生長激素在體外受精-胚胎移植失敗患者的自身配對研究

郭玉佳，黃勇，鐘垚，陳麗紅，林彤

（1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，福州 350000；2.湖南省婦幼保健院生殖中心，長沙 410000）

生長激素（GH）是由垂體分泌并通過下丘腦-垂體-性腺軸來對卵巢功能起調(diào)控作用的一種激素，促進(jìn)卵母細(xì)胞的形成及成熟、性腺的分化及促性腺激素的分泌和應(yīng)答等［1］，在生殖過程起著重要的作用。同時GH 可以通過提高外周血的胰島素樣因子-1（IGF-1）的水平來協(xié)同促性腺激素（Gn），加強(qiáng)外源性Gn的作用，IGF 旁分泌間接提高卵巢對超排卵的反應(yīng)性［2］。上述作用理論上促進(jìn)卵巢卵泡的生長、發(fā)育及子宮內(nèi)膜的生長。近年來GH 開始應(yīng)用于生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。本文將GH 應(yīng)用于前次體外受精-胚胎移植（IVF-ET）治療失敗的患者，采用自身配對設(shè)計，探討其對IVF-ET 過程中子宮內(nèi)膜及胚胎發(fā)育的影響。

一、資料與方法

1.研究對象：選擇2013年3月至2014年3月在湖南省婦幼保健院生殖中心接受IVF-ET 的患者40例，平均年齡為34.3歲。患者均經(jīng)兩個周期治療，前一周期治療后未妊娠者，下一周期促排卵中添加GH 治療。

2.治療方案：（1）未加用GH 周期：患者均采用常規(guī)黃體中期長方案降調(diào)后IVF-ET，醋酸亮丙瑞林（北京博恩特藥業(yè)）0.9～1.3 mg降調(diào)節(jié)，降調(diào)后10～14d內(nèi)行促排卵；移植3級以上胚胎1～2個；均未妊娠且無冷凍胚胎。（2）加用GH 周期：同一患者2～3 個月經(jīng)周期后再次長方案降調(diào)行IVFET 且與GH 聯(lián)合使用，降調(diào)節(jié)方案、促排卵及移植標(biāo)準(zhǔn)相同。注射用重組GH（安徽安科生物）與Gn同時使用，4 U／d，延續(xù)至胚胎移植后10～12d，總計20～25d。患者排除使用GH 禁忌證如腫瘤、糖尿病等，超排卵過程中不使用糖皮質(zhì)激素等影響GH 作用的藥物。

3.觀察指標(biāo)：觀察加用GH 周期HCG 注射日及胚胎移植日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、受精數(shù)、獲得胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、妊娠情況等，并以前一周期即未加用GH 周期組為自身對照。

4.統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析。采用配對資料t檢驗(yàn)方法，對應(yīng)用GH 前后各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.患者一般資料：加用GH 周期5例患者經(jīng)B超證實(shí)為臨床妊娠。前次未使用GH 周期HCG 日及移植日發(fā)現(xiàn)6 例存在宮腔液性暗區(qū)，其中既往3例有輸卵管積水、2例切口假腔、1例原因不明；本次加用GH 周期有4例仍存在宮腔液性暗區(qū)，2例消失；移植前均行抽液處理；本周期妊娠5例均無宮腔液性暗區(qū)。

2.患者使用GH 周期與未使用GH 周期比較：兩種周期HCG 日及移植日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、受精數(shù)、獲胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

3.加用GH 周期5例妊娠情況：加用GH 周期獲得臨床妊娠的5例，分析HCG 日及移植日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、受精數(shù)、獲胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)，并與前一周期（即未使用GH 周期）相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但在加用GH 周期后各項(xiàng)參數(shù) 均呈下降趨勢（表2）。

表1 兩種治療周期助孕結(jié)局比較（±s）

表1 兩種治療周期助孕結(jié)局比較（±s）

組 別 例數(shù) HCG 日內(nèi)膜厚度（mm）移植日內(nèi)膜厚度（mm）獲卵數(shù)（個）受精數(shù)（個）優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)（個）移植胚胎數(shù)（個）未使用GH 40 9.98±2.75 9.80±2.59 6.90±4.68 6.62±4.6 1 4.85±3.99 2.25±0.70使用GH 40 9.81±2.52 9.83±2.52 7.05±5.27 6.45±4.56 4.64±3.94 2.09±0.68

表2 5例臨床妊娠者兩種治療周期助孕結(jié)局比較（±s）

表2 5例臨床妊娠者兩種治療周期助孕結(jié)局比較（±s）

組 別 HCG 日內(nèi)膜厚度（mm）ET 日內(nèi)膜厚度（mm）獲卵數(shù)（個）受精數(shù)（個）優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)（個）移植胚胎數(shù)（個）未使用GH 10.1±1.8 10.1±1.8 10.2±3.3 10.0±3.4 7.4±3.3 3.0±0.0使用GH 9.2±1.4 9.2±1.4 9.6±3.4 8.8±3.8 6.4±4.6 2.2±0.8

三、討論

GH 受下丘腦生長激素釋放激素和生長抑素的雙重調(diào)節(jié)，參與調(diào)控性成熟及性腺功能［3］。隨著對GH 研究的深入，發(fā)現(xiàn)GH 對生殖過程有著廣泛調(diào)節(jié)的作用。GH 可通過上調(diào)外周血IGF-1的水平來增加LH 受體及相關(guān)酶的活性，提高卵巢顆粒細(xì)胞的分泌功能，總體提高雌激素的分泌水平而促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長，并通過改善內(nèi)膜細(xì)胞代謝而促進(jìn)內(nèi)膜增殖、發(fā)育［4］；GH 可通過誘導(dǎo)IGF-1促進(jìn)顆粒細(xì)胞分泌血管內(nèi)皮生長因子，促進(jìn)卵巢卵泡的生長及發(fā)育［5］，增強(qiáng)竇卵泡對Gn的反應(yīng)，縮短募集優(yōu)勢卵泡時間，促進(jìn)卵母細(xì)胞成熟［6］。

目前IVF-ET 臨床上GH 主要用于卵泡發(fā)育障礙患者的促排卵。臨床研究發(fā)現(xiàn)GH 有效改善卵巢反應(yīng)不良患者促排卵效果，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長，改善妊娠結(jié)局［7-8］；也有研究顯示，GH 可顯著提高可移植胚胎數(shù)及卵泡液中激素水平，改善臨床妊娠率［9］；同時，GH 可能通過改善子宮內(nèi)膜對胚胎的容受性來提高胚胎種植率及臨床妊娠率，降低早期流產(chǎn)率，有效提高子宮內(nèi)膜發(fā)育不良患者臨床妊娠率［10-13］。

本研究結(jié)果顯示，未加用GH 的周期和加用GH 周期的子宮內(nèi)膜厚度及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)無顯著性差異，5例臨床妊娠者子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)等數(shù)據(jù)在使用GH 后反而呈下降趨勢?；颊呔烤故峭ㄟ^GH 改善卵母細(xì)胞、胚胎質(zhì)量或內(nèi)膜容受性而致受孕，還是IVF-ET 隨機(jī)性結(jié)局，目前還難以確定。有研究顯示GH 對卵泡、卵母細(xì)胞、2PN 合子及MⅡ期成熟卵母細(xì)胞的獲取有所幫助，但對臨床妊娠率、高質(zhì)量胚胎及胚胎種植率無明顯影響［14］。本研究與前述研究結(jié)果存在差異，有可能是樣本量偏少所致，故尚待加大樣本量進(jìn)一步研究。

本研究采用自身配對設(shè)計，盡量控制其他因素對GH 作用的影響，結(jié)果顯示，相對于此前未加用GH 的周期，使用GH 后子宮內(nèi)膜厚度未增加，獲卵數(shù)、受精數(shù)、獲胚數(shù)及移植胚胎數(shù)也未見顯著差異?；颊咴谖从肎H 的前一周期中未妊娠可能有多種因素影響，除胚胎質(zhì)量低下外，還有可能是切口假腔、子宮內(nèi)膜炎及輸卵管積水引起的宮腔積液的影響。本研究中GH 使用時間20～25d左右，與一般采用的GH 使用時間（10～15d）［13］不同，使用時間不一致也可能影響到結(jié)局。今后研究將進(jìn)一步考慮在促排卵的前一周期即使用GH，延續(xù)至妊娠確定日，或使用更長時間進(jìn)一步觀察GH 對子宮內(nèi)膜及卵母細(xì)胞的作用。臨床觀察指標(biāo)可增加內(nèi)膜類型、內(nèi)膜周圍血供情況、HCG 日激素水平等以進(jìn)一步確定GH 的作用機(jī)理。

［1］ Marchal R，Caillaud M，Martoriati A，et al.Effect of growth hormone（GH）on in vitro nuclear and cytoplasmic oocyte maturation，cumulus expansion，hyaluronan synthases，and connexins 32and 43expression，and GH receptor messenger RNA expression in equine and porcine species［J］.Biol Reprod，2003，69：1013-1022.

［2］ Hastie PM，Haresign W.Expression of mRNAs encoding insulin-like growth factor（IGF）ligands，IGF receptors and IGF binding proteins during follicular growth and atresia in the ovine ovary throughout the oestrous cycle［J］.Anim Reprod Sci，2006，92：284-299.

［3］ 陳紅，宋學(xué)茹，岳天孚.生長激素對生殖功能調(diào)節(jié)的研究進(jìn)展［J］.國際生殖健康／計劃生育雜志，2009，28：27-30.

［4］ Adashi EY，Resnick CE，D’Ercole AJ，et al.Insulin-like growth factors as intraovarian regulators of granulosa cell growth and function［J］.Endor Rev，1985，6：400-420.

［5］ Martinez-Chequer JC，Stouffer RL，Hazzard TM，et al.Insulin-like growth factors-1and-2，but not hypoxia，synergize with gonadotropin hormone to promote vascular endothelial growth factor-A secretion by monkey granulosa cells from preovulatory follicles［J］.Biol Reprod，2003，68：1112-1118.

［6］ Lucy MC.Regulation of ovarian follicular growth by somatotropin and insulin-like growth factors in cattle［J］.J Dairy Sci，2000，83：1635-1647.

［7］ 張平，王蘊(yùn)穎.生長激素輔助促排卵改善卵巢低反應(yīng)患者不孕治療的結(jié)局［J］.中國婦幼保健，2012，27：395-396.

［8］ 牛芳，李柳銘.生長激素在體外受精-胚胎移植中對卵巢反應(yīng)不良患者的影響［J］，中國中醫(yī)藥詢，2006，3：418-419.

［9］ 徐慧靈，李潔，歐建平，等.生長激素在體外受精-胚胎移植卵巢反應(yīng)不良患者中的應(yīng)用［J／CD］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2009，3：18-23.

［10］ 羅國群，鄧偉芬，馬文敏.生長激素在IVF-ET 周期子宮內(nèi)膜發(fā)育不良患者中的應(yīng)用［J］.生殖與避孕，2011，31：769-772.

［11］ 楊柳，魏占才，張學(xué)紅.生長激素對體外受精-胚胎移植中子宮內(nèi)膜發(fā)育不良患者有效性的Meta分析［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2014，23：560-563.

［12］ 馬新想，孫瑩璞，蘇迎春，等.生長激素在體外受精-胚胎移植中的應(yīng)用［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2009，18：159-161.

［13］ 吳洪波，李柳銘，李慕軍，等.凍融胚胎移植中生長激素對子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜血流的影響［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2013，22：914-917.

［14］ Hu ZP，Wang Y，DU XG，et al.Effects of growth hormone supplementation in patients undergoing IVF／ICSI-ET with poor ovarian response to gonadotropin［J］.J Reprod Contracept，2014，25：32-40.