減壓床翻身間隔時間對預(yù)防壓瘡效果的系統(tǒng)評價

趙麗 張倩 李學(xué)美 葉旭春

（第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海200433）

國際壓瘡委員會將壓瘡定義為：經(jīng)常發(fā)生在骨突部位的皮膚或潛在組織的局部損傷，壓力及其與剪切力、摩擦力的結(jié)合是壓瘡發(fā)生的主要原因［1］。壓瘡預(yù)防的主要措施是臥位或坐位時緩解皮膚的局部壓力［2］。2009國際壓瘡委員會、歐洲壓瘡委員會臨床實(shí)踐指南指出：翻身頻次應(yīng)根據(jù)個體組織承受能力、活動水平、整體醫(yī)學(xué)情況、觀察的皮膚情況和表面支撐來確定。雖然在以上實(shí)踐指南中提出，對支撐表面的翻身是強(qiáng)有力的證據(jù)（證據(jù)等級為A），但對于翻身頻次仍缺乏有力的證據(jù)基礎(chǔ)（證據(jù)等級為C，僅為間接證據(jù)）［3］。當(dāng)前，對于臥床患者的翻身標(biāo)準(zhǔn)仍然是每2h翻身一次［4］，然而對此尚缺乏實(shí)證證據(jù)。筆者通過對臥床病人最佳翻身頻次進(jìn)行系統(tǒng)評價，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 選取所有氣墊床上預(yù)防成人壓瘡翻身時間的隨機(jī)對照試驗(yàn)。文種限中英文。納入年滿18周歲以上有壓瘡風(fēng)險（Braden和Noton評分、不能自主翻身等）但未發(fā)生壓瘡的住院患者。排除之前已發(fā)生壓瘡或存在壓瘡前期癥狀者；因病情限制禁止翻身者；住院時間少于72h者；患者及家屬拒絕參與研究者。

1.2 干預(yù)措施 試驗(yàn)組大于2h翻身一次（包括3h、4h和6h），對照組常規(guī)2h翻身一次。

1.3 結(jié)局指標(biāo)（1）壓瘡總體發(fā)生情況。（2）Ⅰ期壓瘡發(fā)生情況。（3）Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡發(fā)生情況。

1.4 文獻(xiàn)檢索策略 本系統(tǒng)評價使用計(jì)算機(jī)檢索Cochrane、JBI、Medline、Embase、EBSCO CINAHL、CBM、重慶維普和萬方數(shù)據(jù)庫，首先檢索了Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫和JBI系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫，未找到同類最新系統(tǒng)評價或Meta分析，進(jìn)一步在Medline、Embase、EBSCO CINAHL、CBM、重慶維普和萬方數(shù)據(jù)庫中查找公開發(fā)表的關(guān)于預(yù)防壓瘡采用不同翻身時間的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)研究，檢索時限均從建庫至2015年1月14日。此外，追溯納入研究文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。英文檢索詞包括pressure ulcer，decubitus，pressure sore＊，bed sore＊，reposition＊，rotation，turn over，movement therapy，time，frequency；中文檢索詞包括壓瘡，褥瘡，壓力性潰瘍，翻身，時間，間隔。以PubMed為例，其具體檢索策略如下：

1.5 文獻(xiàn)篩選及資料提取 首先由3位經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)的評價員獨(dú)立按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，再交叉核對：通過閱讀文題，如符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步閱讀摘要、全文，符合納入標(biāo)準(zhǔn)后納入。如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系，予以補(bǔ)充。

按照制訂的數(shù)據(jù)提取表提取資料，提取內(nèi)容主要包括：（1）納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發(fā)表時間及國家等。（2）研究設(shè)計(jì)類型及質(zhì)量評價的關(guān)鍵要素。（3）試驗(yàn)組與對照組患者基本情況，包括納入例數(shù)、年齡等。（4）結(jié)局指標(biāo)及評價時間等。

1.6 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價 由3名評價員按照J(rèn)BI針對隨機(jī)對照試驗(yàn)制訂的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)［4］進(jìn)行。

1.7 統(tǒng)計(jì)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用 OR及其95%CI表示二分類變量，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α＝0.05。采用χ2檢驗(yàn)對各研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)P≥0.10、I2≤50%時，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。納入研究結(jié)果若存在明顯臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時，僅采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)1 027篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入6個RCT［6-11］，共882例患者。文獻(xiàn)篩選過程，見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評價 納入研究的基本特征，見表1。納入的6篇RCT方法學(xué)質(zhì)量大多為中等，文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果，見表2。由于翻身很難做到病人、干預(yù)者的盲法，故只包括評價者單盲。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 采用2h與3h翻身對預(yù)防壓瘡發(fā)生情況的效果比較（1）壓瘡總體發(fā)生情況：3篇研究［6-8］報(bào)道了總體壓瘡的發(fā)生率，Meta分析結(jié)果顯示：3h翻身一次與2h翻身一次兩個組差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［95%CI（0.25，8.58），P＝0.66］，即2h 翻身一次與3h翻身一次在預(yù)防壓瘡發(fā)生的總體情況上沒有顯著差異。（2）Ⅰ期壓瘡的發(fā)生情況：2篇研究［7-8］報(bào)道了Ⅰ期壓瘡的發(fā)生率，Meta分析結(jié)果顯示：3h翻身一次與2h翻身一次兩個組差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［95%CI（0.32，27.75），P＝0.34］。即2h翻身一次與3h翻身一次在預(yù)防Ⅰ期壓瘡的發(fā)生情況上沒有顯著差異。（3）Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發(fā)生情況：2篇研究［7-8］報(bào)道了Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發(fā)生率，Meta分析結(jié)果顯示：3h翻身一次與2h翻身一次兩個組差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［95%CI（0.01，7.93），P＝0.68］。即2h翻身一次與3h翻身一次在預(yù)防Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發(fā)生情況上沒有顯著差異。

2.3.2 采用2h與4h翻身對預(yù)防壓瘡發(fā)生情況的效果比較（1）壓瘡總體發(fā)生情況：5篇研究［6-10］報(bào)道了壓瘡的發(fā)生率，Meta分析結(jié)果顯示：4h翻身一次與2h翻身一次兩個組差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［95%CI（0.63，6.02），P＝0.25］。即2h翻身一次與4h翻身一次在預(yù)防壓瘡發(fā)生的總體情況上沒有顯著差異。（2）Ⅰ期壓瘡的發(fā)生情況：4篇研究［7-10］報(bào)道了Ⅰ期壓瘡的發(fā)生率，Meta分析結(jié)果顯示：4h翻身一次與2h翻身一次兩個組差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［95%CI（0.63，7.86），P＝0.21］。（3）Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發(fā)生情況：4篇研究［7-10］報(bào)道了壓瘡的發(fā)生率，Meta分析結(jié)果顯示：4h翻身一次與2h翻身一次兩個組差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［95%CI（0.14，6.91），P＝0.99］。

2.3.3 采用2h與6h翻身對預(yù)防壓瘡發(fā)生情況的效果比較（1）壓瘡總體發(fā)生情況：1篇研究［9］報(bào)道了壓瘡的發(fā)生率，Meta分析結(jié)果顯示：6h翻身一次與2h翻身一次兩組對壓瘡的預(yù)防效果具有明顯差異 ［95%CI（1.28，23.56），P＝0.02］。即與2h翻身一次相比，6h翻身會增加壓瘡發(fā)生的總體情況。（2）Ⅰ期壓瘡的發(fā)生情況：1篇研究［9］報(bào)道了Ⅰ期壓瘡的發(fā)生率，Meta分析結(jié)果顯示：6h翻身一次與2h翻身一次兩個組差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［95%CI（0.26，8.60），P＝0.65］。（3）Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發(fā)生情況：1篇研究［9］報(bào)道了壓瘡的發(fā)生率，Meta分析結(jié)果顯示：6h翻身一次與2h翻身一次兩個組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［95%CI（1.01，286.82），P＝0.05］。即與2h翻身一次相比，6h翻身會增加Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發(fā)生情況。

2.3.4 采用3h與4h翻身對預(yù)防壓瘡發(fā)生情況的效果比較（1）壓瘡總體發(fā)生情況：3篇研究［6-8］報(bào)道了壓瘡的發(fā)生率，Meta分析結(jié)果顯示：3h翻身一次與4h翻身一次兩個組差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［95%CI（0.23，2.21），P＝0.56］。（2）Ⅰ期壓瘡的發(fā)生情況：2篇研究［7-8］報(bào)道了壓瘡的發(fā)生率，Meta分析結(jié)果顯示：3h翻身一次與4h翻身一次兩個組差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［95%CI（0.17，2.38），P＝0.50］。（3）Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發(fā)生情況：2篇研究［7-8］報(bào)道了壓瘡的發(fā)生率，Meta分析結(jié)果顯示：3h翻身一次與4h翻身一次兩個組差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［95%CI（0.01，7.87），P＝0.50］。

2.3.5 采用4h與6h翻身對預(yù)防壓瘡發(fā)生情況的效果比較（1）壓瘡總體發(fā)生情況：2篇研究［9，11］報(bào)道了壓瘡的發(fā)生率，Meta分析結(jié)果顯示：4h翻身一次與6h翻身一次兩個組差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［95%CI（0.13，1.68），P＝0.24］。（2）Ⅰ期壓瘡的發(fā)生情況：2篇研究［9，11］報(bào)道了壓瘡的發(fā)生率，Meta分析結(jié)果顯示：4h翻身一次與6h翻身一次兩個組差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［95%CI（0.62，1.33），P＝0.61］。（3）Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發(fā)生情況：2篇研究［9，11］報(bào)道了壓瘡的發(fā)生率，Meta分析結(jié)果顯示：4h翻身一次與6h翻身一次兩個組存在明顯差異 ［95%CI（0.06，0.41），P＝0.0001］。即與4h翻身一次相比，6h翻身會增加Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發(fā)生。

綜合上述5組翻身時間對比及15組數(shù)據(jù)的Meta分析的結(jié)果顯示：以減壓床為前提，與2h翻身及3h翻身相比，采取4h翻身不會增加壓瘡的總體發(fā)生情況、Ⅰ期壓瘡的發(fā)生情況、Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發(fā)生情況，與6h翻身相比，采取4h翻身會減少Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發(fā)生情況。且與傳統(tǒng)的2h翻身一次相比，采取4h翻身會在一定程度上減輕護(hù)士的工作量，緩解護(hù)士工作壓力，提高工作效率，同時減緩多頻次翻身給病人帶來的不適。

3 討論

依據(jù)JBI質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，本研究納入的6篇文獻(xiàn)質(zhì)量中等，由于翻身很難做到病人、干預(yù)者的盲法，故只包括評價者單盲。其中，3篇研究［6-7，11］（50%）說明了具體的隨機(jī)方法和過程，有3篇研究采用結(jié)果評價者單盲［8，10-11］。2篇研究［8，11］報(bào)道了病例丟失，1篇［11］交代了退出原因，失訪率為0%［6，7，9-10］、3%［8］和 9%［11］。由于所有研究均比較了患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、壓瘡發(fā)生危險程度等基線資料，結(jié)果均顯示試驗(yàn)組和對照組間基線具有可比性（P＞0.05），且同質(zhì)性多較好（I2＜50%）。

用于評價不同翻身時間預(yù)防壓瘡有效性的主要指標(biāo)為壓瘡的發(fā)生情況，包括壓瘡發(fā)生的總體情況、Ⅰ期壓瘡的發(fā)生情況、Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發(fā)生情況，且壓瘡的分級標(biāo)準(zhǔn)一致。納入研究中采用的翻身方法均為仰臥與側(cè)臥交替，使用的床墊均為標(biāo)準(zhǔn)氣墊床／減壓床。

本Meta分析結(jié)果顯示：對于壓瘡總體發(fā)生情況，2h翻身與6h翻身的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為預(yù)防成人壓瘡的發(fā)生，2h翻身優(yōu)于6h翻身，而2h翻身與4h翻身效果的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從成本效益的角度來講，4h翻身優(yōu)于2h翻身，因4h翻身不會增加壓瘡的總體發(fā)生情況，且能減少護(hù)士的工作量，提高工作效率等。對于Ⅰ期壓瘡的發(fā)生情況，各組差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但我們尚不能依此得出結(jié)論而否認(rèn)較短間隔時間翻身效果，因?yàn)樵贒efloor［11］、劉湞［8］的研究中顯示，較短間隔時間翻身的壓瘡發(fā)生比例較低，只是這種差異尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)意義的標(biāo)準(zhǔn)。對于Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發(fā)生情況，2h翻身與3h、4h翻身差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而與6h翻身差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示與2h翻身相比，3h、4h翻身在預(yù)防Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡發(fā)生的有效性上無顯著差異，而6h翻身會增加Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發(fā)生情況。進(jìn)一步對4h與6h翻身時間對比，得出其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即4h翻身優(yōu)于6h翻身，4h翻身能減少Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發(fā)生情況。因此我們初步認(rèn)為，預(yù)防Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發(fā)生，4h翻身一次較為合理。

本系統(tǒng)評價存在一定的局限性：（1）有關(guān)不同翻身時間預(yù)防壓瘡的中英文文獻(xiàn)均較少。通過檢索公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，本研究最終納入6篇，樣本量尚需擴(kuò)大，收錄文獻(xiàn)或存在遺漏。（2）本系統(tǒng)評價納入的研究質(zhì)量中等，部分文獻(xiàn)未交待隨機(jī)分配方法及失訪情況。由于翻身很難做到病人、干預(yù)者的盲法，故只包括評價者單盲。（3）納入研究的開展場所主要在老年護(hù)理院、神經(jīng)內(nèi)科，一項(xiàng)在ICU，開展研究的場所相對單一，今后可在其他不同的研究場所開展研究，如針對外科手術(shù)患者的術(shù)中體液丟失、術(shù)后禁食及機(jī)體能力下降等因素，開展針對外科術(shù)后壓瘡發(fā)生高危人群的研究，豐富研究數(shù)據(jù)。（4）由于翻身間隔時間會影響其他并發(fā)癥的發(fā)生，如肺炎、靜脈炎等，還會影響病人主觀舒適度、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)成本等，納入研究中均未涉及，今后的研究有待進(jìn)一步將其納為結(jié)局指標(biāo)。（5）受原始資料的限制，我們無法對研究中患者的BMI指數(shù)、翻身角度、其他預(yù)防措施等壓瘡影響因素進(jìn)行對比分析。提示今后研究可增加對以上問題的考慮，進(jìn)行更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照試驗(yàn)，以得出更科學(xué)可靠的結(jié)論。

綜上所述，氣墊床4h翻身一次對預(yù)防成人壓瘡的發(fā)生具有一定的效果，尤其對于預(yù)防Ⅱ期及Ⅱ期以上壓瘡的發(fā)生更具優(yōu)勢。這也與歐洲壓瘡委員會2009年提出的“很多臨床指南不再提倡每2h翻身一次”的結(jié)論相一致［3］。從壓瘡發(fā)生的總體情況來看，4h翻身并沒有優(yōu)于2h翻身，兩者效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但從成本效益的角度，4h翻身可明顯減緩患者翻身頻次及不適感，減少護(hù)士工作量及勞力性肌肉損傷，有利于緩解我國臨床床護(hù)比較高、護(hù)士離職率高及工作負(fù)荷重等現(xiàn)存問題。我們認(rèn)為，以保證患者安全為前提，在患者情況尚可且需要休息、翻身增加了患者的不適感、護(hù)士工作負(fù)荷過重、工作效率有待提高、護(hù)士身體情況欠佳等臨床情境下，推薦4h翻身一次來預(yù)防壓瘡。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 各納入研究的基本情況

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價表

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