肌萎縮側(cè)索硬化患者的認知和行為功能損害

李倩倩 朱紅燦 白宏英△

1）鄭州大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450014 2）鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052

肌萎縮側(cè)索硬化患者的認知和行為功能損害

李倩倩1）朱紅燦2）白宏英1）△

1）鄭州大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450014 2）鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052

目的 探討肌萎縮側(cè)索硬化患者認知和行為功能狀態(tài)。方法 收集2013-07—2014-06的ALS患者30例，所有患者的診斷均符合世界神經(jīng)病學聯(lián)盟1998年修訂的E1Escorial的診斷標準，并行頭顱MRI或CT檢查除外可引起認知功能障礙的其他原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。收集與ALS組性別、年齡、受教育相匹配，無精神神經(jīng)疾病病史且神經(jīng)系統(tǒng)查體正常的健康對照組60例。采用的量表評分包括簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）、動物言語流暢性測驗（aVFT）、威斯康星卡片分類測驗（WCST）、連線測驗（TMT）、韋氏成人智力量表數(shù)字廣度測驗（DST）、數(shù)字符號轉(zhuǎn)換測驗（SDMT）、聽覺詞語記憶測驗（AVMT）、畫鐘測驗（CDT）、神經(jīng)精神量表（NPI）。結(jié)果 ALS組與對照組相比，aVFT、WSCT正確數(shù)、WSCT錯誤數(shù)、WSCT持續(xù)錯誤數(shù)、WSCT總分類數(shù)、DST順背數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。2組的MMSE、WSCT非持續(xù)錯誤數(shù)、TMT-A耗時數(shù)、TMT-B耗時數(shù)、AVMT2、AVMT5、DST總分數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組的SDMT、CDT差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論 ALS患者存在認知和行為功能的損害，認知功能損害包括執(zhí)行功能、記憶力、注意力的損害。

肌萎縮側(cè)索硬化；認知和行為功能損害；神經(jīng)心理學

肌萎縮側(cè)索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）是一種慢性進行性神經(jīng)系統(tǒng)變性病，其發(fā)病機制目前尚不明確。傳統(tǒng)認為ALS選擇性侵犯脊髓前角細胞、腦干運動神經(jīng)核及錐體束，僅影響運動系統(tǒng)。自1981年Hudson第一次報道ALS與癡呆的相關(guān)性后，越來越多的研究讓人們認識到ALS可能是一種以運動系統(tǒng)變性為核心特征的累及多個系統(tǒng)的變性疾病。而目前國內(nèi)關(guān)于ALS認知和行為功能的研究尚無統(tǒng)一結(jié)論。本文主要探討肌萎縮側(cè)索硬化患者認知和行為功能狀態(tài)，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 ALS患者30例均為2013-07—2014-06在鄭州大學第一、第二附屬醫(yī)院就診的病例，納入標準：（1）符合世界神經(jīng)病學聯(lián)盟1998年修訂的E1Escorial的ALS診斷標準［1］；（2）均知情并同意接受調(diào)查。排除標準：（1）延髓性麻痹癥狀嚴重以致不能言語；（2）頭顱MRI或CT檢查提示有可引起認知功能障礙的其他原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。唬?）色盲、文盲、耳聾。健康對照者60例為ALS患者家屬和社區(qū)居民，年齡、性別、教育程度與ALS組相匹配，納入標準：（1）無精神神經(jīng)疾病病史，且神經(jīng)系統(tǒng)查體正常；（2）排除色盲、文盲、耳聾。

1.2 量表評分 ALS組和對照組均進行量表評分，包括（1）簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評價總體認知功能；（2）動物言語流暢性測驗（animal verbal fluency test，aVFT）：以評估執(zhí)行功能；（3）威斯康星卡片分類測驗（wisconsin card sorting test，WCST）：由48張卡片，分紅、綠、黃、藍4種顏色，上面繪有不同圖形。要求將反應(yīng)卡按刺激卡進行分類配發(fā)，根據(jù)測試進程檢查者再給出顏色、形狀和數(shù)量轉(zhuǎn)換指令。以正確數(shù)、錯誤數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)、非持續(xù)錯誤數(shù)、總分類數(shù)評估執(zhí)行功能；（4）連線測驗（trail making test，TMT）：TMT-A要求把從1～25的數(shù)字按照順序連起來。中文修訂版TMB-B是將數(shù)字包含在正方形和圓形兩種圖形中，要求受試者按順序連接數(shù)字時將兩種圖形交替的排列。以TMT-A和TMT-B的耗時數(shù)評估執(zhí)行功能；（5）韋氏成人智力量表數(shù)字廣度測驗（weschsler adult intelligence scale-the digit span task，DST）：以總分（順背分+倒背分）評估注意力，以順背分評價即刻回憶力；（6）數(shù)字符號轉(zhuǎn)換測驗（symbol digit modalities test，SDMT）：以90s內(nèi)的正確填寫數(shù)評估注意力；（7）聽覺詞語記憶測驗（auditory verbal memory test，AVMT）：包檢查者讀出12個雙字組成的名詞性詞語，請受試者試聽完后立即回憶，連續(xù)學習并回憶3次；予非言詞測驗間隔約5min后，回憶剛才的12個詞語（稱為“短延遲回憶”，即AVMT4），予非言詞測驗間隔約20min后，對12個詞語作自由回憶（稱為“長延遲回憶”，即AVMT5），最后檢查者讀出24個詞語請受試回答是否記憶過（稱為“再認”，即AVMT6）。分析指標為每次回憶正確數(shù)；（8）畫鐘測驗（clock drawing test，CDT）：采用阿爾茨海默病協(xié)作研究組的評分方法，評估視空間功能，總分＜4分提示視空間功能受損；（9）神經(jīng)精神量表（neuropsychiatric inventory，NPI）：以總分評估行為功能。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 執(zhí)行功能比較 2組的aVFT、WSCT正確數(shù)、WSCT錯誤數(shù)、WSCT持續(xù)錯誤數(shù)、WSCT總分類數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；2組的WSCT非持續(xù)錯誤數(shù)、TMT-A耗時數(shù)、TMT-B耗時數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組執(zhí)行功能測試結(jié)果的比較（±s）

表1 2組執(zhí)行功能測試結(jié)果的比較（±s）

注：＊P＜0.05；＊＊P＜0.01

測試項目 ALS組（n＝30）對照組（n＝60） P值aVFT 12.63±3.37 14.88±2.91 0.001**WSCT正確數(shù) 63.43±7.89 69.48±9.11 0.003**WSCT錯誤數(shù) 37.73±10.05 30.78±9.25 0.002**WSCT持續(xù)錯誤數(shù) 22.47±4.99 18.18±5.86 0.001**WSCT非持續(xù)錯誤數(shù) 15.27±5.55 12.60±5.36 0.030*WSCT總分類數(shù) 3.90±0.85 4.47±0.97 0.008**TMT-A耗時數(shù) 77.97±42.52 62.07±25.38 0.029*TMT-B耗時數(shù) 145.63±60.35 120.75±50.48 0.042*

2.2 記憶功能比較 2組的DST順背數(shù)差異有顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；2組的AVMT2、AVMT5差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組記憶力測試結(jié)果的比較（±s）

表2 2組記憶力測試結(jié)果的比較（±s）

注：＊P＜0.05；＊＊P＜0.01

測試項目 ALS組（n＝30）對照組（n＝60） P值DST順背數(shù) 6.00±1.55 7.12±1.60 0.002**AVMT1 3.43±0.90 3.65±0.92 0.290 AVMT2 5.87±1.38 6.43±1.11 0.039* AVMT3 6.93±1.82 7.52±1.51 0.111 AVMT4 6.10±1.71 6.27±1.45 0.629 AVMT5 6.27±1.84 7.18±1.86 0.029* AVMT6 6.90±1.97 7.27±1.98 0.409

2.3 MMSE、注意力、視空間、行為功能比較 2組的NPI差異有顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；2組的MMSE、DST總分數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2組的SDMT、CDT差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組MMSE、注意力、視空間、行為功能的比較（±s）

表3 2組MMSE、注意力、視空間、行為功能的比較（±s）

注：＊P＜0.05；＊＊P＜0.01

測試項目 ALS組（n＝30）對照組（n＝60） P值MMSE 25.90±3.55 27.40±2.66 0.027*注意力SDMT 27.10±13.4527.95±12.22 0.764 DST總分數(shù) 10.33±2.77 11.70±2.59 0.023*視空間功能CDT 4.53±0.78 4.65±0.58 0.424行為功能NPI 2.87±2.66 1.18±1.16 0.002**

3 討論

國外研究［2-3］發(fā)現(xiàn)，有36％～51％的ALS患者存在不同程度的認知或行為改變，其改變主要源于額葉功能損害，在不同患者間可表現(xiàn)為程度輕重不一的連續(xù)譜，可從輕度認知或行為障礙直至FTD［4］。MMSE是最常用的認知功能篩查量表。本研究中ALS患者的MMSE較健康對照組差異有統(tǒng)計學意義。但也有研究顯示MMSE對額顳功能異常的篩查敏感性較低，意義不大［5］。因而本研究從執(zhí)行功能、記憶功能、視空間功能、注意力、行為功能等方面進行詳細的神經(jīng)心理學檢查，來評估ALS患者的認知和行為功能障礙。執(zhí)行功能是人們成功從事獨立的、有目的地、自我負責的行為的能力［6］，其損害與額葉功能障礙有關(guān)。本研究中使用的aVFT、TMT、WCST是常用的執(zhí)行功能測驗。言語流暢性是ALS患者執(zhí)行功能損害的早期敏感指標［7］。本研究中ALS組與對照組相比，aVFT差異均有統(tǒng)計學意義。連線測驗反應(yīng)的是快速的視覺搜索、視空間排序以及認知定勢轉(zhuǎn)移的內(nèi)容。本研究中ALS組與對照組相比，TMT-A耗時數(shù)、TMT-B耗時數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義。但由于部分ALS患者都存在上肢無力和肌肉萎縮，其運動障礙的程度可能對實驗結(jié)果造成影響，導(dǎo)致該實驗的敏感性不高。威斯康星卡片分類測驗是衡量執(zhí)行功能最常用的測試之一，它能有效地反映被試者的概念形成、思維靈活性、持續(xù)反應(yīng)等方面的能力，對認知水平能進行客觀、綜合的評估。WSCT在ALS患者認知功能評價方面，國外的研究結(jié)果不完全一致［8-10］，而國內(nèi)尚未見到有關(guān)報道。本研究中ALS組與對照組相比，WSCT正確數(shù)、錯誤數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)、總分類數(shù)差異均有顯著的統(tǒng)計學意義，WSCT非持續(xù)錯誤數(shù)差異有統(tǒng)計學意義，較好的反應(yīng)了ALS患者的執(zhí)行功能。

ALS患者是否存在記憶力減退，目前仍存在爭議。本研究中，DST順背分評估的即刻回憶力，ALS組與對照組統(tǒng)計學差異有統(tǒng)計學意義。聽覺詞語記憶測驗中的長延遲回憶，ALS組與對照組差異亦有統(tǒng)計學。有研究［11-12］指出，即刻回憶的過程主要是通過額葉紋狀體系統(tǒng)來完成的，而長延遲回憶的過程主要與顳葉中部的記憶系統(tǒng)有關(guān)，因而推測額葉、顳葉的損害導(dǎo)致了ALS的記憶功能損害。

注意力減退與額葉損害有關(guān)。本研究用DST總分和數(shù)字符號轉(zhuǎn)換測驗來評價注意力功能。ALS組與對照組相比，DST總分數(shù)差異有統(tǒng)計學意義，SDMT差異無統(tǒng)計學意義?？赡芘c認知量表對認知損害的識別率不同有關(guān)［13］。DST僅要求對數(shù)字進行瞬間記憶，注意力集中時間較短，且不受肢體功能的影響，比較適合ALS患者注意力的評價。視空間功能損害是由空間信息的分析和整合能力受損而引起的空間知覺和行為障礙，主要定位在頂枕、顳葉交界處，以優(yōu)勢半球頂葉病變?yōu)橹鳎?4］。本研究采用畫鐘測驗來評估視空間功能，發(fā)現(xiàn)ALS組與對照組的CDT得分差異無統(tǒng)計學意義，提示ALS患者視空間功能正常。行為功能改變可分脫抑制、淡漠及刻板，主要與額葉功能減退有關(guān)。國外研究表明ALS患者的行為改變主要表現(xiàn)為淡漠、感覺過敏、固執(zhí)和脫抑制的性格［15］。NPI廣泛應(yīng)用于各種癡呆，很多研究顯示其對額葉受損引起的行為障礙也很敏感。

綜上所述，ALS患者存在認知和行為功能的損害，認知功能損害包括執(zhí)行功能、記憶力、注意力的損害。我們需進一步去完善適用于ALS患者的神經(jīng)心理學檢查，以便準確的評價ALS的認識和行為功能。此外，仍需在神經(jīng)病理學、基因?qū)W、神經(jīng)電生理、神經(jīng)影像學等多個方面對ALS患者的認知和行為功能進行更深入的研究，從而更加全面、系統(tǒng)的認識ALS。

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（收稿2015-02-12）

R746.4

A

1673-5110（2015）10-0039-03

△通訊作者：白宏英，E-mail：hybai＠126.com