多層螺旋CT診斷成人腸套疊的價(jià)值

龍騰河LONG Tenghe

羅煥江1LUO Huanjiang

崔慧勤1CUI Huiqin

覃 程2QIN Cheng

多層螺旋CT診斷成人腸套疊的價(jià)值

龍騰河1LONG Tenghe

羅煥江1LUO Huanjiang

崔慧勤1CUI Huiqin

覃 程2QIN Cheng

作者單位
1. 廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院）放射科 廣西柳州545005
2. 廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院）普外科 廣西柳州545005

目的 成人腸套疊較少見，且臨床癥狀不典型，較易誤診，本研究旨在探討成人腸套疊的多層螺旋CT（MSCT）征象，以提高該病的診斷水平。資料與方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理確診為成人腸套疊的60例患者的臨床和影像資料，觀察腸套疊套頭部病變、套鞘部腸管、折返部腸管、套入部腸管及卷入的腸系膜脂肪、血管等的CT表現(xiàn)。結(jié)果 直接征象：套疊頭部區(qū)腫塊的靶征60例，其中單靶征44例、雙靶征16例，外形呈腎形征39例、不規(guī)則狀腫塊21例；體部出現(xiàn)雙腸管征22例；尾部出現(xiàn)彗星尾征15例，不同方向的“山”字征25例。間接征象：60例均有不同程度的套疊區(qū)域腸壁增厚，腸腔內(nèi)見腸系膜脂肪及血管影45例。伴有腫塊旁腸系膜及腹膜后有淋巴結(jié)腫大12例，腹水5例，轉(zhuǎn)移瘤7例，其中肝臟轉(zhuǎn)移4例，骨盆成骨性轉(zhuǎn)移2例，多臟器轉(zhuǎn)移1例。合并腎結(jié)石1例、輸尿管結(jié)石3例。結(jié)論成人腸套疊具有特征性CT表現(xiàn)，尾部呈現(xiàn)不同方向的“山”字征為特征之一，CT檢查對(duì)成人腸套疊的臨床診斷、治療有重要指導(dǎo)作用。

腸套疊；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；成年人

腸套疊是一段腸管以及與其相連的腸系膜被套入與之相鄰的一段腸管內(nèi)。成人腸套疊常因腫瘤、結(jié)核、粘連以及痙攣等因素導(dǎo)致，可反復(fù)發(fā)作，并無(wú)特殊的臨床表現(xiàn)，多需手術(shù)治療。本病少見，但多為繼發(fā)性，臨床癥狀極不典型，較易誤診，傳統(tǒng)的影像診斷主要依賴于鋇劑灌腸檢查[1]。本文探討了成人腸套疊的多層螺旋CT（MSCT）征象，以提高本病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 搜集2008年6月—2014年5月柳州市工人醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理確診為成人腸套疊的60例患者的臨床和影像資料，其中男32例，女28例；年齡21～88歲，中位年齡54.65歲。臨床表現(xiàn)：腹痛45例，腹痛發(fā)作時(shí)伴惡心22例，嘔吐7例，腹部包塊47例，血便4例，發(fā)熱19例，體重減輕22例，有明確腹部胃腸手術(shù)史7例。

1.2 儀器與方法 采用GE LightSpeed 16層螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：層厚 10 mm，螺距1.375，管電流160 mAs，管電壓110～120 kV，重建間隔1.25 mm，觀察窗寬160～170 HU，窗位40～70 HU。其中42例行增強(qiáng)掃描，靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯（370 mgI/ml）90 ml，注射速度2～3 ml/s。

1.3 圖像后處理 將所有原始數(shù)據(jù)傳至AW 4.2工作站，非增強(qiáng)掃描圖像采用多平面重組（MPR）；增強(qiáng)掃描圖像采用MPR、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）等方法進(jìn)行重組。

1.4 圖像分析 分別由1名主任醫(yī)師和1名副主任醫(yī)師各自閱片，意見不一致時(shí)協(xié)商統(tǒng)一。圖像分析包括：①病灶的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，包括腫塊的部位、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)；②周圍腸管及腹腔的改變，包括病灶周邊腸管積氣、積液及擴(kuò)張、腹腔積液等情況；③腹腔和（或）腹膜后淋巴結(jié)腫大，腫大淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)為短徑≥1.0 cm；④其他器官或組織轉(zhuǎn)移瘤的情況；⑤增強(qiáng)表現(xiàn)包括強(qiáng)化的類型、程度及血管等。

1.5 手術(shù)與病理標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)手術(shù)病理診斷腸套疊的病因并進(jìn)行分型。腸套疊的分型按發(fā)病部位分為：小腸-小腸型、回腸-回腸-結(jié)腸型、回腸-結(jié)腸型、回腸-結(jié)腸-結(jié)腸型以及結(jié)腸-結(jié)腸型[1]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)與病理結(jié)果 本組60例手術(shù)均診斷為腸套疊，其中小腸-小腸型15例，回腸-結(jié)腸型22例，結(jié)腸-結(jié)腸型23例。病理診斷：結(jié)腸癌19例，直腸癌2例，回腸間質(zhì)瘤5例，盲腸癌3例，乙狀結(jié)腸管狀腺瘤2例，淋巴瘤6例，慢性闌尾炎3例，回、結(jié)腸炎6例，結(jié)腸息肉2例，腸結(jié)核5例，瘢痕炎7例。本組60例成人腸套疊的病理及分型結(jié)果見表1。

2.2 CT表現(xiàn) 直接征象：腸套疊的套頭區(qū)呈現(xiàn)靶征60例，其中單靶征44例，雙靶征16例（圖1）；外形呈腎形征39例，不規(guī)則狀腫塊21例；體部出現(xiàn)雙腸管征22例（圖2）；尾部出現(xiàn)彗星尾征15例，不同方向的“山”字征25例（圖3）。

間接征象：組成人腸套疊區(qū)的套疊區(qū)域腸均見不同程度的腸壁增厚60例，腸系膜脂肪和血管影45例（圖4）。伴有周邊腸系膜淋巴結(jié)腫大18例，腹膜后淋巴結(jié)腫大12例，腹水5例，轉(zhuǎn)移瘤7例，包括肝臟轉(zhuǎn)移瘤4例，骨盆成骨性轉(zhuǎn)移瘤2例，多臟器轉(zhuǎn)移瘤1例，并有腎結(jié)石1例，輸尿管結(jié)石3例（圖2）。

表1 成人腸套疊病理及分型結(jié)果

圖1 男，45歲，單純性小腸套疊。冠狀位（A）與水平面軸位（B）示腸套疊體部呈現(xiàn)2個(gè)靶征（箭）

圖2 女，45歲，腸結(jié)核性升結(jié)腸套疊。腸套疊體部呈現(xiàn)雙腸征（箭）、左輸尿管結(jié)石（箭頭）

3 討論

腸套疊是指一段腸管及與其相連的腸系膜（套入部）被套入其相連的一段長(zhǎng)管內(nèi)（鞘部），導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過(guò)阻礙，可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類，本組60例均為繼發(fā)性。繼發(fā)性腸套疊多見于成人患者，是由于腸壁或腸腔內(nèi)器質(zhì)性病變被蠕動(dòng)推至遠(yuǎn)側(cè)而將腫物所附著的腸壁折迭帶入遠(yuǎn)側(cè)腸腔[2]。其大體病理為套頭部病變、套鞘部腸管、折返部腸管、套入部腸管及卷入的腸系膜脂肪、血管等。本組成人腸套疊CT的直接征象主要有腸套疊的套頭區(qū)呈現(xiàn)靶征腫塊、體部出現(xiàn)雙腸管征、尾部出現(xiàn)彗星尾征及不同方向的“山”字征，間接征象主要有套疊區(qū)的腸壁增厚、腸系膜脂肪、血管影、周邊腸系膜淋巴結(jié)腫大、腹膜后淋巴結(jié)腫、腹水等。

直接征象中以靶征腫塊是腸套疊最常見的特征性CT征象之一，即腸套疊的長(zhǎng)軸與掃描層面垂直時(shí)，腸套疊的3層腸壁和夾雜在其間的腸系膜脂肪、腸管內(nèi)容物等共同形成有同一圓心的多個(gè)同心圓即靶征[1-9]，本組60例均有此征象。由于腸套疊長(zhǎng)軸與CT圖像角度的不同，外型可呈腎形、香蕉形或不規(guī)則狀腫塊[7-9]。腸套疊的體部由于腸周邊系膜、血管隨腸管套入，所以?？梢娞兹氲哪c系膜脂肪及血管影，而腸系膜偏于腸管一側(cè)，因此靶塊內(nèi)脂肪常呈偏心性分布。腸套疊的體部過(guò)長(zhǎng)時(shí)可曲屈呈不同方向的“C”形、“S”形[7]，在不同軸位的CT圖像上呈現(xiàn)2個(gè)分離的靶征即可出現(xiàn)雙靶征或相連2個(gè)靶征即不同方向的“8”字征，本組有16例出現(xiàn)以上征象，且其中7例經(jīng)手術(shù)證實(shí)出現(xiàn)腸壞死，占43.75%（7/16）。但是由于樣本量較少，此征是否為腸套疊出現(xiàn)腸壞死的特征尚需進(jìn)一步研究。本組病例中未見多處腸套疊，理論上多處腸疊處CT圖像上可出現(xiàn)多處靶征，既往文獻(xiàn)也證實(shí)了這一理論[10]。然而由于腸套疊體部長(zhǎng)并曲屈呈不同方向的“C”形、“S”形，所以CT檢查呈現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上多個(gè)靶征時(shí)，不一定是多處腸套疊。腸套疊體尾部的雙腸管征多呈現(xiàn)于CT圖像角度與腸管長(zhǎng)軸一致或接近一致時(shí)套疊體尾部的CT表現(xiàn)，多見于套入較深、體部較長(zhǎng)的病例[7]。尾部由套入部和套鞘部腸管組成，若腸系膜脂肪及血管隨同套入再有腸管充氣時(shí)，在不同軸位的CT圖像上可呈現(xiàn)不同方向的“山”字征，本組有25例，此征可為腸套疊尾部特征性征象之一。

腸套疊的間接征象以腸壁增厚[11]最為常見，本組腸壁增厚有60例，主要由于腸管缺血水腫壞死所致，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符[1]。本組腸套疊有45例出現(xiàn)腸系膜脂肪及血管影，主要是隨套入的腸管卷入而形成，這也是腸套疊的重要征象之一，有15例無(wú)腸系膜脂肪及血管影，這與馬萬(wàn)輝等[12]的報(bào)道一致。周邊或遠(yuǎn)處的間接征象有腹部淋巴結(jié)腫大、腹水、轉(zhuǎn)移瘤等，腹膜后及腸系膜淋巴結(jié)腫大以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移提示腸套疊的病因?yàn)閻盒訹9,13]。另外可同時(shí)檢出其他疾病如腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石。

成人腸套疊少見，但多為繼發(fā)性，臨床癥狀極不典型，但是作為一種急性疾病，必需及時(shí)明確診斷和治療，因此采用檢查時(shí)間短和快速成像的MSCT檢查。MSCT平掃圖像+容積數(shù)據(jù)采集后進(jìn)行MPR動(dòng)態(tài)滑動(dòng)重建可以觀察病變的結(jié)構(gòu)即套頭部病變、套鞘部腸管、折返部腸管、套入部腸管及卷入的腸系膜脂肪和追蹤病變腸段。增強(qiáng)掃描圖像還加用 MPR、 MIP、VR等后處理，在觀察病變的結(jié)構(gòu)和追蹤病變腸段基礎(chǔ)上，還可以觀察病變區(qū)的增強(qiáng)狀況及血管的走向、形態(tài)和內(nèi)部情況，同時(shí)要觀察其他的伴隨征象和病變。成人腸套疊的CT表現(xiàn)具有一定的特異性，作為繼發(fā)性病變，診斷時(shí)應(yīng)盡量尋找原發(fā)病，腸套疊的頭部出現(xiàn)的規(guī)則或不規(guī)則腫塊多為原發(fā)病變，所以應(yīng)重點(diǎn)觀察套疊頭部并注意鑒別良、惡性病變[1-9]。本組60例腸套疊于套疊頭部發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶46處，增強(qiáng)掃描有助于進(jìn)一步顯示病因的腫塊特點(diǎn)，惡性腫瘤導(dǎo)致的腸套疊CT檢查可顯示其他臟器及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等[9,13]，當(dāng)腸套疊CT平掃表現(xiàn)為環(huán)靶腫塊樣改變，而行CT增強(qiáng)掃描后顯示出環(huán)狀強(qiáng)化的鞘部及部分強(qiáng)化的腸系膜血管時(shí)可以診斷，因此有必要進(jìn)行增強(qiáng)掃描[14]。周康榮[15]認(rèn)為口服陽(yáng)性對(duì)比劑可進(jìn)入鞘部或套入部腸腔內(nèi)，有助于診斷腸套疊。

總之，CT檢查在腸套疊區(qū)域發(fā)現(xiàn)任一直接征象，

圖3 男，47歲，腸淋巴瘤至回結(jié)腸腸套疊。平掃（A）和增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期（B）示尾部呈現(xiàn)向下斜的“山”字征（箭）

圖4 男，44歲，遠(yuǎn)端腸粘連性腸梗阻。腸套疊區(qū)呈斜向前上的“C”字腫塊（箭），可見不同程度的腸壁增厚、腸系膜脂肪和血管影

均可診斷腸套疊，不需同時(shí)具備[12]。MSCT檢查不僅能診斷腸套疊，還可以準(zhǔn)確定位，并可了解病因情況，觀察腸腔內(nèi)外及腹腔的全面情況，對(duì)病變區(qū)域的血供及有無(wú)腸管壞死可以及時(shí)作出評(píng)判，故可將其作為成人腸套疊的首選檢查方法。

[1] 劉衛(wèi)平, 李晨霞, 牛晨, 等. 64層螺旋CT對(duì)成人腸套疊的診斷. 實(shí)用放射學(xué)雜志, 2013, 29(8): 1290-1292.

[2] Chen HL, Bair MJ, Lin IT. Young Woman presenting with small bowel obstruction. Gastroenterology, 2012, 142(1): 13, 188-189.

[3] 都業(yè)華, 周環(huán)宇. 回盲部腸癌合并腸套疊超聲與CT表現(xiàn).中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2012, 20(4): 298.

[4] Moenen FC, Van den Haak A, Gilissen LP. Colonic stenting for malignant bowel obstruction: cure or cause? Dig Liver Dis, 2011, 43(5): 416.

[5] Wall ML, Ghallab MA, Farmer M, et al. Gastrointestinal stromal tumour presenting with duodenal-jejunal intussusception: a case report. Ann R Coll Surg Engl, 2010, 92(7): W32-W34.

[6] 鄭祥武, 吳恩福, 陳宗靜, 等. 成人腸套疊的CT診斷. 中華放射學(xué)雜志, 2000, 34(6): 53-55.

[7] 卜學(xué)勇, 任波, 陳曉玥, 等. 多層螺旋CT在成人腸套疊診斷中的應(yīng)用. 實(shí)用放射學(xué)雜志, 2011, 27(12): 1840-1843.

[8] 張國(guó)華, 鄭素君, 李昊, 等. 多層螺旋CT診斷成人腸套疊.放射學(xué)實(shí)踐, 2010, 25(2): 182-185.

[9] 彭建濤. CT診斷結(jié)腸惡性腫瘤繼發(fā)腸套疊臨床價(jià)值分析.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2012, 22(2): 181, 185.

[10] 易亞輝, 沈泉妹, 王鵬飛. Peutz-Jeghers綜合征伴小腸多處腸套疊多層螺旋CT表現(xiàn)一例. 中華胃腸外科雜志, 2012, 15(12): 1239.

[11] 張峰, 郭天暢, 伍彩云, 等. 結(jié)合CT掃描中腸壁增厚與密度改變征象對(duì)小腸梗阻鑒別診斷的作用. 中華放射學(xué)雜志, 2014, 48(4): 299-302.

[12] 馬萬(wàn)輝, 王斌. 20例成人腸套疊螺旋CT征象分析. 臨床放射學(xué)雜志, 2006, 25(8): 746-749.

[13] 黎喜. 多排螺旋CT對(duì)機(jī)械性腸梗阻的診斷. 實(shí)用放射學(xué)雜志, 2011, 27(8): 1187-1189, 1200.

[14] 陳海曦, 李征宇, 何之彥, 等. CT對(duì)急性成人腸套疊的臨床診斷價(jià)值. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2004, 20(10): 1532-1534.

[15] 周康榮. 腹部CT. 上海: 上海醫(yī)科大學(xué)出版社, 1993: 145-146.

（本文編輯馮婕）

Significance of Multi-slice CT in Diagnosis of Adult Intussusception

Purpose Adult intussusception is rare, and clinical symptoms are atypical and tend to be misdiagnosed. This study aims to explore the imaging features of intussusception on multi-slice CT (MSCT) and to improve the diagnosis of this disease. Materials and Methods Sixty cases with intussusception confirmed by pathology were recruited and imaging findings including sleeve head lesions, set sheath canal, exhumation of intestine, involved mesenteric fat, and blood vessels were retrospectively analyzed. Results The direct sings included 60 cases with target signs, 44 of them with single target signs and 16 of them with double target signs; the shape was "kidney" like in 39 cases and irregular in 21 cases; 22 cases showed double intestinal signs, 15 cases showed comet tail signs, and 25 cases showed mountain like with different direction. The indirect signs included 60 cases with thickened intestinal wall and 45 cases with mesenterium fat and vessel in enteric cavity, 12 cases with adjacent mesenteric mass and enlarged retroperitoneal lymph nodes, 15 cases with ascites, 7 cases with metastatic tumors, including 4 cases of liver metastasis, 2 of pelvic ossification metastasis, and 1 of multiple organ metastasis, 1 case combined with renal calculus and 3 case with ureteral caluli. Conclusion There are some special CT manifestations of adult intussusception. Mountain like sign with different direction at the tail is one of the characteristics. CT plays an important role in clinical procedure.

Intussusception; Tomography, spiral computed; Adult

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.07.014

崔慧勤

Department of Radiology, Liuzhou Worker's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, the Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Liuzhou 545005, China

Address Correspondence to: CUI Huiqin

E-mail: cuihuiqin2009@hotmail.com

R445.3；R574.3

2015-02-04

2015-06-23

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2015年 第23卷 7期：531-533，535

Chinese Journal of Medical Imaging

2015 Volume 23(7): 531-533, 535