亞臨床絨毛膜羊膜炎對(duì)妊娠結(jié)局的影響

袁秀紅，白彩云 (陜西省延安大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科，延安 716000)

絨毛膜羊膜炎是臨床上導(dǎo)致胎膜早破的重要因素，根據(jù)絨毛膜羊膜炎發(fā)病的演變過程分為亞臨床期絨毛膜羊膜炎和臨床期絨毛膜羊膜炎兩種類型［1］。由于大多數(shù)絨毛膜羊膜炎產(chǎn)婦早期臨床癥狀不明顯，且產(chǎn)前進(jìn)行準(zhǔn)確診斷存在較大困難，因此產(chǎn)婦與醫(yī)生均容易忽視病情［2］。目前臨床上尚未發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)胎膜早破合并亞臨床絨毛膜羊膜炎的方法與指標(biāo)，臨床上關(guān)于該疾病的相關(guān)報(bào)道也相對(duì)較少，因此本文就胎膜早破亞臨床絨毛膜羊膜炎對(duì)于妊娠結(jié)局的影響進(jìn)行分析與探討，旨在提高妊娠質(zhì)量，改善產(chǎn)婦與新生兒臨床結(jié)局，具體報(bào)告匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇延安大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科2009－04～2011－04收治的胎膜早破產(chǎn)婦80例，年齡為24－32歲。根據(jù)產(chǎn)婦的最終胎盤病理診斷結(jié)果將其分為兩組，觀察組40例存在亞臨床絨毛膜羊膜炎，對(duì)照組40例無胎盤、胎膜病變。所有產(chǎn)婦及其家屬在接受本研究前已簽署知情同意書，延安大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本次研究。

1．2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

絨毛膜羊膜炎的病理診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，組織絨毛膜羊膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為臨床診斷及組織病理學(xué)診斷［3］。臨床表現(xiàn)包括孕母有產(chǎn)前發(fā)熱，體溫≥38℃，并有胎心增快、羊水發(fā)臭、子宮壓痛等;實(shí)驗(yàn)室檢查異常包括C反應(yīng)蛋(CRP)＞8 mg/L，白細(xì)胞＞15×109/L。組織病理學(xué)診斷根據(jù)胎盤、胎膜中性粒細(xì)胞侵潤(rùn)數(shù)量分3級(jí)［4］:Ⅰ級(jí)，中性粒細(xì)胞數(shù)量在5－10個(gè)/高倍視野(HP);Ⅱ級(jí)，中性粒細(xì)胞數(shù)量在11－30個(gè)/HP;Ⅲ級(jí)，中性粒細(xì)胞數(shù)量＞30個(gè)/HP。

1．3 觀察指標(biāo)

1．3．1 產(chǎn)婦臨床指標(biāo) 對(duì)兩組產(chǎn)婦的年齡、孕次、孕周、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP水平進(jìn)行比較。

1．3．2 產(chǎn)婦結(jié)局 統(tǒng)計(jì)并比較兩組產(chǎn)婦的早產(chǎn)發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)褥感染率、產(chǎn)后出血率、胎盤植入率、胎盤殘留率、死胎率。

1．3．3 新生兒結(jié)局 比較兩組新生兒的出生體質(zhì)量、Apgar評(píng)分、感染率、呼吸窘迫綜合征發(fā)生率、病理性黃疸發(fā)生率、新生兒死亡率。對(duì)新生兒健康狀況采用Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)［5］，該方法包括以下5項(xiàng)體征:①皮膚顏色;②呼吸;③心率;④反射;⑤肌張力?？偡帧?分即為正常新生兒，4－7分為輕度窒息，≤4分為重度窒息。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 18．0軟件進(jìn)行分析與計(jì)算，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05作為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 產(chǎn)婦臨床指標(biāo)

兩組間產(chǎn)婦的年齡、孕次、體溫等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。與對(duì)照組比較，觀察組孕周較短、白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高、CRP水平較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05，見表1)。

2．2 產(chǎn)婦結(jié)局

觀察組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)褥感染率、產(chǎn)后出血率、早產(chǎn)發(fā)生率、胎盤植入率、胎盤殘留率、死胎率均明顯高于對(duì)照組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，見表2)。

2．3 新生兒結(jié)局

觀察組新生兒娩出時(shí)存活共36例，對(duì)照組新生兒娩出時(shí)存活共40例。觀察組新生兒平均體質(zhì)量為(1 700±350)g，對(duì)照組新生兒平均體質(zhì)量為(2 230±450)g，兩組新生兒體質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5．879，P ＜0．05)。與對(duì)照組比較，觀察組新生兒Apgar評(píng)分高、感染率高、呼吸窘迫綜合征發(fā)生率高、病理性黃疸發(fā)生率高、新生兒死亡率高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，見表3)。

表1 兩組產(chǎn)婦臨床指標(biāo)比較(±s，n=40)

表1 兩組產(chǎn)婦臨床指標(biāo)比較(±s，n=40)

組別 年齡(歲) 孕次 體溫(℃) 孕周(周) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)CRP水平(mg/L)觀察組 28．0 ±2．0 3．5 ±1．0 37．0 ±0．2 32．0 ±1．0 14．0 ±3．012．9 ±5．5對(duì)照組 27．0 ±2．5 3．0 ±1．0 37．1 ±0．2 36．0 ±1．0 9．0 ±1．0 7．0 ±3．5 t 1．975 2．236 2．237 17．888 10．000 5．724 P ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

表2 兩組產(chǎn)婦臨床結(jié)果比較 ［n=40，例(%)］

表3 兩組新生兒結(jié)局比較 例(%)

3 討論

3．1 胎膜早破與絨毛膜羊膜炎的相互關(guān)系

產(chǎn)婦在妊娠期間，由于免疫功能相對(duì)低下，導(dǎo)致隱藏于外陰與宮頸處的各種病原體侵襲子宮，容易引發(fā)亞臨床絨毛膜羊膜炎。亞臨床絨毛膜羊膜炎會(huì)引起炎性細(xì)胞滲出、白細(xì)胞浸潤(rùn)性水腫、纖維組織增生，并使胎膜彈性降低、脆性增加，最終引發(fā)胎膜早破［6］。而發(fā)生胎膜早破后，子宮與陰道內(nèi)環(huán)境會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化，促進(jìn)細(xì)菌增殖，使亞臨床絨毛膜羊膜炎的病情更加嚴(yán)重［7］。因此，胎膜早破與亞臨床絨毛膜羊膜炎具有密切聯(lián)系，且可形成惡性循環(huán)，對(duì)產(chǎn)婦與新生兒造成不良影響。

3．2 亞臨床絨毛膜羊膜炎對(duì)妊娠結(jié)局的影響

3．2．1 對(duì)產(chǎn)婦臨床結(jié)局的影響 近年來有關(guān)胎膜早破亞臨床絨毛膜羊膜炎對(duì)產(chǎn)婦臨床結(jié)局負(fù)面影響的報(bào)道越來越多，卞顯鳳［8］的報(bào)道顯示，亞臨床絨毛膜羊膜炎由于臨床癥狀較為隱匿，長(zhǎng)期宮內(nèi)感染使得胎兒宮內(nèi)窘迫甚至死胎的可能性增大，從而間接導(dǎo)致產(chǎn)婦的胎盤植入率、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率明顯上升。且由于亞臨床絨毛膜羊膜炎易引發(fā)宮腔粘連，使產(chǎn)婦分娩后胎盤的順利排出受到影響，致使其胎盤殘留率、產(chǎn)后出血率以及產(chǎn)褥感染率明顯升高［9］。根據(jù)本文研究結(jié)果顯示，發(fā)生亞臨床絨毛膜羊膜炎的觀察組產(chǎn)婦，其早產(chǎn)發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)褥感染率、產(chǎn)后出血率、胎盤植入率、胎盤殘留率、死胎率均明顯高于對(duì)照組產(chǎn)婦。由此可見，盡管亞臨床絨毛膜羊膜炎無明顯臨床癥狀，但對(duì)產(chǎn)婦與新生兒的臨床結(jié)局均造成較大危害。

3．2．2 對(duì)新生兒臨床結(jié)局的影響 亞臨床絨毛膜羊膜炎對(duì)于新生兒臨床結(jié)局的影響目前仍存在較多爭(zhēng)議，大量研究結(jié)果證實(shí)，亞臨床絨毛膜羊膜炎與新生兒的病理性黃疸發(fā)生率、感染率以及呼吸窘迫綜合征發(fā)生率具有密切的聯(lián)系［10］。由于產(chǎn)婦發(fā)生亞臨床絨毛膜羊膜炎時(shí)，胎兒宮內(nèi)感染的幾率升高，缺氧情況較正常胎兒更嚴(yán)重，因此在分娩時(shí)，發(fā)生窒息的幾率也明顯高于正常胎兒。除上述影響外，產(chǎn)婦發(fā)生亞臨床絨毛膜羊膜炎時(shí)，胎兒體內(nèi)糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)激酶的表達(dá)能力降低，使胎肺氣體交換受到影響，并誘發(fā)肺發(fā)育不良，從而導(dǎo)致新生兒的臨床結(jié)局較差。本文研究結(jié)果顯示，觀察組新生兒的Apgar評(píng)分、體質(zhì)量明顯低于對(duì)照組新生兒，而新生兒死亡率、呼吸窘迫綜合征發(fā)生率、病理性黃疸發(fā)生率、感染率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。由此可見，亞臨床絨毛膜羊膜炎對(duì)于新生兒的臨床結(jié)局具有不良影響。

3．3 胎膜早破合并亞臨床絨毛膜羊膜炎的監(jiān)測(cè)

Been等［11］的研究顯示，C反應(yīng)蛋白(CRP)是人體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，體液中迅速產(chǎn)生的反應(yīng)蛋白，其濃度與炎癥嚴(yán)重程度與組織損傷程度具有正相關(guān)，因此對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行CRP水平監(jiān)測(cè)，對(duì)于預(yù)防絨毛膜羊膜炎具有重要的臨床價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦的CRP水平明顯高于對(duì)照組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。因此，對(duì)發(fā)生胎膜早破的產(chǎn)婦進(jìn)行動(dòng)態(tài)CRP水平監(jiān)測(cè)，有助于醫(yī)生選擇適宜的治療措施，使妊娠結(jié)局得到改善。

3．4 絨毛膜羊膜炎及相關(guān)因素

絨毛膜羊膜炎是指致病菌通過上行或血行途徑引起胚胎、胎兒及其附屬物——絨毛、蛻膜或羊膜的炎癥。孕婦發(fā)生下生殖道感染后，可通過產(chǎn)道、宮內(nèi)及產(chǎn)時(shí)母嬰接觸傳播給新生兒［12］，新生兒感染率升高［13，14］，胎膜早破合并亞臨床絨毛膜羊膜炎對(duì)于產(chǎn)婦臨床結(jié)局、新生兒臨床結(jié)局均有不良影響。CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，由肝臟合成，在炎癥或者急性組織損傷時(shí)，CRP的合成則是在4－6 h內(nèi)后迅速增加，36－50 h達(dá)高峰。峰值可為正常的100－1 000倍，其半衰期較短(4－6 h)［15］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為感染是絨毛膜羊膜炎的最主要原因，因此建議產(chǎn)婦在條件允許的前提下進(jìn)行 CRP監(jiān)測(cè)。Yancy等［16］發(fā)現(xiàn)陰道B族鏈球菌是絨毛膜羊膜炎的重要致病菌。朱敏等［17］認(rèn)為B族鏈球菌對(duì)絨毛膜吸附和穿透力最強(qiáng)，危害最大，可上行感染胎盤胎膜。胎膜早破與絨毛膜羊膜炎相輔相成，一方面絨毛膜羊膜炎易造成早期破水;另一方面早期破水后細(xì)菌可直接經(jīng)陰道、宮頸口進(jìn)入羊膜腔，加重感染。也有學(xué)者提出缺氧如羊水過少、過期妊娠、孕婦患嚴(yán)重心臟病、貧血、高熱等，可能導(dǎo)致細(xì)胞壞死而引起非感染性炎癥致絨毛膜羊膜炎。既往人們忽視了胎盤病理檢查，從而造成對(duì)新生兒發(fā)病情況的估計(jì)不足，由此帶來了診斷及治療的延緩。本文結(jié)果提示胎盤絨毛膜炎與新生兒發(fā)病有密切關(guān)系，建議以下情況應(yīng)做胎盤病理檢查:胎膜早破、胎兒窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)前診斷陰道炎、肉眼觀察胎盤羊膜組織脆、爛、色澤差等。胎盤羊膜病理診斷對(duì)新生兒發(fā)病病因診斷，因此必要時(shí)需進(jìn)行胎盤病理學(xué)檢查。當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)，應(yīng)立即采取科學(xué)有效的措施進(jìn)行處理，以降低產(chǎn)婦與新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率，提高妊娠質(zhì)量。

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