前入路腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)在成人腹股溝疝中的應(yīng)用▲

曾環(huán)洪 張繁疆 賴偉堅 曾 華 藍錦文 謝偉濤

(廣東省梅州市五華縣中醫(yī)醫(yī)院，五華縣 514400)

腹股溝疝是普通外科常見病和多發(fā)病，目前治療成人腹股溝疝的主要術(shù)式是無張力疝修補術(shù)。腹股溝區(qū)的各型疝均來源于恥骨肌孔(Myopectineal orifice，MPO)，對恥骨肌孔的修補才是真正意義的腹股溝區(qū)疝修補［1］。目前無張力疝修補術(shù)式較多，本研究經(jīng)前入路在腹膜前間隙放置北京天助暢運醫(yī)療技術(shù)有限公司生產(chǎn)的“善釋”EasyProsthesis D10疝修補片對恥骨肌孔進行修復(fù)，實現(xiàn)腹股溝疝的無張力修補。該術(shù)式經(jīng)腹股溝切口入路，學(xué)習(xí)曲線短，手術(shù)全程在直視下進行，確保補片展平并完全覆蓋恥骨肌孔缺損，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點，且手術(shù)無需全身麻醉及特殊設(shè)備，經(jīng)濟實用，適合各級醫(yī)院開展，具有臨床推廣應(yīng)用價值。現(xiàn)將報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2013年4月至2015年3月我院收治的152例成人腹股溝疝患者為研究對象，隨機將其分成實驗組和對照組，每組各76例，對照組采取疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)，實驗組行前入路腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)，所有患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，由同一術(shù)者、助手參與手術(shù)。患者均經(jīng)臨床輔助檢查，無心、肝、腎功能嚴重受損及其他手術(shù)禁忌或麻醉禁忌。按照腹股溝疝分型，Ⅰ型92例，Ⅱ型49例，Ⅲ型8例，Ⅳ型3例。實驗組中，男68例，女8例，年齡20～81歲，平均年齡(62．31±10．13)歲，病程2周至17年，平均病程(5．01±0．32)年，實驗組腹股溝疝分型:Ⅰ型 47例，Ⅱ型24例，Ⅲ型4例，Ⅳ型2例;對照組中，男70例，女6例，年齡22～80歲，平均年齡(61．66±11．04)歲，病程3周至23年，平均病程(5．08±0．45)年，對照組腹股溝疝分型:Ⅰ型45例，Ⅱ型25例，Ⅲ型4例，Ⅳ型1例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 手術(shù)方法

1．2．1 疝環(huán)充填無張力疝修補術(shù) 對照組采取常規(guī)術(shù)式口，手術(shù)需游離精索，打開提睪肌，找到并分離疝囊，近端疝囊縫合關(guān)閉并分離至頸部，將疝囊翻轉(zhuǎn)還納入腹腔后取網(wǎng)塞錐尖朝向腹膜經(jīng)內(nèi)環(huán)口置入腹膜前間隙，縫合固定于內(nèi)環(huán)處腹橫筋膜，避免補片移位，平片縫合固定于腹股溝管后壁，精索的深面。

1．2．2 前入路腹膜前間隙入路修補術(shù) 實驗組采取前入路方式，具體操作如下。

1．2．2．1 入路與切口 于腹股溝韌帶中點上方2 cm至同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)作一與腹股溝韌帶平行的切口長4～5 cm，依次切開皮膚、皮下組織，暴露并切開腹外斜肌腱膜，腱膜下稍作分離，注意保護髂腹股溝神經(jīng)與髂腹下神經(jīng)。

1．2．2．2 疝囊的處理 如為斜疝患者，在近內(nèi)環(huán)處的精索前內(nèi)側(cè)打開提睪肌查找疝囊，直疝的疝囊在直疝三角處查找，沿疝囊“頸－肩”結(jié)合處環(huán)狀打開腹橫筋膜，見到腹膜外脂肪即標(biāo)志著進入腹膜前間隙。疝囊較大者，如為斜疝則將疝囊橫斷，遠側(cè)斷端徹底止血后置于原位，近端予縫扎，但不要求高位縫扎;直疝疝囊在頸部結(jié)扎后切除疝囊。如疝囊較小則予完整游離而不必切開，打開腹橫筋膜后將疝囊直接回納入腹膜前間隙。股疝常合并有嵌頓，經(jīng)腹股溝管后壁切開腹橫筋膜進入腹膜前間隙，游離股疝的疝囊前常需松解狹窄環(huán)，打開腹膜檢查嵌頓的疝內(nèi)容物及血運后作對應(yīng)處理，然后經(jīng)頸部剪斷疝囊，縫閉腹膜缺口，切除疝囊遠端。

1．2．2．3 操作要領(lǐng) 分離腹膜前間隙，正確進入腹膜前間隙后于腹壁下血管深面分離，外側(cè)應(yīng)將精索和輸精管自內(nèi)環(huán)水平的腹膜向近端至少游離4～5 cm，使其與下方緊貼的腹膜分開，即所謂的“壁化精索”(parietalization of the spermatic cord)，目的是使補片放置在精索和腹膜之間，無論是直疝還是斜疝，均需要將精索壁化［2］。分離腹膜前間隙的過程中可結(jié)合手指分離、壓舌板分離、紗布填塞推離等鈍性分離方法，必要時直視下銳性分離，分離時應(yīng)盡量避免撕破腹膜。部分病程長和近期疝塊反復(fù)突出并嵌頓者內(nèi)環(huán)或近內(nèi)環(huán)處疝囊壁常形成瘢痕，分離時容易將腹膜裂開，如腹膜破損必須予以縫合，避免腹腔臟器接觸腹膜前間隙的補片。如所進入的界面出現(xiàn)不易分離的狀況時，應(yīng)重新審視所在界面是否腹膜前間隙的解剖層面，切忌粗暴操作，避免損傷腹壁下血管或髂血管。腹膜前間隙的分離范圍內(nèi)側(cè)達腹直肌后側(cè)、內(nèi)下側(cè)至恥骨聯(lián)合后面、外上緣超出疝環(huán)3～4 cm、下緣至恥骨梳韌帶以下。經(jīng)充分游離后，內(nèi)環(huán)、直疝三角及股環(huán)口均在此游離間隙范圍內(nèi)。

1．2．2．4 放置D10補片，先放置補片的下半部，后放上半部，注意下部應(yīng)放到恥骨聯(lián)合后方、髂血管的背面及下側(cè)、Cooper韌帶后側(cè)，上半部完全覆蓋內(nèi)環(huán)并至少超過內(nèi)環(huán)上方約2 cm。放置好D10補片后，術(shù)者以食指背側(cè)貼D10補片表面環(huán)周檢查一圈，避免補片卷曲，保證其充分展平、對恥骨肌孔覆蓋完全，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)效果、手術(shù)時間、手術(shù)費用、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18．0軟件進行分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組的治療效果優(yōu)于對照組，其手術(shù)時間、手術(shù)費用、住院時間均少于對照組，實驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6．58%(5/76)，低于對照組的 27．63%(21/76)。(P＜0．05)，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，具體詳見表 2、表 3。

表1 兩組患者治療效果比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 ［n(%)］

3 討論

腹股溝疝是普通外科多發(fā)病和常見病。成人的腹股溝疝最好的治療方法是選擇行無張力疝修補術(shù)。腹股溝疝的無張力修補有多種術(shù)式，疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)和前入路腹膜前間隙無張力修補術(shù)是基層醫(yī)院較為常用的兩種手術(shù)方式，但疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)須顯露聯(lián)合肌腱及腹股溝韌帶，提起精索結(jié)構(gòu)，打開精索處理疝囊，手術(shù)損傷大，且補片的縫合固定，耗費手術(shù)時間，增加感染、術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率較大，未達到令人完全滿意的治療效果。腹膜前間隙無張力疝修補的理念和位置不同于傳統(tǒng)的無張力疝修補術(shù)，基于對恥骨肌孔的解剖認識，前入路腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)利用補片在腹膜前間隙覆蓋整個恥骨肌孔區(qū)域，該術(shù)式不改變局部解剖關(guān)系及生理狀態(tài)，對恥骨肌孔達到完全修補［3］，實現(xiàn)了“全腹股溝區(qū)”的增強修復(fù)，在治療一種腹股溝疝的同時預(yù)防了其他腹股溝疝的發(fā)生，達到了真正意義的全腹股溝區(qū)修補［4］，具有學(xué)習(xí)曲線短，并發(fā)癥少、治療費用低、兼有微創(chuàng)的特點［5］。

但在行前入路腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)的過程中應(yīng)該注意:①分離時應(yīng)盡量避免撕破腹膜，必要時要在直視下進行銳性分離;②操作過程中切忌粗暴操作，避免腹壁下血管或髂血管損傷;③放置D10補片的過程中，應(yīng)避免補片卷曲，保證其充分展平，以減少復(fù)發(fā)率發(fā)生;④處理疝囊時應(yīng)該根據(jù)疝囊的大小，決定疝囊的結(jié)扎部位。

除此之外，手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)該根據(jù)患者的實際情況，給予合理的抗生素治療，以減少術(shù)后感染的發(fā)生;術(shù)后應(yīng)給予患者精心護理，指導(dǎo)患者采取正確的體位臥床，必要時可在醫(yī)生的指導(dǎo)下，給予鎮(zhèn)痛藥物治療。

前入路腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)治療成人腹股溝疝療效確切，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點，手術(shù)學(xué)習(xí)曲線短，無需全身麻醉及特殊設(shè)備，經(jīng)濟實用，值得臨床推廣。

［1］ 陳 杰，那冬鳴，申英末．局部神經(jīng)阻滯麻醉下的腹膜前腹股溝無張力疝修補術(shù)［J］．中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2007，1(2):77 －79．

［2］ 陳 雙．開放式TEP疝修補術(shù)［J］．中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2010，4(1):1 －2．

［3］ 孫桂森，余海峰，谷 川．局麻下開放性前入路腹膜前腹股溝疝修補術(shù)176例臨床分析［J］．中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2010，4(1):56 －60．

［4］ 陳 杰，申英末，劉素君，等．善愈腹膜前腹股溝無張力疝修補術(shù)［J］．中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2008，2(1):4－5．

［5］ Li J，Zhang Y，Hu H，et al．Preperitoneal groin hernia repair with Kugel patch through an anterior approach［J］．ANZ J Surg，2008，78(10):899 －902．