纖維支氣管鏡輔助治療重癥呼吸機相關性肺炎的療效及對呼吸力學指標的影響

纖維支氣管鏡輔助治療重癥呼吸機相關性肺炎的療效及對呼吸力學指標的影響

林輝林建東廖秀玉

(福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，福建福州350005)

摘要〔〕目的探討纖維支氣管鏡輔助治療重癥呼吸機相關性肺炎(VAP)的臨床療效以及對呼吸力學指標的影響。方法按照隨機數字表法將2011年3月至2014年3月該院收治的107例重癥VAP患者分為觀察組(58例)和對照組(59例)，兩組均先給予抗感染治療，觀察組再聯合纖維支氣管鏡肺泡灌洗，對照組再給予常規(guī)灌洗吸痰，比較兩組臨床療效及治療前后呼吸力學參數。結果觀察組治療總有效率為98.28%，顯高于對照組的89.83(P<0.05)；兩組灌洗后的呼吸力學參數水平較灌洗前均有不同程度改善(P<0.05)，觀察組改善的程度優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組的退熱時間、白細胞計數、機械通氣時間以及肺部感染評分(CPIS)均低于對照組(P<0.05)。結論纖維支氣管鏡輔助治療重癥VAP患者臨床療效顯著，能有效控制肺部感染，恢復患者呼吸功能，有重要的參考價值。

關鍵詞〔〕纖維支氣管鏡；重癥呼吸機相關性肺炎；呼吸力學指標

中圖分類號〔〕R56〔

第一作者：林輝(1983-)，男，住院醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學研究。

呼吸機相關性肺炎(VAP)是臨床常見的機械通氣后嚴重并發(fā)癥〔1〕。研究顯示其發(fā)病率接近42%，死亡率高達50%，治療不及時甚至可能導致敗血癥及多器官衰竭，進而危及生命〔2〕。目前對重癥VAP患者的治療原則是控制并緩解肺部感染，改善患者的呼吸功能，臨床常采用抗感染治療再給予常規(guī)灌洗吸痰，但是治療效果不甚理想。隨著醫(yī)學技術的快速發(fā)展，纖維支氣管鏡逐漸受到臨床醫(yī)師的關注，但關于纖維支氣管鏡對重癥VAP患者呼吸力學參數影響的研究還不多見。本研究采用常規(guī)抗感染聯合纖維支氣管鏡輔助治療重癥VAP患者，探討其臨床療效并分析其對患者呼吸力學參數指標的影響。

1資料與方法

1.1一般資料收集2011年3月至2014年3月我院呼吸內科收治的重癥VAP患者作為研究對象，納入標準：(1)符合重癥VAP診斷標準〔3〕：①機械通氣時間>48 h并且拔管后48 h內發(fā)生的肺炎；②發(fā)熱且體溫升高1℃以上，或溫度>38.0℃；③白細胞計數>10×109/L，或高于基礎白細胞的25%；④呼吸道有膿性分泌物溢出；⑤新發(fā)生的或者逐漸進展的肺部浸潤及胸片顯示的空洞；⑥符合醫(yī)學倫理學要求，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書者。排除標準：①孕產婦、哺乳期婦女；②合并有肝腎功能障礙者；③合并有其他可能影響本研究結果的疾病如肺結核、肺部腫瘤等；④合并有纖維支氣管鏡禁忌證者。符合納入標準的患者共107例，按照隨機數字表法分為兩組。觀察組58例，男35例，女23例；年齡25～76〔平均(53.8±13.3)〕歲；APACHEⅡ評分17.2～21.6分，平均(18.8±1.7)分；發(fā)病類型：早發(fā)性26例，晚發(fā)性32例。對照組59例，男38例，女21例；年齡23～75〔平均(54.5±12.8)〕歲；APACHEⅡ評分16.8～21.9分，平均(19.0±1.6)分；發(fā)病類型：早發(fā)性24例，晚發(fā)性35例。兩組的基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組均進行常規(guī)的抗感染治療，同時通過吸痰管在氣管導管深部收集痰液，常規(guī)細菌培養(yǎng)后進行細菌學檢查和藥敏試驗，操作步驟參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》〔4〕，再根據結果采用有效的抗生素進行抗感染治療。觀察組在此基礎上予以纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰：患者仰臥，治療前靜脈注射地西泮約15 mg，同時在咽喉部表面注射2%利多卡因，在常規(guī)儀器的監(jiān)測下通過鼻腔插入FB-15BS型纖維支氣管鏡(日本PENTAX公司提供)，并根據CT檢查結果在進入患側支氣管和病變部位的同時動態(tài)觀察支氣管黏膜的狀況，并將37℃滅菌生理鹽水經活檢孔迅速注入到支氣管內，每次注入生理鹽水20 ml，共注入5次，成功地將纖維支氣管鏡插入病變支氣管2 min后再通過負壓吸引灌洗液以及分泌物，灌洗過程中常規(guī)監(jiān)測心電、血壓，待灌洗完成后，再根據藥敏結果抗感染治療。對照組在常規(guī)抗感染治療基礎上給予常規(guī)灌洗吸痰治療。

1.3觀察指標(1)評價兩組的臨床治療效果，參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》〔5〕：①痊愈：治療后7 d，患者臨床癥狀和體征完全消失，實驗室和病原學檢查陰性；②顯效：治療7 d后，患者病情明顯好轉，臨床癥狀和體征基本消失，實驗室和病原學檢查中有一項未顯陰性；③無效：治療后7 d，患者病情沒有好轉，甚至有加重的趨勢?？傆行?(痊愈+顯效)÷總例數×100%。(2)兩組患者在灌洗前和灌洗1、4 h后采用獨立的呼吸力學監(jiān)測系統監(jiān)測呼吸力學參數：氣道峰壓(PIP)、氣道阻力(Raw)、動態(tài)順應性(Cdyn)和呼吸做功(WOB)。(3)記錄兩組患者的退熱時間、白細胞計數、機械通氣的時間以及臨床肺部感染評分(CPIS)，CPIS參照Luna進行評定〔6〕。

2結果

2.1兩組患者臨床療效比較觀察組痊愈52例(89.66%)，顯效5例(8.62%)，無效1例(1.72%)，治療總有效率(98.28%)，顯高于對照組〔(89.83%)，痊愈43例(72.88%)，顯效10例(16.95%)，無效6例(10.17%)〕，比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2兩組患者灌洗前后呼吸力學參數指標比較兩組患者灌洗后1、4 h呼吸力學參數水平較灌洗前均有不同程度的改善(P<0.05)，且觀察組改善的程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組患者退熱時間、白細胞計數、機械通氣時間及CPIS評分比較觀察組的退熱時間、白細胞計數、機械通氣時間以及CPIS均低于對照組(P<0.05)。見表2。

組別灌洗前灌洗后1h灌洗后4h觀察組(n=58) PIP(cmH2O)33.81±2.9519.04±3.261)2)15.28±3.111)2) Raw(cmH2O/L×S)16.35±0.279.82±0.251)2)7.53±0.291)2) Cdyn(ml/cmH2O)19.56±6.2531.92±7.011)2)37.88±6.851)2) WOB(J/L)1.15±0.160.52±0.131)2)0.26±0.111)2)對照組(n=59) PIP(cmH2O)34.02±2.8725.56±3.171)21.73±3.121) Raw(cmH2O/L×S)16.53±0.3112.47±0.331)10.38±0.401) Cdyn(ml/cmH2O)20.04±6.1426.32±6.581)32.90±6.871) WOB(J/L)1.20±0.140.89±0.171)0.58±0.091)

與灌洗前比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05

組別n退熱時間(d)白細胞計數(×109/L)機械通氣時間(d)CPIS評分觀察組582.95±1.039.25±1.878.12±2.262.86±1.07對照組595.17±0.9812.69±2.1413.75±2.385.13±1.28t/P值8.632/0.0127.916/0.0269.078/0.0098.927/0.011

3討論

機械通氣指以機械裝置替代或者控制自主呼吸運動的一種通氣方式，它主要是在呼吸機的輔助作用下，幫助患者建立氣道口和肺泡間的壓力差，從而使呼吸功能不全的患者能夠順利呼吸。通過機械通氣可以有效幫助患者恢復呼吸功能，同時為某些重癥疾病的治療提供充足的緩沖時間，已在臨床廣泛使用〔7〕。VAP的發(fā)病機制主要有：①患者由于仰臥在病床上進行機械通氣，容易引起氣管套囊中的分泌物和胃內容物反向流動并隨著正壓通氣進入肺部，進而導致肺部感染；②長時間的機械通氣導致口和鼻內部表面的物理黏膜屏障功能喪失以及咳嗽的反射功能減弱；③機械通氣損傷肺部的同時改變了肺毛細血管的通透性，導致大量的炎癥因子和蛋白酶釋放進一步又加重了組織損傷和炎癥反應；④呼吸道內的細菌在機械通氣時進入下呼吸道，從而引起肺部感染。VAP若不及時治療會導致呼吸機撤出困難，從而延長患者的住院時間，嚴重影響患者的生活質量。目前臨床對VAP治療的主要目標是及時有效清除呼吸道的黏稠栓，控制肺部感染和促進肺的復張〔8〕。傳統治療VAP主要是采用抗感染治療再給予常規(guī)灌洗吸痰，但是由于不能清晰地觀察到吸痰的過程，因而導致痰液的清除并不完全，嚴重影響后續(xù)治療。隨著醫(yī)學技術的逐步完善，纖維支氣管鏡因為可迅速準確地將分泌物抽吸干凈、保持呼吸道的通暢而逐步用于輔助治療某些重癥疾病〔9〕。

本文結果顯示，纖維支氣管鏡輔助治療VAP患者的臨床療效較好，常規(guī)抗感染治療基礎上再灌洗吸痰有助于緩解癥狀，控制肺部感染。觀察組呼吸力學參數的改善程度優(yōu)于對照組，可能與纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰屬無創(chuàng)傷，可以清晰明確地直達病變位置以清除痰栓和相關的炎癥物質，從而有利于促進肺部炎癥消退以及組織修復有關〔10〕。另外，在纖維支氣管鏡輔助下對患者的呼吸道進行清理，可以有效解除呼吸道阻塞，改善患者的通氣狀況，與有關研究的結果一致〔11〕。CPIS評分作為一項綜合微生物學和臨床表現評估感染嚴重程度的評分系統，評價VAP患者癥狀的改善情況具有重要的意義〔12〕。本研究結果提示纖維支氣管鏡輔助治療VAP患者可以有效改善患者的肺部感染，與有關研究結果一致〔13〕。

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〔2014-04-15修回〕

(編輯袁左鳴)