萬古霉素鞘內(nèi)注射聯(lián)合腰大池持續(xù)引流治療顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染80例臨床分析

李 艷 艾宇航（通訊作者）

1）中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中心ICU 長沙 410008 2）湖南邵陽市中心醫(yī)院麻醉科 邵陽 422000

萬古霉素鞘內(nèi)注射聯(lián)合腰大池持續(xù)引流治療顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染80例臨床分析

李 艷1，2）艾宇航1）（通訊作者）

1）中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中心ICU 長沙 410008 2）湖南邵陽市中心醫(yī)院麻醉科 邵陽 422000

目的 探討萬古霉素鞘內(nèi)注射聯(lián)合腰大池持續(xù)引流治療顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床效果。方法 選擇我院收治的80例顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，對照組采用萬古霉素鞘內(nèi)注射治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用腰大池持續(xù)引流治療。比較2組的治療效果，治療前后腦脊液常規(guī)檢查改善情況及治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組總有效率為92％，顯著高于對照組的73.3％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后腦脊液白細胞計數(shù)、蛋白質(zhì)顯著低于治療前，葡萄糖顯著高于治療前，觀察組改善效果更顯著。結(jié)論 萬古霉素鞘內(nèi)注射聯(lián)合腰大池持續(xù)引流治療顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染，可顯著改善感染癥狀，對患者損傷小，為理想的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

萬古霉素；鞘內(nèi)注射；腰大池持續(xù)引流；顱內(nèi)感染

顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染為神經(jīng)外科常見并發(fā)癥之一，隨著近年來顯微神經(jīng)外科技術(shù)的普及，高難度、危重患者手術(shù)日益增多，使得開顱患者術(shù)后顱內(nèi)感染的風(fēng)險相對增加［1］。而由于血腦屏障、血腦脊液屏障、腦脊液-腦屏障的存在，靜脈給予抗生素治療無法達到持久有效的抑菌濃度，術(shù)后顱內(nèi)感染致殘率、病死率較高，抗生素鞘內(nèi)注射可以解決上述問題，逐漸成為近年來常用的治療顱內(nèi)感染的方法［2-3］。但對一些較重的顱內(nèi)感染，尤其是伴腦脊液循環(huán)梗阻、腦積水的顱內(nèi)感染患者治療效果不甚理想［4］。本研究對我院2010-06—2014-06收治的80例顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染患者，采用萬古霉素鞘內(nèi)注射聯(lián)合腰大池持續(xù)引流治療，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染患者，顱腦術(shù)后均有高熱、頭痛、嘔吐癥狀，腦膜刺激征陽性，實驗室輔助檢查腦脊液白細胞增高，腦脊液培養(yǎng)陽性，排除70歲以上者，合并心、肝、腎功能不全者，伴肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染及其他臟器組織感染者，使用具有腎、耳毒性藥物者，有萬古霉素使用禁忌證者。采用隨機數(shù)字表法將80例患者隨機分為對照組和觀察組，對照組30例，觀察組50例。對照組男17例，女13例；年齡22～68歲，平均（42.5±4.5）歲。顱腦損傷術(shù)后18例，腦室外引流術(shù)后8例，后顱窩腫瘤開顱術(shù)后2例，顱鼻眶溝通瘤術(shù)后2例。腦脊液細菌培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌11例，銅綠假單胞菌1例，表皮葡萄球菌13例，溶血性葡萄球菌4例，大腸埃希菌1例。觀察組男30例，女20例；年齡23～69歲，平均（42.6±4.8）歲。腦室外引流術(shù)后18例，顱腦損傷術(shù)后19例，后顱窩腫瘤開顱術(shù)后6例，腦室-腹腔分流術(shù)后7例。腦脊液細菌培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌23例，銅綠假單胞菌5例，表皮葡萄球菌19例，溶血性葡萄球菌3例。2組性別、年齡等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組80例患者均有發(fā)熱表現(xiàn)，體溫高于38.5℃，78例伴頭痛、頸強直，實驗室輔助檢查白細胞數(shù)增高＞10.0×109/L，分類中性粒細胞＞75％。GCS評分8～15分。腦脊液常規(guī)檢測白細胞計數(shù)10×106/L以上，分類部分以淋巴細胞為主，可見漿細胞或淋巴樣細胞；部分以中性粒細胞為主，可見漿細胞或淋巴樣細胞；部分呈中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞等混合型細胞表現(xiàn)，可見漿細胞、淋巴樣細胞或嗜酸性粒細胞。腦脊液生化檢查提示蛋白質(zhì)＞0.45 g/L，糖＜2.25mmol/L或正常。壓頸試驗、Ayala指數(shù)證實有腦脊液循環(huán)受阻，頭部CT/MRI提示有輕度以上腦積水。1.3 治療方法 對照組采用萬古霉素鞘內(nèi)注射治療，給予萬古霉素0.5g溶于0.9％的氯化鈉溶液250mL中靜滴，2～3次/d。同時給予萬古霉素10mg溶于0.9％氯化鈉溶液5mL中，緩慢鞘內(nèi)注射。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用腰大池穿刺置管持續(xù)引流治療，取患者側(cè)臥位，用EDM引流組套，于L3～4椎間隙穿刺，見腦脊液后，由蛛網(wǎng)膜下腔置入深靜脈導(dǎo)管4～5cm，然后將導(dǎo)管與皮膚縫合固定，外接三通連接無菌腦室引流袋，持續(xù)引流1～2周。

1.4 療效標準 參考陸川等［5］的相關(guān)標準判定治療效果，治療后患者感染完全控制，臨床癥狀、體征消失，體溫恢復(fù)至正常水平，外周血及腦脊液檢查恢復(fù)正常為顯效；感染癥狀部分控制，臨床癥狀、體征顯著好轉(zhuǎn)，體溫顯著下降，但仍異常，實驗室輔助檢查外周血及腦脊液檢查顯著好轉(zhuǎn)為有效；連續(xù)治療3d后感染完全未被控制，臨床癥狀、體征未見改善甚至加重，體溫未降甚至有所上升，實驗室輔助檢查外周血及腦脊液檢查未見明顯好轉(zhuǎn)甚至加重為無效?？傆行剩剑@效+有效）/總例數(shù)×100％。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 運用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（％）表示，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果比較 觀察組顯效40例，有效6例，無效4例，總有效率92.0％；對照組顯效12例，有效10例，無效8例，總有效率73.3％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 2組治療前后腦脊液常規(guī)檢查改善情況比較 2組治療前腦脊液常規(guī)白細胞計數(shù)、蛋白質(zhì)、葡萄糖差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后腦脊液白細胞計數(shù)、蛋白質(zhì)顯著低于治療前，葡萄糖顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組改善效果更佳，見表1。

表1 2組治療前后腦脊液常規(guī)檢查改善情況比較（±s）

表1 2組治療前后腦脊液常規(guī)檢查改善情況比較（±s）

注：與對照組相比，均＊P＜0.05

組別 白細胞（×106/L）蛋白質(zhì)（g/L）葡萄糖（mmol/L）對照組 治療前25.9±7.8 1.51±0.78 1.28±0.58觀察組治療后11.3±3.1 0.96±0.36 3.35±1.22治療前26.8±8.1 1.53±0.74 1.21±0.61治療后6.1±1.2＊0.46±0.12＊4.41±1.32＊

3 討論

顱內(nèi)手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染為神經(jīng)外科開顱術(shù)的常見并發(fā)癥之一，顱腦手術(shù)因過程復(fù)雜，術(shù)中暴露時間長，患者術(shù)后需留置引流管，顱內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜易造成抗菌藥物難以通過血腦屏障而達到有效藥物濃度，加之開顱術(shù)后存在腦脊液循環(huán)障礙，各種異物及液化壞死的腦組織使得腦脊液成為細菌、病毒繁殖的良好培養(yǎng)基［6-8］。臨床對于顱內(nèi)感染的治療主要以藥物治療為主，包括抗生素靜滴、鞘內(nèi)注射等。常規(guī)大劑量應(yīng)用抗生素靜脈給藥治療，因血腦屏障的存在，腦脊液中內(nèi)在的調(diào)理素及殺菌活性物質(zhì)的缺乏，顱內(nèi)感染的致病菌中耐藥菌較多等原因而治療效果不佳。

鞘內(nèi)注射抗生素可使藥物不經(jīng)血腦屏障而直接進入蛛網(wǎng)膜下腔，使得腦脊液局部藥物濃度高，從而提高抗感染效果，為近年來常用的治療顱內(nèi)感染的方法之一。但多次腰穿對患者有創(chuàng)傷，腰穿后患者需臥床休息6h，且每次釋放至腦脊液的量有限，無法保證蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)性的有效藥物濃度，從而導(dǎo)致療效不佳。腰大池持續(xù)引流符合外科感染的治療原則，可對炎性腦脊液及其包含的細菌、病毒毒素代謝產(chǎn)物進行動力學(xué)清除，從而降低腦脊液內(nèi)的細菌、病毒濃度，減輕顱內(nèi)感染，保持腦脊液循環(huán)的通暢，從而減輕腦損傷及讀寫反應(yīng)，降低癲癇、腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生率，并可通過調(diào)整引流裝置的高度、流速控制顱內(nèi)壓［9］。

鹽酸萬古霉素為糖肽類抗生素，對神經(jīng)外科術(shù)后感染常見的金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等革蘭陽性菌及部分革蘭陰性菌抗菌效果佳，可通過干擾細菌細胞壁結(jié)構(gòu)中關(guān)鍵組分而干擾細菌細胞壁的合成，抑制細胞壁中磷脂及多肽的生成［10］。本組采用萬古霉素鞘內(nèi)注射后，于腰大池持續(xù)引流治療顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染，結(jié)果顯示，總有效率顯著優(yōu)于單用萬古霉素鞘內(nèi)注射，治療后腦脊液常規(guī)白細胞計數(shù)顯著下降，腦脊液中蛋白含量也顯著降低，葡萄糖含量顯著升高，提示萬古霉素鞘內(nèi)注射聯(lián)合腰大池持續(xù)引流治療顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染，可顯著改善感染癥狀，對患者損傷小，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］楊樹源，只達石.神經(jīng)外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：348-349.

［2］Chen X，Qin FJ，Chen Z，et al.Treatment of full-thickness electric burn of skull combined with cerebral contusion and intracranial infection［J］.Zhonghua Shao Shang Za Zhi，2012，28（2）：116-118.

［3］趙繼宗，王孝蓉.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見（草案）Ⅻ［J］.中華外科雜志，2004，42（23）：823-825.

［4］Li YM，Blaskiewicz DJ，Hall WA.Shunt-related intracranial abscess caused by Staphylococcus lugdunensis in a hydranencephalic patient［J］.World Neurosurg，2013，80（6）：e387-389.

［5］陸川，陳獻東，孫軍.腰大池置管引流對重度顱腦損傷患者預(yù)防顱內(nèi)感染的作用［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（5）：925-926.

［6］Takahashi I，Yamada M，Matsushima M，et al.Treatment of intractable tuberculous meningitis using intrathecal isoniazid administration and steroid pulse therapy；a report of two cases ［J］.Rinsho Shinkeigaku，2012，52（8）：551-556.

［7］喬建勇，張海軍，武煥穎.顱內(nèi)感染治療19例臨床分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22（13）：650.

［8］Kramer AH，F(xiàn)letcher JJ.Locally-administered intrathecal thrombolytics following aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a systematic review and meta-analysis［J］.Neurocrit Care，2011，14（3）：489-499.

［9］陳再豐，許信龍，傅小君，等.腰大池持續(xù)引流加鞘內(nèi)注射治療顱腦創(chuàng)傷術(shù)后鮑氏不動桿菌顱內(nèi)感染療效分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（23）：4 980-4 981.

［10］嚴勇，于明琨.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染危險因素分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（11）：862-863.

（收稿2014-07-22）

Clinical analysis of intrathecal vancomycin and continuous external lumbar drainage in treatment of intracranial infection after craniocerebral operation in 80 cases

Li Yan＊，Ai Yuhang
＊Department of Intensive Care Unit，Xiangya Hospital of Central South University，Changsha 410008，China

Objective To study the clinical effect of vancomycin intrathecal injection and continuous drainage from lumbar cistern in treatment of intracranial infection after craniocerebral.Methods 80patients with intracranial infection after craniocerebral operation in our hospital were randomly divided into the control group（receiving vancomycin intrathecal injection）and observation group（receiving intrathecaland vancomycin and continuous external lumbar drainage）.The treatment effect，routine examination of CSF before and after treatment and adverse reactions occurred in the treating process were observed.ResultsThe total effective rate of observation group（92％）was significantly higher than that of control group（73.3％），which was statistically different（P＜0.05）.The leukocyte count and protein in cerebrospinal fluid after treatment was obviously lower than these before the treatment，while glucose was significantly higher than that before the treatment，and the improvement was more prominent in the observation group.Conclusion Combination of intrathecal vancomycin and continuous external lumbar drainage in treatment of intracranial infection after craniotomy can significantly improve symptoms，with slight injury，which is worthy of application.

Vancomycin；Intrathecal injection；Continuous external lumbar drainage；Intracranial infection

R651.1+1

A

1673-5110（2015）10-0021-02