規(guī)則性肝部分切除術(shù)治療老年肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效

規(guī)則性肝部分切除術(shù)治療老年肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效

馮明明周青1

(南陽市中心醫(yī)院膽道普外科，河南南陽473009)

摘要〔〕目的探討規(guī)則性肝部分切除術(shù)治療老年肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效。方法肝內(nèi)膽管結(jié)石老年患者92例，隨機(jī)分成對照組和觀察組各46例。對照組接受非規(guī)則性肝部切除術(shù)，觀察組接受規(guī)則性肝部分切除術(shù)。結(jié)果觀察組術(shù)中失血量低于對照組(P<0.01)。觀察組優(yōu)良率(95.65%)高于對照組(76.09%)(P<0.01)。觀察組術(shù)后的并發(fā)癥率、復(fù)發(fā)率及結(jié)石殘留率均低于對照組(P<0.05)。結(jié)論規(guī)則性肝部分切除術(shù)在老年肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中具有較高的應(yīng)用價值，創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率低，是治療老年肝內(nèi)膽管結(jié)石的一種十分有效的外科術(shù)式。

關(guān)鍵詞〔〕肝內(nèi)膽管結(jié)石；規(guī)則性肝部分切除術(shù)；非規(guī)則性肝部切除術(shù)；失血量；結(jié)石殘留率

中圖分類號〔〕R65〔

基金項目：吉安市科技局重點科技計劃項目(No.201044 )

通訊作者：周青(1980-)，女，碩士，講師，主要從事病理學(xué)與病理生理學(xué)研究。

1井岡山大學(xué)醫(yī)學(xué)院

第一作者：馮明明 (1981-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事普通外科學(xué)研究。

外科手術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要措施〔1〕，然而高并發(fā)癥率、復(fù)發(fā)率及結(jié)石殘留率等問題始終困擾著醫(yī)務(wù)人員和患者。隨著肝膽外科的進(jìn)一步完善，在肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方面積累了大量的經(jīng)驗〔2〕。本文采用規(guī)則性肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，結(jié)果取得較佳療效。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月至2014年1月在我院接受治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石老年患者92例(男43例，女49例)， 年齡60～76歲。分成觀察組和對照組。觀察組46例(男21例，女25例)，平均年齡(68.9±6.3)歲；結(jié)石發(fā)病部位：左肝外葉52.17%(24/46)，左肝內(nèi)葉21.74%(10/46)，右肝前葉13.04%(6/46)，右肝后葉10.87%(5/46)，右肝尾狀葉2.17%(1/46)。觀察組46例(男22例，女24例)，平均年齡(69.4±6.8)歲；結(jié)石發(fā)病部位：左肝外葉54.35%(25/46)，左肝內(nèi)葉19.57%(9/46)，右肝前葉10.87% (5/46)，右肝后葉10.87%(5/46)，右肝尾狀葉4.35%(2/46)。兩組年齡、結(jié)石發(fā)病部位等一般資料比較差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法患者均行全麻，手術(shù)切口選擇于右側(cè)肋骨下緣，觀察組接受規(guī)則性肝部分切除術(shù)，以肝葉、肝段為單位作規(guī)則性的切除。對照組接受非規(guī)則性肝部切除術(shù)，不以肝葉、肝段為單位作規(guī)則性的切除，均接受膽管切開探查并行T 管引流，患者并于術(shù)后2～4 w內(nèi)接受T管造影檢查。兩組患者除在切除方式上有區(qū)別，在其他術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的處理基本一致。

1.3觀察指標(biāo)(1)臨床指標(biāo)：觀察兩種術(shù)式的手術(shù)時間和術(shù)中失血量，并做好統(tǒng)計對比工作。(2)術(shù)后觀察：觀察對比術(shù)后兩組患者并發(fā)癥率、復(fù)發(fā)率以結(jié)石殘留率，其中并發(fā)癥主要包括胸腔積液、膽道梗阻、傷口感染等。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)〔3〕優(yōu)：患者的癥狀體征消失，未見并發(fā)癥、未復(fù)發(fā)。良：患者偶爾出現(xiàn)輕微的腹痛癥狀，不存在顯著的膽道感染現(xiàn)象，進(jìn)行對癥治療后癥狀改善。差：患者的癥狀體征尚未得到有效的緩解，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、結(jié)石的復(fù)發(fā)。

2結(jié)果

2.1兩組臨床指標(biāo)比較觀察組患者術(shù)中失血量(523.6±71.3)ml低于對照組〔(713.6±82.1)ml〕(P<0.01)。觀察組與對照組手術(shù)時間〔(211.4±24.6)min vs (202.5±22.9)min〕，差異不顯著(P>0.05)。

2.2兩組療效比較觀察組優(yōu)良率高于對照組(P<0.01)。見表1。

2.3兩組并發(fā)癥率、復(fù)發(fā)率以及結(jié)石殘留率比較觀察組術(shù)后的并發(fā)癥率、復(fù)發(fā)率以及結(jié)石殘留率均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1兩組患者臨床治療優(yōu)良率比較〔n(%)，n=46〕

組別優(yōu)良差優(yōu)良率對照組16(34.78)19(41.30)11(23.91)35(76.09)觀察組28(60.87)16(34.78)2(4.35)44(95.65)χ2/P值6.273/<0.050.415/>0.057.256/<0.017.256/<0.01

表2兩組術(shù)后并發(fā)癥率、復(fù)發(fā)率以及結(jié)石殘留率比較〔n(%)，n=46〕

組別并發(fā)癥胸腔積液膽道梗阻傷口感染總發(fā)生率復(fù)發(fā)率結(jié)石殘留率對照組5(10.87)4(8.70)5(10.87)14(30.43)12(26.09)15(32.61)觀察組1(2.17)1(2.17)1(2.17)3(6.52)3(6.52)4(8.70)χ2值1.6050.8461.6058.7316.4528.026P值>0.05>0.05>0.05<0.01<0.05<0.01

3討論

據(jù)調(diào)查顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率不斷上升，可能與現(xiàn)階段人們的不良飲食習(xí)慣、不注意個人衛(wèi)生等因素有著緊密的聯(lián)系〔4〕。肝內(nèi)膽管結(jié)石的具體發(fā)病機(jī)制仍無確切的闡明，結(jié)石本身、并在局部炎癥的作用下造成膽管的狹窄與梗阻，進(jìn)一步導(dǎo)致結(jié)石的產(chǎn)生，形成惡性循環(huán)〔5〕。另外，肝內(nèi)膽管結(jié)石往往會誘發(fā)肝硬化、肝膿腫等病變，部分患者可能會出現(xiàn)癌變，臨床危害性十分大。肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝膽外科中較為棘手的疾病之一，臨床治療效果并不理想，如何選取合理的治療方法起到有效的療效是患者和醫(yī)務(wù)人員共同關(guān)注的重點〔6〕。臨床上對于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療遵循“消除病灶、改善梗阻”的原則〔7〕，然而膽道探查取石等外科手術(shù)不可徹底清除病灶，術(shù)后結(jié)石殘留率與復(fù)發(fā)率高，存在諸多缺陷。

肝部分切除術(shù)臨床效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的外科術(shù)式〔8〕。肝內(nèi)膽管結(jié)石的病變表現(xiàn)為區(qū)域性的分布〔9〕，且受累的肝臟同樣是以肝段或肝葉為單位表現(xiàn)出局限性的分布，上述特性為規(guī)則性肝部分切除術(shù)的開展奠定了理論基礎(chǔ)。規(guī)則性肝部分切除術(shù)能夠降低術(shù)中失血量，但手術(shù)時間一定程度多于非規(guī)則性肝切除，可能是因為規(guī)則性肝切除的解剖與離斷更加透徹〔10〕。規(guī)則性肝部分切除術(shù)以肝葉、肝段為單位作規(guī)則性的切除，其能夠徹底切除病變區(qū)域和病灶，消除結(jié)石產(chǎn)生和膽管癌形成的誘因，很大程度上避免術(shù)后結(jié)石的殘留、降低并發(fā)癥率和復(fù)發(fā)率〔11〕。

文獻(xiàn)認(rèn)為〔12〕，目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的首要方法仍是規(guī)則性肝葉切除。但文獻(xiàn)也認(rèn)為〔13〕，臨床上應(yīng)根據(jù)結(jié)石部位、肝臟病變程度及病理類型選擇不同手術(shù)方式治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，每種手術(shù)方式都有其相應(yīng)的適應(yīng)范圍。本研究提示規(guī)則性肝部分切除術(shù)應(yīng)用于老年肝內(nèi)膽管結(jié)石治療具有一定優(yōu)越性。雖然規(guī)則性肝部分切除術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中發(fā)揮出顯著臨床作用，然而該術(shù)式對操作的要求較高，需要掌握嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證。肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于良性病變〔14〕，故部分研究人員認(rèn)為通過非規(guī)則性肝部切除術(shù)取出結(jié)石與嚴(yán)重病變的組織即可。然而研究顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石表現(xiàn)為肝段或葉的節(jié)段性分布，且存在肝膽管狹窄與阻塞，結(jié)石的清除難度大，規(guī)則性肝部分切除術(shù)仍然是首選〔15〕。

綜上，規(guī)則性肝部分切除術(shù)在老年肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中具有較高的應(yīng)用價值，創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率低，是治療老年肝內(nèi)膽管結(jié)石的一種十分有效的外科術(shù)式。

4參考文獻(xiàn)

1劉勝，宮玉峰.不同方法治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效與預(yù)后觀察〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014；52(12)：145-7.

2羅昆侖，方征，余鋒，等.肝膽管結(jié)石行肝段聯(lián)合切除中的手術(shù)策略〔J〕.中國普通外科雜志，2012；21(2)：127-31.

3商景榮，余勇豪，占必興，等.肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效觀察〔J〕.河北醫(yī)藥，2013；35(19)：2976-7.

4Lin CC，Lin PY，Chen YL.Comparison of concomitant and subsequent cholangiocarcinomas associated with hepatolithiasis： Clinical implications〔J〕.World J Gastroenterol，2013；19(3)：375-80.

5潘修勇，夏子泳，郭居.肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效分析〔J〕.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012；10(3)：179-80.

6Shteyer E，Ben Ya'acov A，Zolotaryova L，etal. Reduced liver cell death using an alginate scaffold bandage：a novel approach for liver reconstruction after extended partial hepatectomy〔J〕.Acta Biomaterialia，2014；10(7)：3209-16.

7張宇華，張成武，胡智明，等.腹腔鏡下區(qū)域性出入肝血流阻斷行左肝部分切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石〔J〕.中華普通外科雜志，2014；29(3)：219-20.

8魏敬妙，李新省，趙福霞，等.肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床分析〔J〕.中國普通外科雜志，2013；22(2)：150-2.

9Ma WJ,Zhou Y,Shrestha A,etal. Applying chemical bile duct embolization to achieve chemical hepatectomy in hepatolithiasis： a further experimental study〔J〕.J Surg Res，2014；187(1)：113-21.

10劉古月，羅浩，魏勇鵬，等.兩種肝臟血流阻斷方法進(jìn)行左半肝切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床對照研究〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2014；8(10)：1843-6.

11Coelho-Prabhu N，M Nagorney D，Baron T，etal.ERCP for the treatment of bile leak after partial hepatectomy and fenestration for symptomatic polycystic liver disease〔J〕.World J Gastroenterol，2012；18(28)：3705-9.

12杜峰，李鵬，杜豐杰.膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡左肝葉切除治療肝膽管結(jié)石的療效〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2013；33(20)：5172-3.

13周長波，劉明忠.三種不同術(shù)式治療肝內(nèi)膽管結(jié)石效果比較〔J〕.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2014；21(8)：3-4.

14王烯冬，董寶珠，鄭建華，等.肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝膽管結(jié)石 34 例〔J〕.河北醫(yī)學(xué)，2012；18(1)：64-4.

15劉馳，萬春，曾峰.肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石 46 例療效觀察〔J〕.中國普通外科雜志，2012；21(2)：233-5.

〔2014-02-19修回〕

(編輯袁左鳴)