難治性癲癇致病灶術(shù)前定位EEG聯(lián)合fMRI檢查的臨床研究

任建宇 雷治華 張本亮

四川南充市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 南充 637000

難治性癲癇致病灶術(shù)前定位EEG聯(lián)合fMRI檢查的臨床研究

任建宇 雷治華 張本亮

四川南充市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 南充 637000

目的 探討對難治性癲癇患者術(shù)前進(jìn)行EEG聯(lián)合fMRI檢查確定癲癇致病灶的準(zhǔn)確性。方法 選取行外科手術(shù)的難治性癲癇患者23例為研究對象，患者佩戴能在高場強MR室中使用的EEG高級電極帽，在MR掃描的同時采集EEG數(shù)據(jù)，記錄棘波發(fā)生時間，并根據(jù)棘波的發(fā)放時間輸入信號曲線，找出fMRI數(shù)據(jù)，求fMRI數(shù)據(jù)體與該曲線的相應(yīng)關(guān)系，將相應(yīng)程度高的區(qū)域（激活區(qū)）疊加在MRI的三維圖像上，從而對癲癇致病灶進(jìn)行定位。將該致病灶的位置、范圍與手術(shù)中腦皮質(zhì)電極及深部電極中顯示的致癇灶進(jìn)行比較。結(jié)果 13例（56.52％）EEG聯(lián)合fMRI檢查顯示的癲癇致病灶與術(shù)中通過皮質(zhì)電極及深部電極EEG所描記、確定的致病灶位置和范圍完全相同。另外10例（43.48％）EEG聯(lián)合fMRI檢查顯示的癲癇致病灶與術(shù)中通過皮質(zhì)電極及深部電極EEG所描記、確定的致病灶位置相同，但是范圍明顯大于術(shù)中所確定的致病灶范圍；對患者出院后進(jìn)行隨訪6個月以上，其中15例（65.22％）癲癇未再發(fā)作，5例（14.29％）術(shù)后3周內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作1～4次，給予抗癲癇藥物治療后得到控制，3例（13.04％）仍有發(fā)作，給予藥物控制后仍無法控制，但發(fā)作頻率為每月（3.1±1.4）次，較術(shù)前發(fā)作次數(shù)明顯降低。結(jié)論 對難治性癲癇患者術(shù)前進(jìn)行EEG聯(lián)合fMRI檢查定位致病灶，其定位準(zhǔn)確，時間及空間分辨率均較高且是無創(chuàng)性的。

難治性癲癇；致病灶定位；EEG聯(lián)合fMRI

癲癇是一種短暫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常疾病，主要是由大腦神經(jīng)元異常放電所造成的。盡管臨床上有很多種抗癲癇藥物，但仍有20％的癲癇不能有效地被控制，這類癲癇即難治性癲癇，它是由皮質(zhì)病變所引起的，它的一個重要的治療手段是外科手術(shù)［1］，手術(shù)的效果主要依賴對致癇灶的準(zhǔn)確定位和對致癇灶的切除。常規(guī)EEG可以對癲癇波起源進(jìn)行功能定位，確定發(fā)病時間，但空間分辨率較低，難以確定癲癇灶的準(zhǔn)確位置。MRI空間分辨率高，可以對引起癲癇的腦組織病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位，但時間分辨率低。同步EEG-功能MRI（fMRI）是近年來開發(fā)出來的一項新技術(shù)，該技術(shù)根據(jù)腦電中出現(xiàn)癲癇波的時間點作時間相關(guān)曲線對fMRI數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，測定發(fā)作間期癇樣放電的血流動力學(xué)效應(yīng)定位致癇灶，從而對致癇灶進(jìn)行時間、空間定位［2］。本研究對23例難治性癲癇患者術(shù)前進(jìn)行EEG聯(lián)合fMRI檢查，確定致病灶位置，并且與術(shù)中確定的致病灶比較，以探討該方法確定癲癇致病灶的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文選取2011-01—2014-05我院收治的并行外科手術(shù)的難治性癲癇患者23例，男15例，女8例，年齡12～57歲，平均（31.8±3.4）歲，病程5～27d，平均（9.1±1.8）d，每月發(fā)作次數(shù)均在2次以上，平均每月發(fā)作頻率為（10.8±2.7）次，顱腦MRI或CT示有明確致癇病灶，位于顳葉16例，海馬7例。

1.2 臨床表現(xiàn) 強直陣攣發(fā)作13例，復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)全身強直陣攣發(fā)作4例，局灶運動發(fā)作2例，單純部分性發(fā)作2例，精神癥狀性發(fā)作1例，失神發(fā)作各1例。

1.3 檢查方法 患者在佩戴能在高場強MR室中使用的EEG高級電極帽，將參考電極設(shè)在Cz和Fz之間，在MR掃描的同時采集EEG數(shù)據(jù)，EEG數(shù)據(jù)采集后采用分析軟件進(jìn)行離線分析，然后由神經(jīng)電生理醫(yī)生判斷處理后的EEG數(shù)據(jù)，觀察有無棘波的產(chǎn)生，若有，記錄棘波發(fā)生時間，并根據(jù)棘波的發(fā)放時間輸入信號曲線，找出fMRI數(shù)據(jù)，求fMRI數(shù)據(jù)體與該曲線的相應(yīng)關(guān)系，將相應(yīng)程度高的區(qū)域（激活區(qū)）疊加在MRI的三維圖像上，從而對癲癇致病灶進(jìn)行定位［3］。將該致病灶的位置、范圍與手術(shù)中腦皮質(zhì)電極及深部電極中顯示的致癇灶進(jìn)行比較。

1.4 手術(shù)方法及隨訪 根據(jù)術(shù)前評估確定手術(shù)方案。開顱后先行皮質(zhì)電極、深部電極描記EEG結(jié)果，確定棘波的發(fā)放位置和范圍，切除致病灶。再次重復(fù)EEG描記，若仍有棘波發(fā)放，則擴大切除范圍，直至EEG檢查棘波消失。術(shù)中注意保護(hù)周圍側(cè)裂血管以及神經(jīng)組織。術(shù)后注意住院觀察，待病情穩(wěn)定后出院，出院后對患者進(jìn)行隨訪6個月以上，觀察手術(shù)的治療效果。

2 結(jié)果

2.1 定位結(jié)果 本研究23例患者中，13例患者（56.52％）EEG聯(lián)合fMRI檢查顯示的癲癇致病灶與術(shù)中通過皮質(zhì)電極及深部電極EEG所描記、確定的致病灶位置和范圍完全相同（見圖1）。另外10例患者（43.48％）EEG聯(lián)合fMRI檢查顯示的癲癇致病灶與術(shù)中通過皮質(zhì)電極及深部電極EEG所描記、確定的致病灶位置相同，但范圍明顯大于術(shù)中所確定的致病灶范圍（見圖2）。

圖1 19歲男性，右側(cè)海馬硬化繼發(fā)性難治性癲癇（顳葉）。圖A顯示右側(cè)海馬硬化，圖B黃色區(qū)域示EEG聯(lián)合fMRI結(jié)果右側(cè)顳葉皮質(zhì)表面及海馬出現(xiàn)激活，與術(shù)中皮質(zhì)電極EEG顯示的棘波灶位置相互吻合（圖C中的黃色區(qū)域）

圖2 39歲男性，左側(cè)顳極處血管瘤（海綿狀）繼發(fā)難治性癲癇（顳葉）。圖A顯示左側(cè)顳極處海綿狀血管瘤；圖B顯示EEG聯(lián)合fMRI檢查結(jié)果海綿狀血管瘤內(nèi)側(cè)的雙側(cè)枕葉以及左側(cè)顳極出現(xiàn)激活；圖C顯示額葉、前扣帶回也出現(xiàn)激活。最大的激活區(qū)域位于左顳病灶內(nèi)側(cè)，與手術(shù)中深部電極EEG所確定的棘波灶位置相互吻合

2.2 致病灶手術(shù)切除效果 對患者出院后進(jìn)行隨訪6個月以上，其中15例（65.22％）癲癇未再發(fā)作，5例（14.29％）術(shù)后3周內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作1～4次，給予抗癲癇藥物治療后得到控制，3例（13.04％）仍有發(fā)作，給予藥物控制后仍無法控制，但發(fā)作頻率為每月（3.1±1.4）次，較術(shù)前發(fā)作次數(shù)明顯降低。

3 討論

雖然常規(guī)抗癲癇藥物對難治性癲癇效果不明顯，但是通過手術(shù)治療可以使70％左右的難治性癲癇患者的發(fā)作得到很好的控制，手術(shù)的療效取決于對癲癇致病灶的精確定位，到目前為止，尚且無任何一種方法可以完全而準(zhǔn)確地確定癲癇患者的致癇灶［4］，因此，臨床上現(xiàn)在多采取幾種不同的手段聯(lián)合檢查的方法，相互結(jié)合判斷結(jié)果，進(jìn)行綜合的分析來提高定位致病灶的準(zhǔn)確性［5］，除結(jié)合病史、臨床癥狀、體征外，主要依賴EEG神經(jīng)電生理學(xué)檢查及MRI、fMRI等檢查方法［6］。難治性癲癇患者術(shù)前評估的關(guān)鍵所在是精確定位及確定致癇病灶范圍，其基本的檢查技術(shù)可以分為侵襲性技術(shù)以及非侵襲性技術(shù)兩類。非侵襲性檢查的功能定位技術(shù)目前都不能夠明確定位致病灶位置，EEG技術(shù)是最具代表性的侵襲性檢查，且對致癇灶的定位較其他技術(shù)更準(zhǔn)確，但同其他侵襲性技術(shù)一樣，難免存在很多風(fēng)險，容易引發(fā)多種并發(fā)癥，因此，對非侵襲性定位致癇灶技術(shù)的改進(jìn)是至關(guān)重要的。1990年，英國人Ogawa［7］等研究出血氧水平依賴的腦功能成像，正式的開啟了腦電監(jiān)測和功能磁共振同步的一個新時代。EEG-fMRI的基本原理是腦神經(jīng)活動和血液動力學(xué)變化二者之間存在著相當(dāng)密切的聯(lián)系［8］。fMRI空間分辨率非常高，但是時間分辨率非常低［9］，然而EEG與之相反，它的信號時間分辨率非常高，基本是毫秒級的，正好可以彌補fMRI的不足。但這種新興的技術(shù)并不是萬能的，它還存在一些問題：（1）由于對感覺、行為和認(rèn)知等功能活動及神經(jīng)電活動與fMRI成像間的信號轉(zhuǎn)換特點還不明確，我們還不能夠由fMRI信號來準(zhǔn)確推斷出潛在的神經(jīng)電活動。（2）EEG-fMRI技術(shù)目前尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上不同的研究中心使用不同的軟件計算模型，信號中的陰性信號還存在爭議，沒有比較合理的統(tǒng)一解釋，且在臨床應(yīng)用中我們常常會發(fā)現(xiàn)同頭皮腦電相矛盾的陽性信號，目前也無法給出合理的解釋，其是否是顱內(nèi)高頻放電對應(yīng)的信號也沒有得到驗證［10］。（3）在檢測的過程中可能會出現(xiàn)腦電和磁共振圖像偽跡問題。患者的輕微運動與呼吸、心跳等及電極數(shù)據(jù)傳輸光導(dǎo)纖維的微小移動都可以造成腦電圖和fMRI信號的干擾［11］。另外，由于目前常使用的腦電描記放大器及電極都是由金屬制作的，不能攜帶進(jìn)入磁共振室，所以必須進(jìn)行防磁處理。

本研究的23例難治性癲癇患者中，13例患者（56.52％）的EEG聯(lián)合fMRI檢查結(jié)果顯示的癲癇致病灶與術(shù)中通過皮質(zhì)電極及深部電極EEG所描記、確定的致病灶位置和范圍完全相同。另外10例患者（43.48％）EEG聯(lián)合fMRI檢查結(jié)果顯示的癲癇致病灶與術(shù)中通過皮質(zhì)電極及深部電極EEG所描記、確定的致病灶位置相同，但范圍明顯大于術(shù)中所確定的致病灶范圍；對患者出院后隨訪6個月以上，其中15例（65.22％）癲癇未再發(fā)作，5例（14.29％）術(shù)后3周內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作1～4次，給予抗癲癇藥物治療后得到控制，3例（13.04％）仍有發(fā)作，給予藥物控制后仍無法控制，但發(fā)作頻率為每月（3.1±1.4）次，較術(shù)前發(fā)作次數(shù)明顯降低?？傊?，對難治性癲癇患者術(shù)前進(jìn)行EEG聯(lián)合fMRI檢查定位致病灶，其定位準(zhǔn)確，時間及空間分辨率均較高，且是無創(chuàng)性的。

［1］楊佳燕，劉衛(wèi)芳.難治性癲癇致癇灶定位研究進(jìn)展［J］.數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2012，25（5）：571-572.

［2］錢若兵，傅先明.同步EEG-fMRI的研究方法及其在難治性癲癇致癇灶術(shù)前定位中的應(yīng)用［J］.國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2010，37（4）：380-381.

［3］錢若兵，傅先明，魏祥品，等.同步EEG-功能性MRI對顳葉癲癇致癇灶的定位作用［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2012，25（5）：321-322.

［4］韓仲謀.癲癇致病灶、病理灶的定位研究進(jìn)展［J］.國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2010，37（5）：461-464.

［5］成強，翟國德.龐琦，等.顳葉癲癇致癇灶定位方法準(zhǔn)確性臨床研究［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010，9（5）：393-396.

［6］鄧大麗，喻廉，余鋒，等.癲癇灶定位技術(shù)研究進(jìn)展［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2011，32（10）：1 790-1 792.

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（收稿2014-07-12）

Clinical study of preoperative localization in refractory epilepsy examined by EEG combined with fMRI

Ren Jianyu，Lei Zhihua，Zhang Benliang
Department of Neurology，the Second People＇s Hospital of Nanchong，Nanchong 637000，China

Objective To investigate the accuracy of EEG combined with fMRI examination in preoperative localization in refractory epileps.Methods We selected 23cases with refractory epilepsy，all with advanced EEG electrode cap worn which can be used in high-field MR room.EEG data were collected while the MR scan and spike occurring time were recorded，entering the time of signal curve according to the spikes occurring time.Then we found the fMRI data and identified the corre-sponding relationship between the fMRI data and the fMRI data of the signal curve，superposing the corresponding high degree of region（active region）on MRI three-dimensional images，thus locating the epilepsy lesion.And we compared the lesions caused by the position of the scope with the cerebral cortex electrodes and depth electrodes shown during the operations.ResultsThe epilepsy lesions in 13cases（56.52％）and extent of the lesion located by EEG combined fMRI examination showed the exactly same with epilepsy lesions caused by the tracings with intraoperative cortical electrodes and through deep electrode EEG.Other 10（43.48％）patients'epilepsy lesions located by EEG combined fMRI examination showed the same with epilepsy lesions caused by the tracings with intraoperative cortical electrodes and through deep electrode EEG，but the scope located by which was significantly larger than that by intra-operative determined；we followed up for more than 6months after the patient discharged.15patients（65.22％）had no further epileptic seizures，5cases（14.29％）with seizure occurred one to four times in 3weeks and got controlled after given antiepileptic drug，3cases（13.04％）still attacked and couldn't get controlled after given medications，but seizure frequency was（3.1±1.4）times per month，which was significantly reduced compared with preoperative episodes.Conclusion Preoperative localization in refractory epilepsy examined by EEG combined with fMRI is accurate with high time and spatial resolution，furthermore，it is noninvasive.

Refractory epilepsy；Induced lesion localization；EEG combined fMRI

R742.1

A

1673-5110（2015）10-0006-03