肢端惡性黑素瘤一例

李 蕓, 晉紅中, 孫秋寧, 方 凱

臨床資料

患者，男，51 歲。主因右足部散在結(jié)節(jié)、腫物半年，于2013 年12 月21 日就診。半年前，左足內(nèi)側(cè)外傷后皮膚感染，患者未予以重視。后感染部位出現(xiàn)粟粒大小的褐色丘疹，自覺無痛癢，逐漸增大，生長速度較快；2 個月前部分丘疹增大至直徑為1 cm的結(jié)節(jié)，周圍散在粟粒大小的褐色丘疹，無不適；1個月前患者出現(xiàn)納差、反酸、腹脹、便秘等不適感覺，體重1 個月內(nèi)下降5 kg。體格檢查：一般情況可，無發(fā)熱、蒼白及黃疸；腹部觸診正常，肝肋下未及；右側(cè)腹股溝可捫及鵝蛋大小的淋巴結(jié)，質(zhì)韌，無壓痛，活動度不佳。皮膚科情況：右側(cè)足踝內(nèi)側(cè)可見一直徑為2 cm 大小的淡紅褐色結(jié)節(jié)，邊界不規(guī)則，其上可見紅褐色痂皮，周圍皮膚散在分布粟粒至綠豆大小的紅褐色丘疹，質(zhì)韌（圖1）。實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)正常。血清乳酸脫氫酶（LDH）17.2 μmol/(s·L)[0 ～5.0 μmol/(s·L)]，超敏C-反應(yīng)蛋白（hsCRP）15.10 mg/L（≤10 mg/L），肝腎功能及血脂正常。腫瘤標(biāo)志物：鱗狀細胞癌抗原、總前列腺特異性抗原、甲胎蛋白、癌胚抗原、組織多肽抗原、細胞角蛋白19 片段Cyfra 均正常。血涂片正常。胃泌素釋放肽前體（ProGRP）12.3 pg/ml。幽門螺桿菌（+）。右足踝內(nèi)側(cè)紅褐色結(jié)節(jié)處取組織細菌及真菌培養(yǎng)：可見糞腸球菌、鮑曼不動桿菌、枯草芽孢桿菌生長，未見真菌生長。胸部X 線片未見明顯異常。腹部B 超示肝囊腫，肝臟多發(fā)中強回聲團，示血管瘤。CT 示肝內(nèi)多個結(jié)節(jié)樣稍低密度影，部分邊緣模糊。肝多個占位性病變，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大。手術(shù)取腹股溝淋巴結(jié)活檢可見異形腫瘤細胞。取足踝部紅褐色結(jié)節(jié)行組織病理示：顯著角化過度，表皮增生，表皮內(nèi)大量大小和形態(tài)有明顯異形的腫瘤細胞，細胞呈圓形或梭形，可見病理性核絲分裂，異形性黑素細胞胞質(zhì)內(nèi)有較多色素顆粒，基底層色素增加；真皮血管擴張，真皮內(nèi)亦見大量腫瘤細胞（圖2）。免疫組化染色 示HMB45（+++），S-100 蛋 白（+++），Melan-A（+++），AE1/AE3（+++），CD31（+），CD34（+），vimentin（+++）（圖3）。診斷：肢端惡性黑素瘤Ⅳ級（伴LDH 升高的遠處轉(zhuǎn)移）?；颊叻艞壷委?，3 個月后死亡。

圖1 肢端惡性黑素瘤患者右足踝內(nèi)側(cè)皮損

圖2 肢端惡性黑素瘤患者足部皮損組織病理（HE染色）

圖3 肢端惡性黑素瘤患者足部皮損免疫組化（SP法I染色 ×400）

討論

惡性黑素瘤（melanoma，MM）是一種黑素細胞的高度惡性腫瘤，其診斷主要靠組織病理檢查。由于MM 的惡性程度高、易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，因此探索針對MM 診斷的早期、敏感、特異的指標(biāo)尤為重要。2004 年提出“ABCDE”早期診斷方法，從對稱性、邊界、顏色、直徑及病程等五個方面診斷MM，特異度可達100%[1]。MM 的轉(zhuǎn)移擴散極為常見，轉(zhuǎn)移部位和LDH 升高水平可作為晚期MM 患者的預(yù)后指標(biāo)。發(fā)生肺外臟器轉(zhuǎn)移或具有較高血清LDH 者預(yù)后最差[2]。根據(jù)本例患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、淋巴結(jié)活檢、皮損組織病理及免疫組化檢查，考慮肢端MM Ⅳ級（伴LDH 升高的遠處轉(zhuǎn)移）。該例患者血清中LDH 升高，提示預(yù)后極差。在MM 的治療過程中，控制腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移是關(guān)鍵。對于轉(zhuǎn)移性MM，除了早期手術(shù)切除外，細胞毒性化療、生物免疫治療等已廣泛應(yīng)用于臨床。隨著大量的治療靶點被研究和開發(fā)，免疫治療已用于晚期MM 的治療，如IL-2，BRAF 抑制劑，T 淋巴細胞抑制等[2]。

MM 的發(fā)生多與局部外傷、反復(fù)刺激、有MM 家族史、先天性巨痣有關(guān)[3]。1913 年Gaskill 首次報道因穿靴摩擦、反復(fù)外傷引起的MM。相關(guān)病例對照試驗也已證實外傷是肢端MM 的獨立風(fēng)險因素，且長期反復(fù)外傷與MM 發(fā)病之間的關(guān)系反應(yīng)了劑量-效應(yīng)關(guān)系

[3]。這種作用機制可能與創(chuàng)傷愈合時細胞因子的釋放或刺激微血管致腫瘤細胞的轉(zhuǎn)移有關(guān)[4]。本例患者外傷后局部感染經(jīng)久不愈，逐漸出現(xiàn)體重下降及MM 發(fā)生，支持反復(fù)外傷引起MM 的觀點。長期的擠壓不僅能影響肢端MM 的發(fā)生而且還影響其擴散方式。相關(guān)文獻報道MM 可沿著與鞋面摩擦的足前部種植于鄰近部位，呈線狀分布[5]。

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