腫瘤晚期患者最佳壓瘡預(yù)防策略的循證實踐

顧佳君 徐英能 勵貞

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海200040；2.上海新華醫(yī)院崇明分院，上海202150；3.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，上海200032）

壓瘡是一個全球性的健康問題。2007年美國國家壓瘡專家組將壓瘡的定義更新為：壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處［1］?；顒诱系K是發(fā)生壓瘡的一個重要因素，一旦發(fā)生壓瘡，不僅增加患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源的浪費，且延緩疾病的康復(fù)，延長住院時間。惡性腫瘤患者一般都經(jīng)過手術(shù)及放化療治療，患者的身體機能遭到破壞，免疫力低下、食欲不佳、身體疲乏無力，活動能力也因此會受到影響，部分患者還需要長期臥床，這些因素都會增加壓瘡發(fā)生的風(fēng)險。本研究將壓瘡預(yù)防的最佳證據(jù)運用于腫瘤晚期患者的護(hù)理，旨在促進(jìn)護(hù)士依據(jù)護(hù)理實踐的行為降低壓瘡的發(fā)生率。

1 臨床資料

患者，男，78歲，因“前列腺癌術(shù)后，肺部感染一周”收治入院。入院時，患者神志清，血生化檢查結(jié)果：血清總蛋白56g／L，白蛋白27g／L，空腹血糖5.2mmol／L。血常規(guī)檢查：血紅蛋白90g／L，白細(xì)胞總數(shù)11.2×109／L，中性粒細(xì)胞77%。評估結(jié)果：體溫38.5℃，雙下肢水腫，皮膚彈性差，營養(yǎng)評分3分，BMI為17，Braden壓瘡危險因素評分為15分且不能自行翻身。

2 提出問題

癌癥晚期患者由于腫瘤的侵犯及多系統(tǒng)功能衰竭，往往會出現(xiàn)多樣、復(fù)雜、嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，最終臥床不起或強迫體位。長期水腫會導(dǎo)致患者皮膚張力下降，體內(nèi)毛細(xì)血管受壓，成為壓瘡發(fā)生的高危人群?；谠摾颊叩幕厩闆r，按照循證護(hù)理PICO原則轉(zhuǎn)化為：P：有壓瘡發(fā)生危險且不能自主變換體位的癌癥患者；I：壓瘡預(yù)防措施；C：常規(guī)護(hù)理措施：每2h翻身，按摩尾骶部皮膚；O：壓瘡發(fā)生情況及嚴(yán)重程度。我們提出以下臨床問題：（1）此類腫瘤患者是否存在發(fā)生壓瘡的風(fēng)險？（2）此類患者有效減壓的輔助工具有哪些？（3）腫瘤晚期患者最佳翻身頻率和角度是多少？（4）受壓部位皮膚出現(xiàn)顏色發(fā)紅時，局部按摩是否為有效預(yù)防措施？

3 證據(jù)檢索

按照目前公認(rèn)的證據(jù)強度高低，依次查找有關(guān)的臨床指南、系統(tǒng)評價（SR）Meta分析和設(shè)計良好的大樣本隨機對照試驗（RCT）。如果沒有，則依次補充小樣本RCT、非隨機對照試驗（CCT）。按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢索步驟，計算機檢索National Guideline Clearing-house（NGC）、Database of Abstracts of Reviews of Effects（DARE）、The Cochrance Library、Cochrane Central Register of Controlled Trials、PubMed 及 CBM，檢索時限均為2005-2015年，收集相關(guān)臨床實踐指南、SR、Meta分析和高質(zhì)量RCT。

3.1 檢索策略

3.1.1 檢索主題詞 Pressure Ulcer（壓力性潰瘍）、Bedsore（褥瘡）、Decubitus Ulcer（褥瘡）、Pressure Sore（受壓潰瘍）。

3.1.2 檢索副主題詞 Diet Therapy、Nursing、Prevention ＆ Control。

3.1.3 檢索式

（1）Pressure Ulcer”.mp

（2）（“Pressure Ulcer”and prevention）.mp

（3）exp Pressure Ulcer／nu，pc，rt，th and prevention，mp，and RCT.mp.

3.2 具體檢索結(jié)果 見表1。

表1 檢索結(jié)果

4 證據(jù)質(zhì)量評價

將檢索結(jié)果的真實性、重要性和適用性按照J(rèn)BI證據(jù)分級及推薦級別進(jìn)行分級和評價（2006年版證據(jù)水平4級，推薦級別5級），首選臨床指南和系統(tǒng)評價、高質(zhì)量的Meta分析及隨機對照試驗，屬于Ⅰ級證據(jù)，類實驗研究屬于Ⅱ級證據(jù)，隊列研究屬于Ⅲa，病例對照研究屬于Ⅲb，沒有對照組的觀察性研究屬于Ⅲc，專家意見屬于Ⅳ級證據(jù)。通過逐一閱讀文題及摘要初篩，再進(jìn)一步閱讀全文復(fù)篩，最終納入臨床實踐指南 4篇［2-5］，SR 3 篇［6-8］，RCT 1篇［9］和 Meta分析1篇［10］。

我們根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的基本原則對所有證據(jù)的內(nèi)部真實性、臨床重要性和適用性（外部真實性）進(jìn)行評價，主要指標(biāo)包括是否隨機分組、是否采用盲法、基線是否可比、治療結(jié)果是否有量化評價、對失訪率是否有明確交代、研究結(jié)果是否可用于當(dāng)前患者等。

9個納入研究中，4個為臨床實踐指南［2-4］，其中1篇來自臨床系統(tǒng)改進(jìn)協(xié)會（Institute for Clinical Systems Improvement），1篇來自傷口造口護(hù)士協(xié)會（Wound，Ostiny，and Continence Nurses Ociety），1篇來自Ayelloy等基于論據(jù)發(fā)布的臨床指南和1篇來自2009年美國國家壓瘡專家組（National Pressure Ulcer Advisory Panel）發(fā)布的臨床指南。納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，嚴(yán)格評價證據(jù)質(zhì)量，給出了不同等級的推薦意見。McInnes等［8］發(fā)表的系統(tǒng)評價納入了高質(zhì)量RCT，方法學(xué)明確，但未報道是否進(jìn)行了同質(zhì)性研究。另外1個納入研究為高質(zhì)量的RCT，隨機分組情況與方法明確，組間基線一致，樣本量較大。采用盲法，對混雜和干擾因素控制較好。因此上述證據(jù)強度高，結(jié)論可靠度高（Ⅰ級證據(jù)）。

5 評價結(jié)果

5.1 腫瘤患者是否存在發(fā)生壓瘡的風(fēng)險 美國傷口造口失禁護(hù)士協(xié)會2010年臨床實踐指南［3］指出：壓瘡風(fēng)險評估應(yīng)該執(zhí)行在入院時和定期重復(fù)的基礎(chǔ)上或者當(dāng)個人病情有顯著變化時（C級推薦），使用一個可靠有效的風(fēng)險評估工具（B級推薦）。定期檢查和評估皮膚，不能自主運動者應(yīng)更頻繁地監(jiān)測，評估內(nèi)在或外在風(fēng)險因素，如尿失禁、營養(yǎng)狀況等（C級推薦）。Ayello等［4］基于論據(jù)的臨床實踐指南指出：易發(fā)壓瘡的患者每24～48h評估一次，重癥病人每12h評估一次（A級推薦）。建議使用信度和效度高的評估工具Braden量表（A級推薦）。Braden量表得分15～18分提示有發(fā)生壓瘡的風(fēng)險，應(yīng)給予患者主動或被動運動、頻繁翻身、保護(hù)足跟和使用減壓支持等護(hù)理措施；得分13～14分提示有中度風(fēng)險，除給予上述護(hù)理措施外，增加使用泡沫墊，身體左右30°側(cè)臥翻身；得分10～12分提示有高度風(fēng)險，護(hù)理措施上還應(yīng)增加翻身頻率，小幅度的姿勢變換；得分9分提示有極高風(fēng)險，在護(hù)理措施上增加使用減壓裝置并做好皮膚的管理（A級推薦）。

Zena，Seamus［6］進(jìn)行了以結(jié)構(gòu)系統(tǒng)化的壓瘡評估工具能否降低壓瘡發(fā)生率為目的的系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)有一研究納入了256例患者，按照隨機分為3組，分別采用培訓(xùn)人員使用Braden量表、培訓(xùn)人員使用非結(jié)構(gòu)化的量表以及未培訓(xùn)人員使用非結(jié)構(gòu)化量表對患者進(jìn)行壓瘡評估。結(jié)果顯示：在3組之間壓瘡的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。然而將Braden量表與非結(jié)構(gòu)化風(fēng)險評估表進(jìn)行比較，受到方法論上的局限，未能得出可信的結(jié)論，需要進(jìn)一步大量的研究。

5.2 減壓裝置或敷料是否成為不能自由翻身的腫瘤高?；颊哳A(yù)防和控制壓瘡的有效措施 不同的支持表面（如床、床墊）旨在緩解壓力，用于緩沖脆弱的身體部位和更加均勻的分散壓力。在床上或輪椅上使用減壓裝置，可以使壓力重新分布［8］。在所有受壓點持續(xù)使用減壓措施，尤其是不能自由翻身的高危壓瘡患者能預(yù)防壓瘡的發(fā)生。如果患者不能頻繁翻身，應(yīng)積極使用支持面（毯子或者氣墊）（B級推薦），但減壓裝置或輔料只能作為翻身的輔助手段，而不能替代翻身計劃（C級推薦）［1，3］。

與標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院床墊相比，泡沫輔料能維持皮膚適宜濕度，增強皮膚耐受性，能顯著減少足跟發(fā)生壓瘡的危險［10］，可用于預(yù)防高齡和股骨頸骨折的患者發(fā)生壓瘡［3，10］。McInnes 等［8］對支持表面（如床、床墊、坐墊等）用來預(yù)防壓瘡進(jìn)行了系統(tǒng)評價，1個53例的研究顯示：泡沫墊替代標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院床墊，在危險人群中降低壓瘡的發(fā)生率（RR0.40，95%可信區(qū)間0.21～0.74）。交替充氣墊或動態(tài)空氣墊或空氣懸浮床與標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院床墊相比，能降低壓瘡發(fā)生率［3，7］。交替充氣墊與低壓靜態(tài)氣墊的相對優(yōu)勢尚不清楚［7］。三個試驗的 Meta分析表明，澳大利亞醫(yī)用羊皮能預(yù)防壓瘡的發(fā)生（RR0.56，95%可信區(qū)間0.32～0.97）。小腿下墊枕頭或泡沫墊可減少足跟部表面的壓力，建議枕頭縱向地放置在小腿腓腸肌下，并使足跟部懸浮在空中［3］（C級推薦）。襯墊裝置如卷起的毛巾或床單，實際上是增加壓力而不能減輕壓力。

5.3 腫瘤晚期患者最佳翻身頻率和角度是多少？

臨床實踐指南［5］指出，翻身頻率受多方面因素影響，包括患者個體組織的耐受力和患者的活動能力（C級推薦）、患者的舒適度（C級推薦）以及是否使用輔助減壓的床墊（A級推薦）。

Defloor等［9］從符合納入標(biāo)準(zhǔn)的838例患者中隨機抽取262例，再隨機分為4組，其中A、B組采用臥于普通醫(yī)院的床墊，翻身頻率分別為q 2h（65例）和q 3h（65例）；C、D組采用臥于黏彈性泡沫減壓床墊，翻身頻率分別為q 4h（67例）和q 6h（65例），各組基線可比。研究結(jié)果顯示：Ⅰ度壓瘡的發(fā)生率各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但Ⅱ度及以上壓瘡的發(fā)生率C組（3.0%）低于其余三組（14.3%～24.1%），且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0001）。說明減壓床聯(lián)合臥床q 4h的翻身是預(yù)防壓瘡的最佳策略，但該研究也說明，使用減壓床的成本花費較高，選擇方案時需考慮。指南指出［2-4］：翻身角度為30°側(cè)臥（B級推薦），不要使患者90°側(cè)臥，否則會壓迫股骨粗隆處；抬高床頭低于30°可預(yù)防剪切力相關(guān)的損傷并避免使用橡膠圈（C級推薦）。

5.4 對于受壓部位皮膚出現(xiàn)顏色發(fā)紅時，局部按摩是否為有效的預(yù)防措施 按摩對壓瘡預(yù)防的有效性證據(jù)不足，不要把按摩骨隆突部位的皮膚作為預(yù)防壓瘡的策略（B級推薦）［4］，也不要用力摩擦皮膚，這樣會增加壓瘡的風(fēng)險。有研究［3］證明，按摩會升高局部皮膚溫度、增加局部氧耗，對預(yù)防壓瘡有害無益。連續(xù)受壓后，當(dāng)壓力解除后局部會出現(xiàn)反應(yīng)性毛細(xì)血管充血而發(fā)紅，在解除壓力15min后發(fā)紅區(qū)會褪色恢復(fù)正常。

6 應(yīng)用證據(jù)

本例患者目前Braden量表評分為15分，屬于有發(fā)生壓瘡風(fēng)險的患者，根據(jù)上述循證證據(jù)，結(jié)合患者的實際情況和征求患者的意愿后，我們?yōu)榛颊咧朴喠藗€體化的護(hù)理策略：（1）告知病人、家屬、照顧者壓瘡評估的目的和意義，希望取得配合。（2）采用Braden量表進(jìn)行評估，時間點為入院時、入院后每24h評估一次。（3）使用充氣床墊，枕頭縱向地放置在小腿腓腸肌下，并使足跟部懸浮在空中，避免使用橡膠圈。（4）考慮患者的舒適度，床頭低于30°，采取30°左右側(cè)臥、q 4h翻身的計劃。（5）對于受壓部位皮膚出現(xiàn)顏色發(fā)紅時，不要按摩局部，等待15min后局部會自然恢復(fù)。（6）指導(dǎo)并教會相關(guān)照顧者各種預(yù)防壓瘡的方法，給予預(yù)防壓瘡健康宣教手冊。

7 后效評價

在患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員的良好配合下，應(yīng)用上述證據(jù)對該患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，患者治療及護(hù)理期間未發(fā)生任何壓瘡，皮膚完整、顏色正常?；颊呒凹覍倬鶎︻A(yù)防壓瘡的效果感到滿意。

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