神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法對神經(jīng)根型頸椎病患者感覺功能恢復(fù)的影響

神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法對神經(jīng)根型頸椎病患者感覺功能恢復(fù)的影響

尹立全張洪俠郝小波尹科1

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林長春130033)

摘要〔〕目的探討神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法(NJF)對神經(jīng)根型頸椎病患者感覺功能恢復(fù)的影響。方法選擇頸6神經(jīng)根受壓的神經(jīng)根型頸椎病患者56例，隨機(jī)分為對照組和觀察組各28例，觀察組運(yùn)用神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法，對照組運(yùn)用傳統(tǒng)康復(fù)，各治療2 w。治療前、后運(yùn)用感覺定量分析儀評定受試者健側(cè)和患側(cè)手掌側(cè)大魚際的冷感覺、熱感覺、冷痛覺和熱痛覺的閾值。結(jié)果神經(jīng)根型頸椎病患者患側(cè)冷感覺和熱痛覺閾值較健側(cè)降低(P<0.05)；患側(cè)熱感覺；熱感覺閾值和冷痛覺閾值較健側(cè)升高(P<0.05)。兩組患者治療前感覺閾值無明顯差異(P>0.05)；觀察組患者經(jīng)過2 w治療后，冷感覺和熱痛覺閾值均有提高(P<0.05)；熱感覺和冷痛覺閾值均有降低(P<0.05)。對照組患者冷感覺、熱感覺、冷痛覺和熱痛覺其結(jié)果均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論NJF可提高神經(jīng)根型頸椎病患者的感覺功能。

關(guān)鍵詞〔〕神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)；神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法(NJF)；頸椎病

中圖分類號〔〕R681.5〔

基金項目：吉林省衛(wèi)生廳

通訊作者：尹科(1960-)，男，主任醫(yī)師，主要從事康復(fù)治療技術(shù)研究。

1北京大學(xué)深圳醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

第一作者：尹立全(1978-)，男，主治醫(yī)師，主要從事骨科疾病研究。

頸椎病是臨床常見病和多發(fā)病，其中神經(jīng)根型頸椎病(CSR)發(fā)病率最高，約占60%～70%〔1〕，是臨床上最常見的類型。多為單側(cè)、單根發(fā)病，但是也有雙側(cè)、多根發(fā)病者。其病理為頸神經(jīng)根受壓迫所致而導(dǎo)致的頸部及上肢的運(yùn)動、感覺等功能障礙。臨床研究多傾向于疼痛及運(yùn)動功能的改善，而對感覺功能的研究相對較少。本課題主要通過神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法(NJF)介入觀察CSR感覺功能障礙的恢復(fù)效果。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年5月至2013年12月我科門診收治了56例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的CSR患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各28例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合1994年第2屆頸椎病專題座談會CSR的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕；(2)臨床表現(xiàn)及頸椎X線均提示頸6神經(jīng)根受壓迫刺激；(3)年齡30～79歲；(4)依從性好，能合作者；(5)自愿加入本試驗，并簽訂知情同意書。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)先天性椎管狹窄者。(2)合并嚴(yán)重的心、腦、腎等臟器系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病。(3)伴有頸椎結(jié)核、頸椎腫瘤的患者。(4)合并精神病者。(5)孕婦。

1.1.3脫落標(biāo)準(zhǔn)(1)未能定時接受治療的患者；(2)觀察期間，接受其他治療方法，或服用其他和本病相關(guān)的藥物治療者。

表1兩組患者一般資料情況(n)

組別n年齡(歲)性別男女病程(個月)環(huán)境城市農(nóng)村對照組2851.31±10.1817111.26±0.72217觀察組2850.84±11.4218101.32±0.86226

1.2介入方法兩組患者均進(jìn)行臨床常規(guī)治療，包括：(1)頸椎牽引，采用伊藤TM-300牽引床，仰臥位牽引，重量取體重的10%～15%，20 min/次，1次/d，5 d/w；(2)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(北京博達(dá)電子公司，HQ/KD-2A)仰臥位，頸部及上肢，20 min/次，1次/d，5 d/w；(3)超短波治療，采用汕頭市醫(yī)用設(shè)備廠有限公司生產(chǎn)的DL-C-M(脈沖)超短波治療機(jī)，分別置于頸部和上肢處，10 min/次，1次/d，5 d/w；以上治療連續(xù)2 w。觀察組在臨床常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加NJF治療，均由獲得NJF國際認(rèn)證的康復(fù)治療師評定與治療。以運(yùn)動時骨關(guān)節(jié)面運(yùn)動原理，遵循凹凸原則，采用頸椎伸展-側(cè)屈-旋轉(zhuǎn)和屈曲-側(cè)屈-旋轉(zhuǎn)模式，根據(jù)需要由被動到輔助主動到主動最后抗阻運(yùn)動完成。20 min/次，1次/d，5 d/w，連續(xù)2 w。對照組在臨床常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加傳統(tǒng)康復(fù)治療，由臨床工作經(jīng)驗5年以上的醫(yī)師，依據(jù)中醫(yī)理念實施針灸、按摩。按摩20 min/次，1次/d，5 d/w，連續(xù)2 w。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)感覺功能檢查采用以色列Medoc公司TSA-II型溫度感覺分析儀檢測，檢查模式為界限法。選取受試者患側(cè)手掌側(cè)大魚際部位，由我院神經(jīng)電生理中心專人使用半導(dǎo)體熱探頭于皮膚接觸。熱探頭的初始溫度為32℃，刺激時溫度以1℃每秒的速度遞增或遞減，溫度變化為0℃～50℃。室溫22℃～25℃。第一步：探頭溫度遞減至受檢者產(chǎn)生感覺的那一刻由受檢者按下按鈕停止刺激，得到冷感覺閾值；第二步：探頭溫度遞增至受檢者產(chǎn)生感覺，得到熱感覺閾值；第三步：探頭溫度遞減至受檢者產(chǎn)生痛覺，得到冷痛覺閾值；第四步：探頭溫度遞增至受檢者產(chǎn)生痛覺，得到熱痛覺閾值。每一步都重復(fù)3次得到平均閾值，每次測量前探頭溫度均回復(fù)至初始溫度并停留10 s使被檢者適應(yīng)。儀器內(nèi)部軟件自動計算出每一步重復(fù)檢查結(jié)果的變異系數(shù)，若所得到的每組冷感覺和熱感覺變異系數(shù)>0.5或冷痛覺和熱痛覺變異系數(shù)>0.5則認(rèn)為存在受檢者主觀因素影響，需重新進(jìn)行檢測。

注意事項：為了避免觸覺與壓覺刺激，溫度刺激的整個過程中探針均與皮膚接觸〔3，4〕。溫度覺測試由經(jīng)驗豐富的操作者執(zhí)行〔5〕，并始終用相同的方式，由統(tǒng)一操作者完成需要重復(fù)的試驗。應(yīng)嚴(yán)格遵循測試說明中的有關(guān)溫度刺激特性的要求。在測試前操作者應(yīng)向受試者說明試驗過程，并演示幾個操作過程以使受試者熟悉試驗。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗。

2結(jié)果

神經(jīng)根型頸椎病患者患側(cè)冷感覺和熱痛覺閾值較健側(cè)降低(P<0.05)；患側(cè)熱感覺；熱感覺閾值和冷痛覺閾值較健側(cè)升高(P<0.05)。兩組患者治療前感覺閾值無明顯差異(P>0.05)；觀察組患者經(jīng)過2 w治療后，冷感覺和熱痛覺閾值均有提高(P<0.05)；熱感覺和冷痛覺閾值均有降低。對照組患者冷感覺、熱感覺、冷痛覺和熱痛覺其結(jié)果均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2，表3。

組別冷感覺健側(cè)患側(cè)治療前患側(cè)治療后熱感覺健側(cè)患側(cè)治療前患側(cè)治療后觀察組29.61±0.3228.35±1.351)2)29.2±1.1534.82±0.9635.35±1.061)2)34.92±0.82對照組29.42±0.4728.32±1.411)28.67±1.6234.58±1.0335.32±1.041)35.23±0.93

與健側(cè)比較：1)P<0.05；與治療后比較：2)P<0.05；下表同

組別冷痛覺健側(cè)患側(cè)治療前患側(cè)治療后熱痛覺健側(cè)患側(cè)治療前患側(cè)治療后觀察組11.98±1.1315.87±4.531)2)12.56±5.2644.74±2.3841.83±4.181)2)43.26±5.21對照組12.03±1.2615.26±4.651)14.84±6.0744.56±2.5641.75±4.731)41.24±5.26

3討論

CSR是由于椎間盤退變、突出、節(jié)段性不穩(wěn)定、骨質(zhì)增生或骨贅形成等原因在椎管內(nèi)或椎間孔處刺激和壓迫頸神經(jīng)根所致其相應(yīng)支配區(qū)域出現(xiàn)一系列神經(jīng)根刺激或功能障礙的臨床癥狀，其上肢放射性疼痛或麻木等感覺異常常導(dǎo)致如患者感覺上肢沉重、握力減退等問題。這種疼痛和麻木沿著受累神經(jīng)根的走行和支配區(qū)放射，具有特征性。由于人體頸椎的解剖運(yùn)動學(xué)關(guān)系，頸5、6椎間活動最大，應(yīng)力較集中，所以往往容易受傷，當(dāng)退行性改變導(dǎo)致椎間盤變薄引起頸椎不穩(wěn)時，其周圍韌帶常受異常應(yīng)力的牽扯，致其附著點(diǎn)損傷引起骨贅增生。椎間隙變狹窄也使后關(guān)節(jié)與鉤椎關(guān)節(jié)應(yīng)力增加，使其受損傷及增生。因此臨床上頸椎病最易發(fā)生壓迫的節(jié)段依次為頸5、頸6及頸7。生理實驗證明，在外周神經(jīng)，冷覺主要通過小直徑、薄髓鞘纖維(Aδ類纖維)傳導(dǎo)，熱刺激由無髓熱特異纖維(C類纖維)傳導(dǎo)。熱痛刺激由小髓鞘和無髓傷害性感受器、冷痛刺激由兩種傷害性感受器合并冷覺纖維來傳導(dǎo)。在中樞，所有的溫度刺激(痛性和非痛性)由脊髓網(wǎng)狀丘腦束傳導(dǎo)。當(dāng)頸椎病導(dǎo)致C類傷害感受器和Aδ類機(jī)械性刺激感受器的激活時，就會導(dǎo)致痛閾下降，也就是痛覺過敏。定量感覺測定是對感覺進(jìn)行定量判斷的一種心理物理學(xué)技術(shù)，可以對感覺障礙的程度進(jìn)行定量評價，主要用于周圍神經(jīng)疾病的定量評價，且是目前判斷小神經(jīng)纖維功能的唯一檢查手段。定量感覺測定操作比較簡單、無創(chuàng)、無痛苦，因此，對受試者可進(jìn)行重復(fù)測定，所獲得的資料可進(jìn)行參數(shù)的統(tǒng)計學(xué)分析，對于大宗病例的篩選與臨床試驗的縱向隨訪研究特別有價值。定量感覺測定不但可以反映痛覺閾值增高，還可反映痛覺閾值減低即痛覺過敏，而在其他的電生理檢查中無法反映痛覺過敏這一現(xiàn)象。痛覺閾值的變化有助于疼痛綜合征的診斷、隨訪和治療效果的評價。有研究表明手部掌側(cè)大魚際的定量感覺測定變異系數(shù)很小，也就是個體差異較小，而手掌側(cè)大魚際的感覺傳入神經(jīng)主要到達(dá)頸6節(jié)段。本研究結(jié)果提示CSR患者患側(cè)肢體的淺感覺較健側(cè)減退，薄髓鞘纖維(Aδ類纖維)傳導(dǎo)，熱刺激由無髓熱特異纖維功能異常。

NJF是霍明博士運(yùn)用本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(PNF)和關(guān)節(jié)松動術(shù)的部分理念，結(jié)合關(guān)節(jié)運(yùn)動基本生理的一種整體治療技術(shù)，該手法吸收了PNF基本技術(shù)中的對角線螺旋運(yùn)動模式、刺激觸覺感受器、牽張和牽張反射、牽引、正常節(jié)律、視覺刺激、指令和指導(dǎo)、相對最大阻力；和關(guān)節(jié)松動術(shù)中凹凸法則，連鎖運(yùn)動等基本生理學(xué)，將關(guān)節(jié)運(yùn)動分為骨運(yùn)動時關(guān)節(jié)面運(yùn)動、相反牽拉關(guān)節(jié)運(yùn)動、連鎖運(yùn)動三個部分〔6〕。每部分又通過被動、輔助主動、主動及抗阻運(yùn)動，遵循循序漸進(jìn)的康復(fù)原則，強(qiáng)調(diào)感覺的促進(jìn)和患者的主動積極性。本課題根據(jù)頸椎病的運(yùn)動學(xué)及CSR的病理學(xué)特點(diǎn)，選用NJF中骨運(yùn)動時關(guān)節(jié)面運(yùn)動原則，頸椎“屈曲-側(cè)屈-旋轉(zhuǎn)”和“伸展-側(cè)屈-旋轉(zhuǎn)”兩種模式進(jìn)行治療，其療效明顯高于對照組，其原理機(jī)制可能如下：①糾正椎間關(guān)節(jié)紊亂，減輕神經(jīng)根機(jī)械性壓迫：NJF通過直接針對頸椎關(guān)節(jié)進(jìn)行調(diào)整，可糾正頸椎小關(guān)節(jié)紊亂，增寬狹窄的椎間隙，使椎間盤內(nèi)形成負(fù)壓，后縱韌帶和纖維環(huán)緊張，利于突出的椎間盤回納，還可擴(kuò)大變小的椎間孔，最大限度的調(diào)整椎間盤與神經(jīng)根的位置，恢復(fù)頸椎正常的生理曲度，改善頸椎的生物力學(xué)，從而緩解椎間盤、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的水腫，加速靜脈回流，促進(jìn)神經(jīng)根周圍無菌性炎癥的減退，疼痛得到改善或消退，關(guān)節(jié)活動度得以改善。②恢復(fù)局部軟組織功能：頸椎因椎間盤退行性改變，其頸椎周圍肌肉長期處于緊張收縮狀態(tài)、軟組織炎性粘連、血管痙攣等物理及化學(xué)因素的作用，會引起局部軟組織炎癥反應(yīng)及水腫或加重神經(jīng)根刺激癥狀。反復(fù)地刺激可產(chǎn)生微出血和神經(jīng)源性炎性反應(yīng)，這些病理學(xué)改變可釋放一系列化學(xué)介質(zhì)，引起血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管通透性改變，并可在早期導(dǎo)致C類傷害感受器和Aδ類機(jī)械性刺激感受器的激活〔7，8〕。針對性的運(yùn)用NJF可使椎體兩側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)與后部關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)生運(yùn)動、移位，以解除神經(jīng)根與周圍組織炎性粘連。利用收縮-放松，固定-放松等特殊技術(shù)可直接對肌肉進(jìn)行放松，改善局部肌肉張力及彈性，促進(jìn)局部血液、淋巴等體液的循環(huán)活動，加速乳酸等代謝產(chǎn)物的吸收或排出，并促使肌肉得到充分營養(yǎng)供給，消除肌肉緊張和疲勞，以減輕或消除疼痛源。利用節(jié)律性穩(wěn)定、相對最大阻力等技術(shù)過對頸部肌肉進(jìn)行在訓(xùn)練，可改善肌肉營養(yǎng)及肌肉力量、耐力，同時可恢復(fù)頸椎生物力學(xué)平衡，改善局部血液循環(huán)，提高組織新陳代謝，促進(jìn)炎癥刺激因子的吸收，疼痛癥狀得以改善。③增強(qiáng)肌肉力量：NJF通過頸椎關(guān)節(jié)面的運(yùn)動軌跡配合主動及抗阻的肌力訓(xùn)練原則，能夠激活和強(qiáng)化頸椎核心穩(wěn)定肌群，從而增強(qiáng)肌力，增加頸椎靜態(tài)及動態(tài)的穩(wěn)定性，從而鞏固療效，避免復(fù)發(fā)。

綜上所述，CSR患者患側(cè)肢體存在小髓鞘纖維(Aδ類纖維)和無髓纖維(C類纖維)的損傷，從而導(dǎo)致患側(cè)上肢感覺功能障礙，影響患者的功能恢復(fù)。NJF通過特定的手法治療可明顯改善患者上肢感覺功能，從而促進(jìn)患者的整體恢復(fù)。因其評定手段采用定量感覺測定，屬于心理生理反應(yīng)性評定，和受試著的性別、年齡、環(huán)境及受試者主觀因素的影響，缺乏神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCVs)的客觀性，所以其數(shù)據(jù)相對缺乏準(zhǔn)確性。后續(xù)的研究將限制受試者年齡、性別、環(huán)境及知識水平進(jìn)一步限制，可提高NJF對CSR患者感覺功能的療效判定。

4參考文獻(xiàn)

1王冰，段義萍，張友常，等.頸椎病患病特征的流行病學(xué)研究〔J〕.中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2004；29(4)：472-4.

2孫宇.第二屆頸椎病專題研討會紀(jì)要〔J〕.中華外科雜志，1993；31(8)：472-6.

3Hagander LG，Midani HA，Kuskowski MA，etal.Quantitative sensory testing：effect of site and skin temperature on thermal thresholds〔J〕.Clin Neurophysiol，2000；111(1)：17-22.

4Gustorff B，Hoerauf KH，Lierz P，etal.Comparison of different quantitative sensory testing methods during remifentanil infusion in volunteers〔J〕.Br J Anaesth，2003；91(2)：203-8.

5Kelly KG，Cook T，Backonja MM.Pain ratings at the thresholds are necessary for interpretation of quantitative sensory testing〔J〕.Muscle Nerve，2005；32(2)：179-84.

6霍明，陳立嘉.康復(fù)治療技術(shù)：神經(jīng)肌肉促進(jìn)法〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：62.

7Cline MA，Ochoa J，Torehjork HE.Chronic hyperalgesia and skin wanning caused by sensitized C nociceptors〔J〕.Brain，1989；112(Pt3)：621-47.

8Campbell JN，Raja SN，Cohen RH.etal.Peripheral mural mechanisms of nociception.In:Wall PD，Melzack R，ed.Textbook of pain〔M〕.Edinburgh：Churchill-Living-stone;1989：22-45.

〔2014-01-19修回〕

(編輯袁左鳴)