利多卡因霧化吸入減輕鼻胃管置入疼痛的循證護理實踐

許葉華 唐小平

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院，四川 成都610072）

鼻胃管安置是急診科最常見的護理操作之一，也是被清醒病人和醫(yī)生護士公認為最致疼痛與不適的操作之一，這種疼痛甚至超過了膿腫切開引流、骨折復(fù)位、導(dǎo)尿管的安置［1］。Morrison RS等［2］的一項醫(yī)院16項常規(guī)操作導(dǎo)致的疼痛調(diào)查顯示，鼻胃管安置帶來的疼痛僅次于動脈血標本的采集。但是，大概有65%～90%的急診科醫(yī)師并沒有采取任何的局部麻醉措施來減輕這種疼痛與不適［1，3］。近年來，國內(nèi)外醫(yī)護工作者不斷嘗試采用不同的局部麻醉措施減輕鼻胃管安置的疼痛與不適，如置管前采用利多卡因滴鼻或咽喉部噴霧［4-10］，利多卡因凝膠潤滑［11-13］等，但是這些措施缺乏循證的證據(jù)支持，尚未確定最佳的置管前局部麻醉藥物、劑量及方式，不能為臨床提供有效的操作指引。筆者通過結(jié)構(gòu)式文獻檢索，納入系統(tǒng)評價、臨床隨機對照試驗（RCT），并進行文獻質(zhì)量評價，形成了胃管置入前給予2%利多卡因霧化吸入減輕置管疼痛及置管不良反應(yīng)的循證護理方案，并應(yīng)用于臨床，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 循證護理方法

1.1.1 提出臨床問題 在鼻胃管的安置過程中，病人常常感到鼻咽部的不適、惡心、嘔吐等［14］，甚至可能會導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥，如鼻黏膜的損傷、出血、咳嗽、心慌、返流或誤吸、心血管的不良反應(yīng)等。在臨床工作中，鼻胃管安置帶來的并發(fā)癥不能避免，只能盡可能減少其發(fā)生，而疼痛的體驗可以由醫(yī)護工作者采取措施有效地控制。利多卡因是一種廉價的臨床常用表面麻醉劑，局麻作用快，對黏膜穿透力強，已廣泛應(yīng)用于纖維支氣管鏡檢查前的局部麻醉。故提出以下問題：（1）利多卡因霧化吸入作為鼻胃管安置前局部麻醉是否能減輕患者的疼痛與不適？（2）利多卡因霧化吸入的濃度、劑量和方式？

1.1.2 證據(jù)檢索及結(jié)果

1.1.2.1 檢索關(guān)鍵詞 見表1。

表1 檢索結(jié)果

1.1.2.2 檢索 Cochrane Library、WEB OF SCIENCE、PubMed、CNKI（中國知網(wǎng)）原始文獻數(shù)據(jù)庫，檢索時間截至2013年12月31日，語言為中文、英文。檢索結(jié)果，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

1.1.3 證據(jù)評價 經(jīng)過篩選，最終納入評讀的文獻有2篇，其中1篇SR［15］，1篇 RCT［10］。由兩位經(jīng)過實證護理培訓(xùn)的人員采用Systematic Review Appraisal Sheet（University of Oxford，2005）對SR 文章以及 Risk of Bias from Cochrane Handbook for Systematic Review of Interventions.Version 5.1.0（2011）對RCT文章分別獨立進行評讀及質(zhì)量評價，證據(jù)等級評定使用Oxford center for EBM（2011），然后進行交叉核對綜合意見，質(zhì)量評價結(jié)果，見表2和表3。

表2 納入RCT方法學(xué)質(zhì)量評價

表3 納入SR方法學(xué)質(zhì)量評價

1.1.4 證據(jù)的適用性分析

1.1.4.1 利多卡因霧化吸入作為鼻胃管安置前局部麻醉是否能減輕患者的疼痛與不適 在SR文獻［15］中，其納入的5篇RCT均在安置鼻胃管前采用了利多卡因霧化吸入作為局部麻醉的措施，以生理鹽水作為對照，累計共納入成年患者212例，其中，觀察組111例，對照組101例。所有研究均對性別、年齡等基線資料進行統(tǒng)計學(xué)評價，具有可比性（P＞0.05）。5項研究均使用VAS作為疼痛程度的評價指標進行Meta分析。異質(zhì)性分析顯示各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＝0.99，I2＝0.000），采用固定效應(yīng)模型合并分析，結(jié)果顯示：利多卡因霧化吸入能顯著降低鼻胃管安置帶來的疼痛與不適，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（OR＝0.423，95%CI0.204～0.880，Z＝-2.301，P＝0.021），與生理鹽水作為對照相比，鼻胃管置入前采用利多卡因霧化進行局部麻醉能降低疼痛達57.7%。CP Chan［10］研究得出，使用利多卡因噴霧能顯著減少患者的不適，VAS均值為2vs 9（P＜0.005）；降低醫(yī)護人員置管的難度，Likert均值為1vs 3（P＜0.005）。因此，建議臨床上除非有使用利多卡因的禁忌癥，余均可在鼻胃管置入前采用利多卡因霧化吸入作為局部麻醉的措施來減輕置管疼痛與不適。

1.1.4.2 利多卡因霧化吸入的濃度、劑量和方式CP Chan［10］在研究中納入206例患者，觀察組、對照組各103例，使用10%的利多卡因溶液行雙側(cè)鼻孔各1mL噴霧、2mL咽喉部噴霧后5min置管，VAS分值為2vs 9；95%可信區(qū)間8～16mm。在SR文獻［15］納入的RCT中，Wolfe［16］研究中納入40例患者，觀察組、對照組各20例，使用黏膜霧化裝置將4%利多卡因1.5mL行鼻咽部霧化，3mL行口咽部霧化，VAS分值為37.4mm vs 64.5mm，均值差27.1mm；95%可信區(qū)間14.8～39.4mm；Cullen［17］的研究中納入50例急診室患者，觀察組29例，對照組21例，置管前給予4mL 10%的利多卡因溶液（400mg），使用霧化面罩利用6L／min的氧氣流量進行霧化口鼻深呼吸吸入，兩組VAS分值為（37.7±27.0）mm vs（59.3±29.3）mm，均值差21.6mm；95%可信區(qū)間5.3～38.0mm；Spektor［18］研究中納入20名健康志愿者，觀察組、對照組各10名，置管前給予2.5mL 4%的利多卡因溶液（100mg）使用霧化面罩利用8L／min的氧氣流量進行霧化口鼻深呼吸吸入，VAS均值減少15.1mm（95%可信區(qū)間8.3～21.9mm）。

1.1.5 證據(jù)應(yīng)用 綜合上述證據(jù)，在鼻胃管安置前使用利多卡因溶液進行霧化吸入減輕置管帶來的疼痛是安全、有效的。我科為急危重癥監(jiān)護病房，急救監(jiān)護設(shè)備齊全，2%的利多卡因和霧化面罩均為常備用品，故擬采用2%利多卡因溶液5mL（100mg），使用霧化面罩，以8L／min的氧氣驅(qū)動行口鼻霧化吸入作為鼻胃管安置前的局部麻醉方案實施。選取2014年1-6月入住我院急診監(jiān)護室需要安置鼻胃管的清醒患者，確定納入標準：（1）年齡≥18歲。（2）因診斷或治療等需要安置鼻胃管。（3）神志清楚，能配合完成對疼痛與不適的評估。排除標準：（1）兒童及孕婦。（2）血流動力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓小于13.3kPa（100mmHg）。（3）對利多卡因過敏。（4）體重≤50kg。（5）安置有人工氣道。（6）有哮喘病史。共納入符合條件的患者60例，其中男32例、女28例，年齡21～79歲；疾病種類：胰腺炎25例，消化道出血20例，膽道疾病6例，腸梗阻4例，中毒3例，肺炎2例。由計算機產(chǎn)生隨機數(shù)字序列，用不透明的信封進行密封，將60例患者隨機分為兩組，即觀察組（利多卡因組）和對照組（生理鹽水組），每組各30例。研究者不參與資料的收集以及病人的治療、護理過程。納入研究的患者、置管護士均不知道干預(yù)措施分配情況。對納入對照組的30例患者在胃管置入前給予生理鹽水5mL行霧化吸入，觀察組30例患者則在置管前遵照醫(yī)囑給予2%利多卡因溶液5mL行霧化吸入，兩組患者均采用霧化面罩，以8L／min的氧流量驅(qū)動，指導(dǎo)患者在霧化時經(jīng)口鼻呼吸，霧化吸入的時間均為10min。霧化吸入結(jié)束后，立即由同一名經(jīng)驗豐富的護士安置胃管，兩組患者均按照《基礎(chǔ)護理學(xué)》［19］的標準操作流程安置胃管，使用的胃管均為16F的硅膠胃管，以回抽胃液及聽診氣過水聲的常規(guī)方式確定胃管是否正確安置。

1.2 效果評價

1.2.1 疼痛評估 固定好胃管后，立即由置管護士采用VAS對患者置管時產(chǎn)生的疼痛進行評估。VAS為一條100mm長的線，0表示“無痛”，100表示“最痛”，患者在線上標記出最能代表其疼痛強度的點，測量0到標出點的距離即為疼痛強度評分值。

1.2.2 置管不良反應(yīng)發(fā)生情況 咳嗽，嘔吐，鼻出血，心慌，氣緊等。評價標準：（1）咳嗽：觀察病人若有嗆咳或呼吸困難而導(dǎo)致置管不順利判定為咳嗽；無反應(yīng)或僅有呼吸頻率的改變，不影響置管，即判定無咳嗽。（2）嘔吐：觀察病人如果有惡心、發(fā)出嘔吐的聲音或嘔吐出胃內(nèi)容物判斷為有嘔吐；反之，無上述表現(xiàn)，不影響置管則判斷為無嘔吐。（3）鼻出血：置管過程中或結(jié)束后，置管側(cè)鼻腔有血液流出或置管不成功，在胃管管壁附有血液，即判斷有鼻出血，無上述表現(xiàn)則判斷為無鼻出血。（4）心慌：病人主訴有心臟跳動的不適感則判斷為有心慌，無上述表現(xiàn)則判斷無心慌。（5）氣緊：病人主訴呼吸費力，感到空氣不足或者出現(xiàn)呼吸用力，呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常則判斷為有氣緊；無上述表現(xiàn)則判斷無氣緊。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計處理。計量資料，如年齡、疼痛VAS分值以（均數(shù)±標準差）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料，如性別、疾病種類、咳嗽等不良反應(yīng)采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。統(tǒng)計結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 見表4。

表4 兩組患者一般情況 例（%）

2.2 兩組患者結(jié)果指標比較 見表5。

表5 兩組患者結(jié)果指標比較 例（%）

3 討論

3.1 胃管置入前予利多卡因霧化吸入局部麻醉，可明顯減輕病人置管疼痛 從表5可見，觀察組VAS分值明顯低于對照組，分別為（38.5±13.1）mm vs（60.5±15.0）mm，均值差為22mm；95%可信區(qū)間14.7～29.2mm；P＜0.05。Todd等［20］在報告中指出，在標準的100mm長的VAS評分線中，疼痛減輕至少13mm方可認為具有臨床上的顯著性差異。Kelly［21］則建議，在VAS評分中，差值大于20mm方可認為具有臨床意義。我們在這次循證護理實踐活動中，鼻胃管安置前采用2%利多卡因溶液5mL霧化吸入10min的局部麻醉措施，對減輕置管相關(guān)疼痛，不僅具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，而且具有顯著臨床意義（VAS評分差值為22mm；P＜0.05），這與Wolfe等［16-18，22］研究結(jié)果一致。

3.2 胃管置入前予利多卡因霧化吸入局部麻醉，可以降低置管相關(guān)不良反應(yīng) 在此次循證實踐過程中，我們對兩組病人胃管置入過程中常見的不良反應(yīng)進行了觀察記錄，如表5所示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生情況明顯低于對照組，兩組咳嗽（10%vs 36.7%，P＝0.015）及惡心、嘔吐（20%vs 60%，P＝0.002）的發(fā)生差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，與Spektor等［18］研究結(jié)果一致。從解剖學(xué)上看，咽部有喉上神經(jīng)分布，對異物刺激相當敏感［23］，鼻胃管置入經(jīng)過此處時極易引起惡心、嘔吐、嗆咳等不良反應(yīng)，從而增加置管的阻力，導(dǎo)致黏膜損傷而引起出血。而且鼻胃管置入時鼻咽部黏膜受到胃管的機械刺激而產(chǎn)生咳嗽，而咳嗽初始的吸氣相通過廣泛的聲門打開帶來短促的深吸氣［24］，增加了鼻胃管進入氣道的風險。鼻胃管置入前通過利多卡因霧化吸入，選擇性地阻斷局部感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)，在局部感覺消失的同時，降低胃管刺激的敏感性，而且小劑量的局麻藥吸收后能起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及松弛平滑肌的作用，緩解病人的緊張情緒，以及置管引起的應(yīng)激反應(yīng)，配合吞咽動作，使胃管易于進入食道，減少置管帶來的不良反應(yīng)；另一方面，局部麻醉作用對咳嗽的抑制，使聲門保持關(guān)閉狀態(tài)，從而使胃管置入氣道的可能性降低。

3.3 利多卡因霧化吸入的利與弊 利多卡因氧氣霧化吸入具有霧化藥液濃度高、顆粒小、起效快、小的藥液霧滴能更好地滲透到咽后壁，對鼻和咽部黏膜起到更好的局部麻醉作用。而且氧氣霧化吸入對生命體征干擾小，不易發(fā)生刺激性嗆咳，操作簡便，副作用小，病人耐受性好，易于接受。但是也存在以下弊端：如藥液的氣味和味道稍苦，部分病人訴有口舌麻木感，對吞咽反射有不同程度抑制作用，但這些反應(yīng)均會在1h30min左右恢復(fù)正常，不會引起病人的緊張及焦慮感。

3.4 循證護理是一種科學(xué)的護理模式 循證護理作為一種在循證醫(yī)學(xué)影響下產(chǎn)生的護理新理念、新觀點及新方法，以解決臨床實際問題為出發(fā)點，通過發(fā)現(xiàn)和提出臨床問題，搜尋解決問題的證據(jù)及方法，將獲得的證據(jù)應(yīng)用于臨床護理實踐并評價效果，從而制訂最佳的護理策略。在這個過程中，護士會更加關(guān)注病人的主觀感受和期望。筆者針對安置鼻胃管這一常見護理操作給患者帶來的疼痛與不適，運用循證護理的方法，采取胃管置入前予利多卡因霧化吸入的局部麻醉方法，減輕了置管疼痛及不良反應(yīng)的發(fā)生，提高了護士解決臨床實際問題的能力，提升了照護品質(zhì)。

本次循證護理實踐活動，通過系統(tǒng)地文獻回顧以及臨床實踐，確定了一種簡單、安全、有效的減輕患者鼻胃管安置的疼痛與不適的方法，即在鼻胃管安置前使用2%利多卡因5mL（100mg）霧化吸入進行口、鼻咽部局部麻醉，以VAS評分作為疼痛的評估工具，成效顯著。因此，臨床上需要為病人安置鼻胃管時，如果沒有禁忌癥，可以考慮采用這種方法來減輕置管的疼痛及不良反應(yīng)。但是，這次的循證實踐活動仍存在一定的局限性，如實踐的樣本量偏小，選擇的病人也均為急診危重患者，在今后的研究中，可以納入大樣本量普通患者進行雙盲隨機對照研究，以獲得更有說服力的證據(jù)，將這一操作方法在臨床推廣。

［1］Singer AJ，Richman PB，Kowalska A，et al.Comparison of patient and practitioner assessments of pain from commonly performed emergency department procedures［J］.Ann Emerg Med，1999，33（6）：652-658.

［2］Morrison RS，Ahronheim JC，Morrison GR，et al.Pain and discomfort associated with common hospital procedures and experiences［J］.J Pain Symptom Manage，1998，15（2）：91-101.

［3］Singer AJ，Konia N.Comparison of topical anesthetics and vasoconstrictors vs lubricants prior to nasogastric intubation：a randomized，controlled trial［J］.Acad Emerg Med，1999，6（3）：184-190.

［4］陳敏，夏志宏.不同方法在胃管插入時的效果比較［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（2）：344.

［5］楊杰婷.利多卡因混合液在胃管插入時的應(yīng)用［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院報，2012，33（1）：131-132.

［6］陳群，林麗娟，葉潔.利多卡因在留置胃管中的應(yīng)用［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15（3C）：198-199.

［7］何翠玲，盧瓊芳，何嬌妹，等.利多卡因霧化噴喉在插胃管中的臨床應(yīng)用［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2006，28（1）：120-121.

［8］羅偉燕，謝月霞，凌小容.利多卡因局麻咽喉部在留置胃管中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代臨床護理，2011，10（4）：29-30.

［9］楊秀榮，胡玉庚.應(yīng)用低溫利多卡因預(yù)防胃管置入疼痛與不適［J］.護士進修雜志，2006，21（6）：568.

［10］CP Chan，F(xiàn)L Lau.Should lidocaine spray be used to ease nasogastric tube insertion？A double-blind，randomisedcontrolled trial［J］.Hong Kong Med J，2010，16（4）：282-286.

［11］盧曉蘭.鹽酸利多卡因凝膠在老年病人置胃管中的應(yīng)用研究［J］.解放軍護理雜志，2011，28（3B）：30-31.

［12］Ofir Uri MD，Lior Yosefov MD，Amir Haim MD，et al.Lidocaine gel as an anesthetic protocol for nasogastric tube insertion in the ED［J］.American Journal of Emergency Medicine，2011，29（4）：386-390.

［13］James Ducharme，Kim Matheson.What Is the Best Topical An esthetic for Nasogastric Insertion？A Comparison of Lidocaine Gel，Lidocaine Spray，and Atomized Cocaine［J］.J Emerg Nurs，2003，29（5）：427-430.

［14］Tapiawala SN，Riyami DA，Cole E.A painful and knotted nasogastric tube［J］.CMAJ，2008，178（5）：568.

［15］Ya-Wen Kuo，Miaofen Yen，Susan Fetzer，et al.Reducing the Pain of Nasogastric Tube Intubation with Nebulized and Atomized Lidocaine：A Systematic Reviewand Meta-Analysis［J］.Journal of Pain and Symptom Management，2010，40（4）：613-620.

［16］Wolfe TR，F(xiàn)osnocht DE，Linscott MS.Atomized lidocaine as topical anesthesia for nasogastric tube placement：a randomized，double-blind，placebo--controlled trial［J］.Ann Emerg Med，2000，35（5）：421-425.

［17］Cullen L，Taylor D，Taylor S，et al.Nebulized lidocaine decreases the discomfort of nasogastric tube insertion：a randomized，double-blind trial［J］.Ann Emerg Med，2004，44（2）：131-137.

［18］Spektor M，Kaplan J，Kelley J，et al.Nebulized or sprayed lidocaine as anesthesia for nasogastric intubations［J］.Acad Emerg Med，2000，7（4）：406-407.

［19］李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護理［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：286-290.

［20］Todd KH，F(xiàn)unk KG，F(xiàn)unk JP，et al.Clinical significance of reported changes in pain severity［J］.Ann Emerg Med，1996，27（4）：485-489.

［21］Kelly A-M.Setting the benchmark for research in the management of acute pain in emergency departments［J］.Emerg Med，2001，13（1）：57-60.

［22］Pongprasobchai S，Jiranantakan T，Nimmannit A，et al.Comparison of the efficacy between lidocaine spray plus lidocaine jelly lubrication and lidocaine jelly lubrication alone prior to nasogastric intubation：aprospective double-blind randomized controlled study［J］.J Med Assoc Thai，2007，90（2）：41-46.

［23］彭雪娟.留置胃管的護理研究基礎(chǔ)［J］.中華護理雜志，2001，36（7）：532.

［24］吉寧飛，殷凱生.咳嗽的解剖、生理及病理生理學(xué)基礎(chǔ)［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2011，25（3）：180-183.