異位妊娠后行體外受精-胚胎移植的臨床結局分析

王玢，周建軍，劉景瑜，張寧媛，孫海翔

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，南京 210008）

異位妊娠（EP）是婦科常見的急腹癥之一，其發(fā)生率約占孕婦的1%［1］。近年來有研究報道其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢［2］。體外受精-胚胎移植（IVF-ET）技術用于治療由于輸卵管或盆腔因素導致的精子與卵子結合障礙引起的不孕癥患者時，其中較多患者存在既往EP 史，而輸卵管炎癥因素又是IVF后發(fā)生EP的高危因素之一［3］。對于這類患者，行IVF-ET 后，重復異位妊娠（REP）的風險是否高于既往沒有EP史的患者，輸卵管既往的治療方式與IVF臨床結局是否有關，是目前臨床醫(yī)生工作中經(jīng)常面臨的困惑。本研究通過回顧性分析，探討存在EP病史的患者行IVF-ET的臨床妊娠結局，以及EP次數(shù)、輸卵管既往治療方式對妊娠結局有否影響。

資料和方法

一、研究對象及分組

選擇2012年1～12月在我中心行IVF-ET 治療、經(jīng)腹腔鏡或輸卵管碘油造影診斷為“盆腔、輸卵管因素性不孕癥”，排除卵巢儲備功能降低、宮腔異常、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、腺肌癥及男性因素不育的患者，共納入患者399例（401個周期）。根據(jù)患者既往有無EP史，分為EP組（270個周期）和非EP組（131個周期）。EP組根據(jù)既往EP的發(fā)生次數(shù)分為EP1次組（206周期）和EP≥2次組（64周期）。同時根據(jù)輸卵管既往治療方式的不同，將EP組分為患側輸卵管結扎或根治性手術組（A 組，214個周期）和患側輸卵管保守手術組（B 組，即保留雙側輸卵管組，56個周期），其中A 組根據(jù)對側輸卵管處理方式的不同又分為對側輸卵管結扎或根治性手術組（A1組，70 個周期）和對側輸卵管保留組（A2組，144個周期）。

二、研究方法

1.降調(diào)節(jié)處理及IVF-ET：兩組均采用黃體中期降調(diào)節(jié)長方案。（1）排卵監(jiān)測及取卵：有排卵的患者于排卵后7d，無排卵的患者則自月經(jīng)第3天起，口服避孕藥（OC）15～17d后給予促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a，達必佳，輝凌，德國）0.1mg／d，10d后減量至0.05mg／d，14～15d時B 超監(jiān)測卵泡直徑、子宮內(nèi)膜厚度，檢測外周血卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平，當達到降調(diào)節(jié)標準［3］（E2≤110pmol／L、FSH≤5U／L、LH≤5U／L，內(nèi)膜厚度≤6mm、卵泡直徑＜10mm）時，給予重組FSH（rFSH，果納芬，默克雪蘭諾，德國）150～225U／d啟動，4～5d后B 超監(jiān)測卵泡直徑，調(diào)整rFSH 用量。當主導卵泡直徑≥14mm 時，添加LH（珠海麗珠）75U／d。當有2～3個主導卵泡直徑≥18 mm 時，注射HCG 5 000～10 000 U，35～36h后在B超引導下穿刺取卵。（2）按照本中心實驗室常規(guī)進行后續(xù)IVF-ET操作：取卵后4～6h行短時受精；短時受精后剔除顆粒細胞觀察第二極體排放情況，判斷是否受精；16～20h后觀察原核形成情況；72h后根據(jù)胚胎形態(tài)學對胚胎進行評分，移植1～2枚可移植胚胎（可移植胚胎的判斷標準：≥6個卵裂球、碎片量≤20%、無多核卵裂球）。術后常規(guī)給予黃體支持。（3）妊娠判斷：移植后30～32dB超檢查，宮內(nèi)見孕囊或胎心搏動確定為臨床妊娠。

2.觀察指標：收集患者的基本病例資料，包括年齡、不育年限、基礎FSH 水平、Gn用量、HCG 日E2水平、HCG 日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)、種植率、妊娠率及EP發(fā)生率。

三、統(tǒng)計方法分析

結 果

一、一般情況比較

EP組患者平均年齡（30.54±3.9）歲，不育年限（3.0±2.36）年，基礎FSH 水平（6.71±1.81）U／L；非EP組患者平均年齡（28.64±3.24）歲，不育年限（4.53±2.77）年，基礎FSH 水平（6.42±1.28）U／L。兩組患者一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。EP1 次組平均年齡（30.38±3.92）歲，EP≥2次組平均年齡（30.97±4.19）歲；A 組平均年齡（30.37±3.81）歲，B 組平均年齡（31.19±4.01）歲；A1 組平均年齡（30.55±3.83）歲，A2 組平均年齡（30.28±3.77）歲，各亞組間平均年齡比較，均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。各亞組間不育年限、基礎FSH 水平等一般情況比較，亦無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

二、EP病史對促排卵治療及臨床結局的影響

EP組與非EP組的Gn用量、Gn天數(shù)、HCG 日E2水平、HCG 日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)比較，均無顯著性差異（P＞0.05）。EP組與非EP組的妊娠率（70.00% vs.70.22%）、種 植 率（54.22% vs.51.76%）及EP 發(fā)生率（2.12%vs.4.35%）比較，亦無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。（表1）。

二、EP次數(shù)對促排卵治療及臨床結局的影響

EP1次組和EP≥2次組患者HCG 日E2水平、HCG 日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)比較，無顯著性差異（P＞0.05）。EP1 次組的妊娠率（68.45%）、EP 發(fā)生率（2.84%）與EP≥2次組的妊娠率（75.00%）及EP發(fā)生率（0%）比較，差異亦無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。EP≥2次組種植率（72.04%）明顯高于EP1次組（50.12%），有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。（表2）。

三、輸卵管不同治療方法對妊娠結局的影響

A 組和B組獲卵數(shù)及HCG 日子宮內(nèi)膜厚度均無顯著性差異（P＞0.05）；兩組妊娠率（68.22%vs.76.79%）和EP 發(fā)生率（2.05%vs.2.33%）比較，亦無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表3）。A1 和A2兩組EP發(fā)生率（1.64%vs.2.35%）比較，無顯著性差 異（P ＞0.05）；兩 組 妊 娠 率（87.14% vs.59.03%）和種植率（65.22%vs.43.31%）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（表4）。

表1 EP組與非EP組促排卵治療及臨床結局比較［（±s），n（%）］

表1 EP組與非EP組促排卵治療及臨床結局比較［（±s），n（%）］

組 別 周期數(shù) Gn用量（U） Gn天數(shù)（d） HCG 日E2 水平（pmol／L） HCG 日子宮內(nèi)膜厚度（mm）0.55 11.21±1.90非EP組 131 2 075.94±892.61 10.33±2.12 14 686.70±7 084.92 11.49±2.07組 別 周期數(shù) 獲卵數(shù)（個） 移植胚胎數(shù)（個） 妊娠率 種植率 EP發(fā)生率EP組 270 10.79±4.28 1.96±0.18 189（70.00） 270／498（54.22） 4／189（2.12）EP組 270 2 343.90±682.30 10.96±1.94 15 670.84±7 14非EP組 131 11.24±3.68 1.95±0.23 92（70.22） 132／255（51.76） 4／92（4.35）

表2 EP1次組與EP≥2次組促排卵治療及臨床結局比較［（±s），n（%）］

表2 EP1次組與EP≥2次組促排卵治療及臨床結局比較［（±s），n（%）］

注：與EP1次組比較，＊P＜0.01

組 別 周期數(shù) Gn用量（U） Gn天數(shù)（d） HCG 日E2 水平（pmol／L） HCG 日子宮內(nèi)膜厚度（mm）1.96 11.52±2.00 EP≥2次組 64 2 410.55±801.88 10.51±1.83 15 557.67±5 841.10 10.89±1.68組 別 周期數(shù) 獲卵數(shù)（個） 移植胚胎數(shù)（個） 妊娠率 種植率 EP發(fā)生率EP1次組 206 10.23±4.28 1.97±0.18 141（68.45） 203／405（50.12） 4／141（2.84）EP1次組 206 2 324.65±774.74 10.48±2.01 15 706.96±7 52 EP≥2次組 64 10.06±4.35 1.95±0.22 48（75.00） 67／93（72.04）＊0

表3 A、B兩組促排卵治療及臨床結局比較［（±s），n（%）］

表3 A、B兩組促排卵治療及臨床結局比較［（±s），n（%）］

組 別 周期數(shù) Gn用量（U） Gn天數(shù)（d） HCG 日E2 水平（pmol／L） HCG 日子宮內(nèi)膜厚度（mm）2.88 10.97±2.00 B組 56 2 250.05±792.73 10.84±.090 16 328.54±7 275.53 10.87±2.13組 別 周期數(shù) 獲卵數(shù)（個） 移植胚胎數(shù)（個） 妊娠率 種植率 EP發(fā)生率A 組 214 10.04±4.39 1.97±0.17 146（68.22） 213／422（50.47） 3／146（2.05）A 組 214 2 372.29±797.48 10.99±1.90 15 500.06±7 11 B組 56 10.39±4.00 1.94±0.23 43（76.79） 60／109（55.05） 1／43（2.33）

表4 A1、A2兩組促排卵治療及臨床結局比較［（±s），n（%）］

表4 A1、A2兩組促排卵治療及臨床結局比較［（±s），n（%）］

注：與A2組比較，＊P＜0.01

組 別 周期數(shù) Gn用量（U） Gn天數(shù)（d） HCG 日E2 水平（pmol／L） HCG 日子宮內(nèi)膜厚度（mm）.68 11.07±2.00 A2組 144 2 343.75±772.29 10.97±1.89 16 120.87±7 469.73 10.8±1.96組 別 周期數(shù) 獲卵數(shù)（個） 移植胚胎數(shù)（個） 妊娠率 種植率 EP發(fā)生率A1組 70 9.84±4.39 1.97±0.17 61（87.14）＊ 90／138（65.22）＊ 1／61（1.64）A1組 70 2 419.29±797.48 11.06±1.94 14 222.03±2 511 A2組 144 10.28±4.35 1.97±0.16 85（59.03） 123／284（43.31） 2／85（2.35）

討 論

EP是指受精卵在子宮體腔以外著床，又稱宮外孕。自然妊娠發(fā)生EP的主要原因是輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎［4-5］，無論是保守治療還是手術治療，均可引起輸卵管炎癥或者粘連，導致輸卵管管腔堵塞或狹窄、纖毛缺損、輸卵管蠕動能力減弱等，延遲受精卵進入宮腔內(nèi)著床，從而引起REP 的發(fā)生。其高危因素主要包括：不良的盆腔炎病史、術中輸卵管粘連閉鎖情況以及開腹手術等［6］。REP 的發(fā)生率一般為10.8%～40.5%。既往EP 次數(shù)越多，發(fā)生REP的風險越大。1次EP 后REP 的發(fā)生率約為15%～30%，兩次EP 后REP 的發(fā)生率上升為32%［7］。因此推測有EP病史的患者其IVF臨床結局可能會受其影響。本研究選擇因盆腔、輸卵管因素行IVF治療的不孕癥患者為研究對象，探討存在EP病史的患者行IVF-ET 的臨床妊娠結局，以及EP次數(shù)、輸卵管既往治療方式對妊娠結局有否影響，研究結果顯示EP 病史并沒有影響IVF 的臨床妊娠率及胚胎種植率，這與Weigert等［8］的研究結果一致。EP 組與非EP 組REP 的發(fā)生率分別為2.12%和4.35%，組間比較無統(tǒng)計學差異，且與文獻報道的IVF 患者發(fā)生EP 比率大約為2%～5%一致［7］，這可能因為IVF 術后發(fā)生EP 與自然妊娠發(fā)生EP的機制有所不同。IVF 術后EP 發(fā)生除了盆腔、輸卵管炎癥因素導致本身病理改變阻礙或延遲胚胎返回宮腔；子宮收縮將胚胎擠壓至輸卵管；移植推注速度過快直接將胚胎的轉(zhuǎn)移介質(zhì)注射至輸卵管等因素外，可能還與胚胎本身因素有關。上皮細胞鈣粘蛋白（E-cadherin）參與介導胚胎的形成與種植，其在輸卵管妊娠種植部位的表達水平可能與輸卵管妊娠的發(fā)生有著密切的關系［9］。有研究發(fā)現(xiàn)IVF后發(fā)生EP 的患者其輸卵管種植部位E-cadherin的表達較自然妊娠發(fā)生EP 者要高，這可能與IVF培養(yǎng)過程中胚胎暴露環(huán)境的不同有關［10］。張建偉等［11］前期開展的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，存在EP 病史的患者行IVF-ET 并不增加REP發(fā)生的風險，且與既往EP 次數(shù)無關。本研究比較了EP1 次組與EP≥2次組兩組的臨床結局與REP發(fā)生率，二者的差異均無統(tǒng)計學意義。但EP≥2次組的胚胎種植率明顯高于EP1次組（P＜0.05），這可能與2次以上EP病史的患者雙側輸卵管絕大多數(shù)均進行了結扎或切除性手術，最大限度地去除了輸卵管炎癥、局部炎性因子、輸卵管組織中免疫細胞、血管內(nèi)皮生長因子等因素有關［12］。Sakaguchi等［13］的研究結果顯示輸卵管造口術后REP 發(fā)生率高達25%，而行輸卵管切除組術后無1 例發(fā)生REP。也有研究認為輸卵管保守手術并不增加REP 發(fā)生率。Kuroda等［14］比較了腹腔鏡下輸卵管保守手術和切除術后REP的發(fā)生率（分別為14%和29%），差異無統(tǒng)計學意義。本研究結果顯示，患側輸卵管行結扎或根治性手術組與患側輸卵管行保守手術組比較，兩組的臨床妊娠結局和REP的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異；而對側輸卵管采取何種治療方式目前仍存爭議。很多學者認為對側輸卵管的狀況決定了EP后機體的受孕能力及妊娠結局。Bangsgaard等［15］采用Cox多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，對側輸卵管的破壞是引起REP的重要危險因素。本研究結果則顯示，對側輸卵管結扎或根治性手術組與對側輸卵管保留組比較，兩組的REP發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，但臨床妊娠率和種植率卻明顯增高（P＜0.05），與文獻報道結果不一致。這可能與患者自身情況以及術中對對側輸卵管炎癥輕重程度的評估、盆腔環(huán)境是否糾正等因素有關。本研究中，EP 組與非EP 組雙胎率分別為42.86%和43.48%，多胎率較高，可能與本研究所納入患者較年輕，且均為單純盆腔、輸卵管因素不孕有關，因此對于這部分人群，在進行IVF-ET 治療時，可以在與患者充分溝通后行單胚胎或單囊胚移植，以降低多胎妊娠率，減少妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，EP 后行IVF-ET 并不影響臨床妊娠結局，亦不增加REP的發(fā)生風險?；紓容斅压苓x擇行結扎或根治性手術還是選擇保守手術并不影響妊娠率，不增加REP的發(fā)生。而對側輸卵管行根治性手術或保留與否，兩種處理方式的不同雖不增加REP的發(fā)生風險，但行根治性手術后妊娠率和種植率明顯增高。因此，EP 患者對側輸卵管采取何種治療方式，需要對盆腔粘連、輸卵管傘端炎癥程度及功能等進行綜合評估后決定。既往發(fā)生2次以上EP的患者，行雙側輸卵管根治性手術更有利于改善臨床妊娠結局。

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