白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)新發(fā)非酒精性脂肪肝的影響

朱 峰，季春鵬，施繼紅，杜 鑫，邢愛(ài)君，林黎明，賈浩洋，吳壽嶺(開(kāi)灤總醫(yī)院趙各莊醫(yī)院消化內(nèi)科，唐山 06000;開(kāi)灤總醫(yī)院心內(nèi)科;北京中醫(yī)藥大學(xué)東方學(xué)院;通訊作者，E-mail:drwusl@6．com)

非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種以無(wú)過(guò)量飲酒史的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的臨床病理綜合征。近20年，隨著肥胖癥和代謝綜合征的廣泛流行，NAFLD患病率迅速增長(zhǎng)且呈低齡化發(fā)病趨勢(shì)，估計(jì)普通人群中患病率為20%－33%，其中約10%發(fā)展為非酒精性脂肪性肝炎，并使心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)和肝病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增高［1－3］，標(biāo)志著NAFLD本身已經(jīng)成為主要的公共健康問(wèn)題。有研究［4，5］顯示，氧化應(yīng)激與慢性炎癥反應(yīng)在NAFLD的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起著重要作用。也有研究［6，7］顯示，作為非特異性炎癥反應(yīng)標(biāo)記物，白細(xì)胞計(jì)數(shù)與NAFLD密切相關(guān)，但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)二者的研究較少，且多為橫斷面研究，鮮有關(guān)于白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)新發(fā)NAFLD影響的研究報(bào)道。為此，本研究依據(jù)開(kāi)灤研究資料(注冊(cè)號(hào):ChiCTR-TNC-11001489，注冊(cè)網(wǎng)址:http://www．chictr．org/cn/proj/show．a(chǎn)spx?proj=1441)分析了白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)新發(fā)NAFLD影響。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象

2006－07～2007－10由開(kāi)灤醫(yī)院、開(kāi)灤林西醫(yī)院、開(kāi)灤趙各莊醫(yī)院、開(kāi)灤唐家莊醫(yī)院、開(kāi)灤范各莊醫(yī)院、開(kāi)灤呂家坨醫(yī)院、開(kāi)灤荊各莊醫(yī)院、開(kāi)灤林南倉(cāng)醫(yī)院、開(kāi)灤錢(qián)家營(yíng)醫(yī)院、開(kāi)灤馬家溝醫(yī)院、開(kāi)灤醫(yī)院分院11家醫(yī)院參加，對(duì)開(kāi)灤在職及離退休職工進(jìn)行健康體檢，共有101 510名職工(男81 110例，女20 400例)參加本次健康體檢。2010－07～2011－10由上述各醫(yī)院對(duì)同一人群再次進(jìn)行健康體檢，體檢項(xiàng)目均與第一次相同。研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn):①參加2006－2007年度健康體檢且經(jīng)超聲檢查無(wú)脂肪肝者;②無(wú)飲酒史者;③白細(xì)胞計(jì)數(shù)資料完整者;④同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn):①2006－2007年度體檢時(shí)有下述病史者:既往有心肌梗死病史者，既往有腦卒中病史者，惡性腫瘤患者，乙肝表面抗原陽(yáng)性者，已診斷為肝硬化者;②WBC計(jì)數(shù)＞10×109/L或者C－反應(yīng)蛋白＞10 mg/L被認(rèn)為存在潛在急性炎癥、感染或急性創(chuàng)傷者;③未參加2010－2011年度健康體檢者。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共納入研究對(duì)象25 252例。

1．2 研究方法

1．2．1 一般資料 流行病學(xué)調(diào)查及人體測(cè)量方法見(jiàn)本課題組已發(fā)表的文獻(xiàn)［8］。心肌梗死病史、腦卒中史、惡性腫瘤史定義為既往有二級(jí)甲等及以上醫(yī)院診的診斷依據(jù)。

1．2．2 實(shí)驗(yàn)室檢查 研究對(duì)象于體檢當(dāng)日上午7∶00－9∶00抽取空腹肘靜脈血 5 ml于 EDTA 真空管內(nèi)，在室溫下經(jīng)3 000×g離心10 min后取上層血清在4 h內(nèi)進(jìn)行測(cè)量，生化指標(biāo)的測(cè)量見(jiàn)本課題組已發(fā)表的文獻(xiàn)［8］。

1．2．3 NAFLD的診斷 由從事超聲工作5年以上且經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的超聲醫(yī)生對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行檢查。采用PHILIPS公司HD－15彩色超聲診斷儀，探頭頻率2．5－3．5 MHz。研究對(duì)象于上午空腹進(jìn)行腹部超聲檢查，取仰臥位及左側(cè)臥位，充分暴露右上腹部，多切面掃查肝臟。觀察肝臟的形態(tài)、大小、被膜、邊界、內(nèi)部回聲光點(diǎn)強(qiáng)弱及其分布均勻與否、肝臟輪廓顯示清晰與否、肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)顯示情況。一人操機(jī)，一人記錄，兩人核對(duì)后詳細(xì)記錄檢查結(jié)果。

根據(jù)2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組制定的“NAFLD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)”［3］，具備以下3項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的兩項(xiàng)者可診斷為脂肪肝:①肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)，回聲強(qiáng)于腎臟;②肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清;③肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減。明確NAFLD的診斷需符合以下3項(xiàng)條件:①無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140 g/周(女性＜70 g/周);②除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾病;③肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)或者肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)且無(wú)其他原因可解釋。

1．2．4 白細(xì)胞計(jì)數(shù)的測(cè)定及分組 采用日本F－800全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)測(cè)定，批間和批內(nèi)變異系數(shù)均小于10%。根據(jù)國(guó)外相關(guān)研究［7］的做法，將將研究對(duì)象按白細(xì)胞計(jì)數(shù)四分位數(shù)分為四組:第一分位組(≤5．2×109/L)，第二分位組［(5．3－6．1)×109/L］，第三分位組［(6．2－7．1)×109/L］，第四分位組(≥7．2×109/L)。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2006－2007年度健康體檢數(shù)據(jù)由各醫(yī)院終端錄入，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)上傳至開(kāi)灤醫(yī)院計(jì)算機(jī)室服務(wù)器，形成oracle 10．2g數(shù)據(jù)庫(kù)。由程序?qū)С鲂纬蒁BF格式文件，采用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采單因素方差分析(兩兩比較用LSD法)。因C－反應(yīng)蛋白呈偏態(tài)分布，經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后再用方差分析進(jìn)行組間比較，并用M(Q1-Q3)表示。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic回歸分析不同白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平對(duì)新發(fā)NAFLD的影響。以P＜0．05(雙側(cè)檢驗(yàn))為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 一般資料

參加2006－2007年度健康體檢的研究對(duì)象共101 510例，其中男性81 110例，女性20 400例，已診斷為NAFLD者22 027例(參照2006年修訂的NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn))，白細(xì)胞計(jì)數(shù)資料缺失者2 694例，飲酒者15 029例，按入選標(biāo)準(zhǔn)共入選61 760例。然后排除:既往心肌梗死病史者357例，既往腦卒中病史者445例，惡性腫瘤者105例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L者1 275例，C反應(yīng)蛋白＞10 mg/L者1 562例，乙肝表面抗原陽(yáng)性者2 456例，肝硬化者43例，未參加2010－2011年健康體檢者30 265例，最終納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的研究對(duì)象共25 252例，其中男性15 565例，女性9 687例。

2．2 不同白細(xì)胞計(jì)數(shù)組基線資料的比較

隨著白細(xì)胞計(jì)數(shù)四分位數(shù)分組的增加，年齡、收縮壓、舒張壓、C－反應(yīng)蛋白、空腹血糖、總膽固醇、血尿酸水平、男性所占比例呈遞增趨勢(shì)(P＜0．001，見(jiàn)表1)，且隨著白細(xì)胞計(jì)數(shù)四分位數(shù)分組的增加，高中及以上文化程度者所占比例、經(jīng)常體育鍛煉者所占比例逐漸降低，而每天吸煙者所占比例呈遞增趨勢(shì)(P＜0．001)。

表1 不同白細(xì)胞計(jì)數(shù)組基線資料的比較Table 1 Baseline data in groups of different white blood cell counts

2．3 不同白細(xì)胞計(jì)數(shù)組NAFLD發(fā)病情況

隨著白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的增加，新發(fā)NAFLD的檢出率逐漸增高，在全人群中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)第一、二、三、四分位組 NAFLD的檢出率分別為 21．0%，23．5%，24．8%和28．0%，呈遞增趨勢(shì)(χ2=89．19，P＜0．000 1)，且無(wú)性別差異。在女性中，NAFLD的檢出率分別為 18．5%，22．0%，23．9%和 26．2%(χ2=46．12，P ＜ 0．000 1)，在男性中，NAFLD 檢出率分別為 23．6%，24．6%，25．3% 和 28．7%(χ2=32．71，P ＜0．000 1，見(jiàn)表2)。

2．4 不同白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平對(duì)新發(fā)NAFLD的影響

在納入統(tǒng)計(jì)分析的人群(25 252例)中，我們以2010－2011年度體檢時(shí)是否發(fā)生NAFLD作為因變量，以基線白細(xì)胞計(jì)數(shù)四分位數(shù)分組、年齡、性別、收縮壓、吸煙史、體育鍛煉、文化程度、C－反應(yīng)蛋白、空腹血糖、總膽固醇、血尿酸為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示:隨白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的增加，NAFLD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈遞增趨勢(shì)，此趨勢(shì)在男性和女性人群中均存在(見(jiàn)表3)。

表2 不同白細(xì)胞計(jì)數(shù)組不同性別的NAFLD檢出率 例(%)Table 2 The detection rate of NAFLD in different groups of blood cell counts between women and men cases(%)

3 討論

在中國(guó)和一些西方國(guó)家，作為慢性肝病的主要病因，NAFLD患病率已高達(dá)30%并仍有增長(zhǎng)趨勢(shì)［9］，且大量研究證實(shí)，NAFLD與遠(yuǎn)期不良結(jié)局(包括糖尿病、心血管疾病、腫瘤、慢性腎病等)密切相關(guān)［10－14］。鑒于此，識(shí)別NAFLD危險(xiǎn)因素并降低其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)成為我國(guó)乃至世界極為迫切的任務(wù)。研究顯示，在NAFLD的發(fā)病機(jī)制中，炎癥反應(yīng)扮演了關(guān)鍵角色［4，5］。那么，作為非特異性炎癥反應(yīng)標(biāo)記物的白細(xì)胞計(jì)數(shù)是否對(duì)NAFLD的發(fā)病有影響呢?目前國(guó)外僅有的幾項(xiàng)研究均顯示，二者存在關(guān)聯(lián)［6，7］，但這些研究均為橫斷面研究，并且缺乏針對(duì)中國(guó)人群的前瞻性研究報(bào)道。

表3 不同白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平對(duì)不同性別人群新發(fā)NAFLD的影響Table 3 The effect of white blood cell counts on NAFLD incidence among women and men

本研究結(jié)果顯示，隨著白細(xì)胞計(jì)數(shù)四分位數(shù)分組的增加，新發(fā)NAFLD檢出率呈遞增趨勢(shì)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)第一、二、三、四分位組NAFLD的檢出率分別為21．0%，23．5%，24．8% 和 28．0%(χ2=89．19，P ＜0．000 1)。在校正基線年齡、性別、文化程度等混雜因素后，隨著白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的增加，NAFLD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高，其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)第四分位組(≥7．2×109/L)發(fā)生NAFLD的風(fēng)險(xiǎn)是第一分位組(≤5．2 ×109/L)的 1．31 倍(95%CI 1．20－1．43，P ＜0．000 1)。Lee等［7］對(duì)參加年度健康體檢的 3 681例研究對(duì)象(男性2 066例，女性1 615例)的橫斷面研究結(jié)果顯示，隨著白細(xì)胞計(jì)數(shù)四分位數(shù)分組的增加，NAFLD的患病率逐漸增高，分別為22．4%，29．7%，33．7%和 43．1%，且在校正年齡、吸煙史、體育鍛煉水平等混雜因素后，隨白細(xì)胞計(jì)數(shù)四分位數(shù)分組的增加，NAFLD的患病風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)第二、三、四分位組的OR(95%CI)值分別為1．48(1．10－1．98)，1．59(1．18－ 2．14)、1．84(1．35－2．51)。Kuppan等［6］的研究結(jié)果顯示，NAFLD 組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平顯著高于健康對(duì)照組，分別為(7．8±1．4)×109/L 和 (6．9 ±0．9)×109/L(P ＜0．001)，在校正混雜因素后，白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平仍與NAFLD患病有關(guān)(OR=1．29，95%CI為 1．07－1．56，P=0．008)。以上結(jié)果均提示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平是NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究也發(fā)現(xiàn)，隨著白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的增加，多種傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素出現(xiàn)聚集現(xiàn)象，收縮壓、舒張壓、C－反應(yīng)蛋白、空腹血糖、總膽固醇、血尿酸水平均呈遞增趨勢(shì)(P ＜0．000 1)。大量研究［15，16］也已證實(shí)，包括胰島素抵抗、肥胖、脂代謝紊亂、高血壓等在內(nèi)的代謝綜合征與NAFLD發(fā)病密切相關(guān)。由于NAFLD發(fā)病的多因素性及各種危險(xiǎn)因素的相互作用，使NAFLD的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，關(guān)于慢性炎癥導(dǎo)致NAFLD的機(jī)制目前主要認(rèn)為是:①長(zhǎng)期慢性低度炎癥易引起胰島素抵抗及代謝綜合征，致使脂代謝紊亂(高脂血癥和外周脂肪動(dòng)員增加)，引起轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟的游離脂肪酸增多，最終導(dǎo)致NAFLD的發(fā)生;②NAFLD患者肝細(xì)胞內(nèi)過(guò)量的游離脂肪酸可產(chǎn)生大量的活性氧，使肝細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化并產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子，再次促使白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP等炎癥因子的升高。以上兩個(gè)過(guò)程形成一個(gè)閉合的炎癥－NAFLD事件鏈，最終將進(jìn)展為非酒精性脂肪性肝炎以及肝硬化［7，17，18］。因此，作為臨床工作者，在大力倡導(dǎo)患者控制體重、戒煙限酒、合理膳食、適當(dāng)鍛煉等健康的生活行為方式的同時(shí)，還應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并減輕患者體內(nèi)炎癥狀態(tài)，使患者在臨床治療效果之外享受更多的獲益。

本研究有一定的局限性:①研究對(duì)象僅限于開(kāi)灤集團(tuán)公司在崗及離退休職工，且以男性為主，限制了結(jié)果的外延，但我們研究的樣本量大，并且對(duì)男、女性分別進(jìn)行分析，因此本研究的結(jié)果仍具有一定的參考價(jià)值;②超聲檢查不能識(shí)別閾值(30%)以下的肝臟脂肪浸潤(rùn)，這可能導(dǎo)致我們低估了NAFLD的發(fā)病率;③由于引起NAFLD、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高的原因有很多(包括炎癥性疾病、胃腸道疾病、風(fēng)濕免疫性疾病及藥物等)，我們不能完全排除這些因素的干擾。

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