過薄，在根管治療后用纖維樁或金屬樁恢復(fù)牙體缺損及加固，然后再行冠修復(fù)。

1．3．2 制取工作印模和咬合記錄 將排齦線壓入齦溝內(nèi)5－10 min后取出，顯露頸部肩臺(tái)，隨即用加成型硅橡膠(Silagum，DMG，德國(guó))兩次印模法制取印模。用咬合記錄硅橡膠(O-Bite，DMG，德國(guó))獲得局部咬合記錄。

1．3．3 臨時(shí)冠制作和比色 臨時(shí)冠的制作:在牙體預(yù)備前先取印模，如果基牙有缺損可用蠟暫時(shí)將牙冠形態(tài)恢復(fù)后再取模。取模后在印模內(nèi)去除任何影響印模重新就位的懸突、倒凹，以備使用。牙體預(yù)備完成后，將速凝樹脂注入印模中需制作臨時(shí)冠的牙位，復(fù)位印模，待樹脂硬化后取下印模。修磨、試戴、調(diào)整、拋光臨時(shí)冠，最后用臨時(shí)黏結(jié)劑黏固。

1．3．4 加工制作 修復(fù)體均由北京聯(lián)袂義齒加工中心制作完成。

1．3．5 修復(fù)體試戴 ①進(jìn)行冠邊緣適合度檢查，各檢查點(diǎn)均要達(dá)到“不卡探針”，否則須返工重新制作。②保證冠邊緣位置在齦下0．5 mm，鄰面接觸區(qū)形態(tài)正常，松緊度適中，咬合不高。

1．3．6 黏結(jié) 修復(fù)體經(jīng)試戴，醫(yī)患雙方均滿意后，常規(guī)處理、用樹脂黏結(jié)劑進(jìn)行黏結(jié)。去除多余的黏結(jié)劑，再次檢查咬合關(guān)系，必要時(shí)調(diào)咬合。

1．3．7 術(shù)后口腔健康護(hù)理指導(dǎo) 囑患者盡量避免咬過硬的食物;進(jìn)食后刷牙或漱口;定期復(fù)查并作口腔護(hù)理。

1．4 隨訪復(fù)查

2年后對(duì)修復(fù)體進(jìn)行隨訪觀察，采用電話通知患者復(fù)診的形式。隨訪內(nèi)容:①修復(fù)體完整性。分A、B、C三級(jí)，參考美國(guó)公共健康協(xié)會(huì)的修正標(biāo)準(zhǔn)［2］:A級(jí)為烤瓷冠無瓷層崩裂;B級(jí)為烤瓷冠有瓷層崩裂，但無瓷剝脫;C級(jí)為烤瓷冠有瓷層崩裂，有瓷剝脫，金屬內(nèi)冠暴露。②牙齦狀況。分為4級(jí)［3］:0級(jí)，正常牙齦;1級(jí)，牙齦略有水腫，探診不出血;2級(jí)，探診出血;3級(jí)，牙齦有自發(fā)性出血傾向或潰瘍。

以上復(fù)診的觀察記錄均由同一位醫(yī)師完成。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)所得數(shù)據(jù)采用SSPS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

232例修復(fù)體2年后復(fù)查，CAD/CAM純鈦組失訪5例，有效例數(shù)為111例;鑄造純鈦組失訪8例，有效例數(shù)為108例(見表1)。在修復(fù)體完整性方面:CAD/CAM純鈦組僅有1例單冠瓷層崩裂但未暴露金屬內(nèi)冠，成功率為99．1%。鑄造純鈦組有7例單冠瓷層崩裂但未暴露金屬內(nèi)冠，1例單冠瓷層崩裂且暴露金屬內(nèi)冠，成功率為92．6%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4．84，P ＜0．05)。在牙齦健康狀況方面:CAD/CAM純鈦組僅有2例有輕度牙齦炎癥，探診不出血，牙齦健康率為98．2%。鑄造純鈦組有6例有輕度牙齦炎癥，探診不出血;有2例探診出血;有2例牙齦有自發(fā)性出血傾向或潰瘍，牙齦健康率為90．7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5．87，P ＜0．05)。

表1 232例純鈦烤瓷冠2年隨訪復(fù)查結(jié)果 例(%)

3 討論

金屬烤瓷全冠已被公認(rèn)是目前臨床上最常用的、最理想的修復(fù)方法之一，其中純鈦烤瓷冠因其良好的修復(fù)效果而受到廣泛的推廣。然而對(duì)鈦金屬的加工方式不同會(huì)對(duì)其修復(fù)效果有一定的影響，如強(qiáng)度、邊緣適合性等。

修復(fù)體的邊緣密合性是其修復(fù)效果的重要因素。邊緣適合性是指修復(fù)體邊緣與牙預(yù)備體邊緣完成線的適合程度，以兩者間的垂直距離表示，它是反映修復(fù)體質(zhì)量及遠(yuǎn)期療效的重要指標(biāo)。邊緣適合性不良會(huì)導(dǎo)致菌斑數(shù)升高及附著喪失，引起或加重牙周炎癥;另外，如果邊緣縫隙過大，則使黏結(jié)劑更多地暴露于口腔環(huán)境中，導(dǎo)致黏結(jié)劑溶解，細(xì)菌沿此縫隙侵入，造成牙髓炎癥甚至牙髓壞死。因此，提高修復(fù)體邊緣適合性并減小邊緣縫隙有重要的臨床意義［4］。修復(fù)體的邊緣適合性，臨床上以肉眼不能看到、探針不易探測(cè)到為判斷標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)牙科協(xié)會(huì)規(guī)定修復(fù)體邊緣和牙體的適合度為25－40 μm，但修復(fù)體黏接后，臨床上可接受的適合度為100 μm。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，現(xiàn)在一般認(rèn)為臨床上可接受的邊緣差異的上限為 100 μm［5］。

本實(shí)驗(yàn)經(jīng)過2年的隨訪觀察，CAD/CAM純鈦烤瓷組牙齦炎發(fā)生率很低，僅為1．8%，而鑄造純鈦組為9．3%，兩者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中CAD/CAM組發(fā)生的2例輕度牙齦炎，可能與患者口腔衛(wèi)生狀況較差有關(guān)，檢查發(fā)現(xiàn)該患者的其余牙齦也出現(xiàn)了廣泛性的牙齦水腫，探診出血。安雁鳴［6］研究認(rèn)為:在短期內(nèi)，合格的CAD/CAM純鈦烤瓷冠，對(duì)患牙牙周組織幾乎無明顯不利影響。一些學(xué)者［7］對(duì)CAD/CAM系統(tǒng)與別的系統(tǒng)冠邊緣適合性研究表明，CAD/CAM系統(tǒng)制作的冠邊緣適合度明顯優(yōu)于鑄造冠。Zhang等［8］的實(shí)驗(yàn)也得出用CAD/CAM法制作蠟型鑄造出的鈦全冠比傳統(tǒng)方法制作蠟型鑄造出的冠適合性好，且用CAD/CAM法鑄造的冠黏結(jié)層厚度較傳統(tǒng)方法鑄造的冠薄得多。與本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果基本一致。分析其原因可能是:CAD/CAM技術(shù)的應(yīng)用，避免了蠟型制作和包埋過程中產(chǎn)生的變形、收縮，為修復(fù)體提供了良好的邊緣適合性。本實(shí)驗(yàn)中，臨床操作由口腔修復(fù)專業(yè)醫(yī)師完成，評(píng)價(jià)檢查時(shí)由另一位醫(yī)師完成，避免了技術(shù)上的誤差。所有PFM患者在黏冠前，醫(yī)師對(duì)全冠的解剖外形、鄰接關(guān)系等均進(jìn)行了詳細(xì)檢查，排除了以上因素對(duì)調(diào)查結(jié)果的干擾。因此，可以認(rèn)為邊緣適合性是影響牙齦健康的更重要的因素，邊緣適合性不良會(huì)導(dǎo)致菌斑數(shù)升高及附著喪失，引起或加重牙齦及牙周炎癥。純鈦烤瓷應(yīng)用CAD/CAM技術(shù)提高了修復(fù)體冠邊緣適合性，經(jīng)過短期的臨床療效觀察對(duì)牙齦健康狀況幾乎無影響。

純鈦烤瓷修復(fù)體成功的另一個(gè)重要因素是獲得金瓷界面間良好的結(jié)合［9］，以保證其在口腔功能運(yùn)動(dòng)過程中能承受各個(gè)方向的力，而不致出現(xiàn)瓷脫落。崩瓷是導(dǎo)致烤瓷修復(fù)體失敗的最主要原因之一［10］。金瓷結(jié)合主要為化學(xué)和物理結(jié)合，其化學(xué)結(jié)合主要靠金屬表面的氧化層與瓷界面的元素產(chǎn)生化學(xué)鍵的結(jié)合而實(shí)現(xiàn)的;物理結(jié)合中，金瓷熱膨脹系數(shù)匹配恰當(dāng)，是獲得良好結(jié)合的重要因素。

本實(shí)驗(yàn)經(jīng)過2年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，CAD/CAM純鈦組修復(fù)體完整性明顯高于鑄造純鈦組，同時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4．84，P ＜ 0．05)。CAD/CAM純鈦烤瓷崩瓷率較低，僅為0．9%。1992年Dérand等發(fā)表的論文中，通過四點(diǎn)彎曲法表明，采用機(jī)械磨削的方法可以基本消除鑄鈦表面的反應(yīng)層對(duì)鑄鈦/瓷結(jié)合性能的影響［11］，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果基本一致?？赡艿慕忉屖?①鈦的化學(xué)性質(zhì)非常活潑，常溫下鈦表面就會(huì)生成厚約50－100 μm的自生氧化膜，此膜與鈦基底結(jié)合緊密。高溫下(＞800℃)，鈦表面極易形成厚而疏松、多孔的氧化膜［12］，當(dāng)氧化膜厚度達(dá)到或超過1 mm時(shí)，其附著強(qiáng)度會(huì)急劇下降［13］，易從鈦基體上剝離引起瓷折裂。CAD/CAM純鈦烤瓷的制作避免了鈦在鑄造過程中鑄件表面的污染，減少了鈦熔化、冷卻過程中表面氧化層的產(chǎn)生，從而減少了崩瓷的發(fā)生，大大提高了修復(fù)體制作的效率和質(zhì)量。②金屬底層冠厚薄不均在鑄造使得底層冠熱膨脹收縮不均，造成瓷層內(nèi)存在較大而不利的殘余應(yīng)力，從而導(dǎo)致了崩瓷。通過CAD/CAM技術(shù)可使內(nèi)冠厚度在切割時(shí)達(dá)到均勻一致。③鈦在鑄造過程中易與包埋材中的某些元素發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，使鈦鑄件表面常出現(xiàn)50－200 μm的多結(jié)構(gòu)層。何惠明等［14］通過對(duì)鈦瓷的外界面分析和對(duì)鈦表面顯微硬度測(cè)量證實(shí)多結(jié)構(gòu)層會(huì)導(dǎo)致鈦瓷界面出現(xiàn)裂隙、氧化膜過厚以致鈦瓷結(jié)合強(qiáng)度下降。趙鵑等［15］發(fā)現(xiàn)，隨著鑄模溫度的升高，鈦與包埋材料的反應(yīng)呈增強(qiáng)趨勢(shì)，雜質(zhì)成分不但在鈦表面的擴(kuò)散深度增加而且種類也在增加。這些雜質(zhì)元素很微小的變化都會(huì)引起鈦機(jī)械力學(xué)性能的變化，對(duì)鈦瓷結(jié)合強(qiáng)度產(chǎn)生影響。CAD/CAM的應(yīng)用可以避免包埋材料對(duì)鈦的污染。本實(shí)驗(yàn)中，CAD/CAM組僅1例因咬硬物崩瓷，但不影響外型美觀，隨后復(fù)查未再發(fā)生損壞，效果令人滿意，說明通過CAD/CAM加工的鈦瓷結(jié)合可以滿足臨床要求，提高了純鈦烤瓷的抗折裂能力，從而延長(zhǎng)了修復(fù)體的使用壽命。

綜上所述，CAD/CAM技術(shù)提高了純鈦烤瓷的金瓷結(jié)合強(qiáng)度，降低了崩瓷的發(fā)生。臨床上，應(yīng)更多地推廣使用CAD/CAM純鈦烤瓷。然而，本研究也有一定的局限性，在修復(fù)體完整性方面僅是通過短期臨床觀察的方法進(jìn)行了評(píng)價(jià)。因此，對(duì)于CAD/CAM純鈦烤瓷抗折裂強(qiáng)度的體外實(shí)驗(yàn)仍需進(jìn)一步研究。

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