阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療進展性腦梗死的臨床療效觀察

楊西愛

作者單位：725000陜西省安康市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

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阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療進展性腦梗死的臨床療效觀察

楊西愛

作者單位：725000陜西省安康市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

【摘要】目的觀察阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療進展性腦梗死的臨床療效。方法選取2011年6月—2014年6月安康市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的進展性腦梗死患者100例。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各50例。對照組患者單純實施阿司匹林藥物治療，觀察組患者在對照組基礎上聯(lián)合使用氯吡格雷藥物治療。比較兩組患者治療前后血清高敏C反應蛋白(hs-CRP)水平、神經(jīng)功能指標、血液流變學指標及不良反應和預后情況。結(jié)果兩組患者治療前血清hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者治療后7、14 d血清hs-CRP水平均低于對照組(P<0.05)。兩組患者治療前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者治療后14、30、90 d NIHSS評分均低于對照組，治療后14、30、90 d Barthel指數(shù)均高于對照組，治療后90 d mRS指數(shù)低于對照組(P<0.05)。兩組患者治療前纖維蛋白原、血小板聚集率、血漿黏度和全血低切黏度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者治療后1年纖維蛋白原、血小板聚集率、血漿黏度和全血低切黏度均低于對照組(P<0.05)。兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪1年中缺血性腦卒中或短暫性腦缺血(TIA)再發(fā)率、腦出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療進展性腦梗死臨床療效較好，可有效促進患者神經(jīng)功能恢復和抑制血栓形成，改善患者預后。

進展性腦梗死(progressive cerebral infarction,PCI)是神經(jīng)內(nèi)科常見的腦血管疾病，是急性腦梗死的臨床亞型，占全部腦梗死的26%～43%。PCI主要是指腦梗死發(fā)病后神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)進展，具有較高的病死率與致殘率，對患者的生命安全造成嚴重影響[1]。臨床常使用阿司匹林治療PCI，該藥物作為抗血小板抑制劑可以穩(wěn)定患者病情，緩解臨床病癥，但對神經(jīng)功能與血液流變學的改善不顯著。氯吡格雷作為新型噻吩吡啶類的抗血小板藥物，能夠選擇性抑制二磷酸腺苷(ADP)與其血小板受體結(jié)合，阻止血小板聚集，相關(guān)研究指出該藥物在促進患者神經(jīng)功能恢復與抑制血栓形成方面具有顯著療效[2]。本研究旨在觀察阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療PCI的臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年6月—2014年6月安康市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的PCI患者100例。納入標準：(1)腦梗死診斷符合1995年第四屆全國腦血管病學術(shù)會議制定的診斷標準；(2)患者均在發(fā)病24 h內(nèi)口服阿司匹林100 g/d，但在發(fā)病最初3 d內(nèi)任何2次連續(xù)采用斯堪的那維亞卒中評分系統(tǒng)評估，發(fā)現(xiàn)上、下肢運動、意識水平、眼球運動4項中有任何1項≥2分的加重和/或語言功能項中有≥3分的加重[3]；(3)顱腦CT或MRI確診為腦梗死。排除標準：(1)入組前10 d內(nèi)進行溶栓治療或使用過氯吡格雷、低分子肝素、雙嘧達莫、華法林、維生素K等抗凝藥物；(2)合并抗凝或抗血小板藥物治療禁忌證，包括近2周內(nèi)接受大手術(shù)、近30 d內(nèi)活動性出血或腦出血、難以控制的高血壓、出凝血功能異常等；(3)合并嚴重感染、嚴重肝腎功能不全、心功能不全、呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤等；(4)同時服用其他抗炎止痛類藥物。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各50例。觀察組中男31例，女19例；年齡49～77歲，平均年齡(56.7±3.8)歲。對照組中男28例，女22例；年齡51～79歲，平均年齡(57.1±3.4)歲。兩組患者性別、年齡間具有均衡性。

1.2方法對照組患者單純實施阿司匹林藥物治療，口服阿司匹林(批準文號：國藥準字H51021384，生產(chǎn)單位：四川升和瀘醫(yī)制藥有限公司)，100 mg/次，3次/d。觀察組患者在對照組基礎上聯(lián)合使用氯吡格雷藥物治療，口服氯吡格雷(批準文號：國藥準字H20120018，生產(chǎn)單位：深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司)，75 mg/次，1次/d。

1.3觀察指標(1)高敏C反應蛋白(hs-CRP)測定。兩組患者分別在治療前及治療后7 、14 d抽取清晨空腹靜脈血5 ml，采用日立7180免疫分析儀測定血清hs-CRP水平(采用免疫透射比濁法，試劑盒購自四川邁克生物科技股份有限公司，參考值<5.0 mg/L)。(2)神經(jīng)功能評分。兩組患者分別在治療前及治療后14、30、90 d采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)進行神經(jīng)功能障礙程度評價；在治療后14、30、90 d采用Barthel指數(shù)對日常生活能力進行評價；在治療后90 d采用改良Rankin量表(mRS)指數(shù)評價綜合生活能力[4]。(3)血液流變學指標。兩組患者分別在治療前及治療后1年測定血液流變學指標，包括纖維蛋白原、血小板聚集率、血漿黏度和全血低切黏度(儀器為LB-2A V型血流變分析儀，購自天津市唐宇醫(yī)療器械科技發(fā)展有限公司)。(4)不良反應和預后。對兩組患者進行為期1年的隨訪，記錄不良反應、缺血性腦卒中或短暫性腦缺血(trasient ischemic attack，TIA)再發(fā)率、腦出血發(fā)生率和死亡率。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療前后血清hs-CRP水平比較兩組患者治療前血清hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者治療后7、14 d血清hs-CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

Table 1Comparison of serum hs-CRP level between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)治療前治療后7d治療后14d對照組508.03±2.8713.62±4.58a6.77±1.52ab觀察組507.82±2.9410.35±3.31a3.23±0.96abt值0.3614.09113.923P值>0.05<0.05<0.05

注：與治療前比較，aP<0.05；與治療后7 d比較，bP<0.05

2.2兩組患者治療前后神經(jīng)功能指標比較兩組患者治療前NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者治療后14、30、90 d NIHSS評分均低于對照組，治療后14、30、90 d Barthel指數(shù)均高于對照組，治療后90 d mRS指數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3兩組患者治療前后血液流變學指標比較兩組患者治療前纖維蛋白原、血小板聚集率、血漿黏度和全血低切黏度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者治療后1年纖維蛋白原、血小板聚集率、血漿黏度和全血低切黏度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表2　兩組患者治療前后神經(jīng)功能指標比較(±s)

注：與治療前比較，aP<0.05；與治療后14 d比較，bP<0.05；與治療后30 d比較，cP<0.05；NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，mRS=改良Rankin量表

表3　兩組患者治療前后血液流變學指標比較(±s)

注：與治療前比較，aP<0.05

2.4兩組患者不良反應及預后比較觀察組患者治療期間出現(xiàn)消化道出血2例、牙齦出血1例、泌尿系出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%；對照組患者出現(xiàn)消化道出血1例、牙齦出血2例、泌尿系出血2例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.101，P=0.749)。觀察組患者隨訪1年中缺血性腦卒中或TIA再發(fā)率為6.0%，對照組患者為8.0%；兩組缺血性腦卒中或TIA再發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.429，P=0.335)。觀察組患者隨訪1年中腦出血發(fā)生率為4.0%，對照組患者為6.0%；兩組腦出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.175，P=0.675)。

3　討論

PCI是指患者在發(fā)生腦梗死6 h～1周，神經(jīng)功能缺損程度呈現(xiàn)進行性加重，是動脈粥樣硬化性腦梗死典型的起病方式，屬于難治性腦血管病。PCI的發(fā)生與血栓的擴展、側(cè)支循環(huán)不良、腦灌注壓下降、腦水腫及再灌注損傷相關(guān)，患者出現(xiàn)不同程度動脈硬化與血液黏稠度增高所致斑塊形成，大腦缺氧、缺血，導致神經(jīng)元壞死、凋亡[5]。在PCI發(fā)病初期，動脈內(nèi)膜斑塊沉積、斑塊性質(zhì)改變、血栓形成過程中，大量炎性細胞與分泌的細胞因子參與其中。PCI患者會出現(xiàn)語言障礙、記憶力減退與偏癱等臨床病癥，具有較高的病死率與致殘率，預后效果較差，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響。臨床治療PCI的常用藥物為阿司匹林，也被稱為乙酰水楊酸，屬于抗血小板抑制劑，主要通過促進血小板環(huán)氧合酶乙?；钄嗷ㄉ南┧徂D(zhuǎn)化為環(huán)內(nèi)過氧化物，導致血小板膜蛋白乙?；?，抑制血小板膜酶，阻斷血栓素A2(TAX2)合成，對血小板聚集起到抑制作用，但無法發(fā)揮充分保護作用[6]。因此，本研究在阿司匹林治療基礎上聯(lián)合氯吡格雷，以增強藥效、提高其臨床療效。

氯吡格雷是一種新型的抗血小板聚集藥物，屬于噻吩吡啶類藥物，在肝內(nèi)通過細胞色素P450生物轉(zhuǎn)化產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物，并選擇性阻斷血小板膜表面ADP受體，使得纖維蛋白原無法與糖蛋白IIIb/IIIa受體相結(jié)合，對血小板聚集作用的阻斷是不可逆的[7]。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的藥效更強，分別通過抑制環(huán)氧合酶減少TAX2生成途徑與抑制ADP受體途徑，抑制血小板凝聚，達到雙重抗血小板作用[8]。本研究中觀察組患者治療后7、14 d 血清hs-CRP水平低于對照組，且觀察組治療后1年纖維蛋白原、血小板聚集率、血漿黏度和全血低切黏度均低于對照組，這提示聯(lián)合用藥能夠抑制斑塊中巨噬細胞遷移與增殖，阻斷血小板活化，對參與動脈粥樣硬化的炎性遞質(zhì)產(chǎn)生抑制性。本研究顯示，觀察組患者治療后14、30、90 d NIHSS評分和治療后90 d mRS指數(shù)均低于對照組，治療后14、30、90 d Barthel指數(shù)均高于對照組，這表明使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療PCI的臨床療效明顯優(yōu)于單純使用阿司匹林。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療期間出現(xiàn)消化道出血、牙齦出血、泌尿系出血等并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相比無差異。且在隨訪1年中，兩組患者再發(fā)缺血性腦卒中或TIA率相比亦無差異，這說明阿司匹林與氯吡格雷具有較高的藥物安全性，患者可耐受，且聯(lián)合用藥能夠穩(wěn)定病情進一步發(fā)展，預防缺血性腦卒中與TIA疾病，但本研究尚未分析兩種藥物劑量對臨床療效的影響，有待加大樣本深入研究。

綜上所述，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療PCI臨床療效較好，可以有效促進患者神經(jīng)功能恢復和抑制血栓形成，改善患者預后，值得臨床應用與發(fā)展。

參考文獻

[1]何鍇.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林在短暫性腦缺血發(fā)作中的療效及安全性[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(14):18-20.

[2]顧力華,龐永誠,陳斌,等.阿司匹林片聯(lián)合氯比格雷片對急性腦梗死進展的影響[J].重慶醫(yī)學,2013,42(10):1146-1148.

[3]中華神經(jīng)科學會，中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379-380.

[4]Birschel P,Ellul J,Barer D.Progressive stroke:towards an internationally agreed definition[J].Cerebrovasc Dis,2004,1(17):242-252.

[5]武鐘毅，王保愛.阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療進展性腦梗死的有效性與安全性[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015,13(3)：366-368.

[6]張遜娟.阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療腦梗死臨床療效觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2012,6(22):66-67.

[7]肖青.氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素鈣治療短暫性腦缺血發(fā)作的臨床療效[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療,2014,1(4):75-77.

[8]李軍.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療短暫性腦缺血發(fā)作臨床對照研究[J].河北醫(yī)學,2014,20(7):1163-1165.

(本文編輯：崔沙沙)

·臨床研究·

【關(guān)鍵詞】腦梗死；阿司匹林；氯吡格雷；治療結(jié)果

楊西愛.阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療進展性腦梗死的臨床療效觀察[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(9)：121-123.[www.syxnf.net]

Yang XA.Clinical effect of aspirin combined with clopidogrel on progressive cerebral infarction[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(9)：121-123.

Clinical Effect of Aspirin Combined with Clopidogrel on Progressive Cerebral InfarctionYANGXi-ai.DepartmentofNeurology,AnkangCentralHospital,Ankang725000,China

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical effect of aspirin combined with clopidogrel on progressive cerebral infarction.MethodsA total of 100 patients with progressive cerebral infarction were collected in Department of Neurology,Ankang Central Hospital from June 2011 to June 2014，and they were divided into observation group and control group according to random number table，50 cases in each.Patients of control group were given simple aspirin therapy，while patients of observation group were given combined clopidogrel therapy based on control group.Serum hs-CRP level,neurological index,hemorheological index,and adverse reactions and prognosis were compared between the two groups.ResultsBefore treatment,no statistically significant differences of serum hs-CRP level was found between the two groups(P>0.05)；after treatment of 7 and 14 d,serum hs-CRP level of observation group was statistically significant lower than that of control group respectively (P<0.05).Before treatment,no statistically significant differences of NIHSS score was found between the two groups(P>0.05)；after treatment of 14，30 and 90 d,NIHSS score of observation group was statistically significant lower than that of control group respectively (P<0.05)，while Barthel index of observation group was statistically significant higher than that of control group respectively (P<0.05)；after treatment of 90 d,mRS index of observation group was statistically significant lower than that of control group(P<0.05).Before treatment,no statistically significant differences of fibrinogen,platelet aggregation,plasma or whole blood low shear viscosity was found between the two groups(P>0.05)；after treatment one year,fibrinogen,platelet aggregation,plasma and whole blood low shear viscosity of observation group were statistically significant lower than those of control group (P<0.05).No statistically significant differences of the incidence of complications during treatment,the recurrence rate of ischemic stroke or TIA，or the incidence of cerebral hemorrhage in the follow-up of one year was found between the two groups(P>0.05).ConclusionAspirin combined with clopidogrel on progressive cerebral infarction has a good clinical effect，can effectively promote the recovery of neurological function,inhibit thrombosis and improve patient′s prognosis.

【Key words】Brain infarction;Aspirin;Clopidogrel;Treatment outcome

收稿日期：(2015-07-05；修回日期：2015-09-12)

【中圖分類號】R 743

【文獻標識碼】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2015.09.040