高齡COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者應(yīng)用BiPAP呼吸機治療的護(hù)理體會

梁 玲胡淑俠湯 濤

高齡COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者應(yīng)用BiPAP呼吸機治療的護(hù)理體會

梁 玲①胡淑俠①湯 濤①

目的：探討雙水平氣道正壓（BiPAP）無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療高齡慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的護(hù)理方法及效果。方法：回顧性分析本科2012年6月-2014年9月收治的30例高齡慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭患者應(yīng)用BiPAP無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療的臨床護(hù)理方法。結(jié)果：使用BiPAP無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療及綜合護(hù)理方法對高齡AECOPD患者的心率、呼吸、SpO2、血氣指標(biāo)較治療前有明顯改善。結(jié)論：應(yīng)用BiPAP無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療及綜合護(hù)理能夠有效提高高齡AECOPD患者的治療效果。

高齡； 慢性阻塞性肺疾?。?Ⅱ型呼吸衰竭； 無創(chuàng)正壓通氣； 護(hù)理

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭是高齡患者常見的疾病，臨床上常規(guī)吸氧、抗炎、解痙平喘、祛痰及呼吸興奮劑治療往往難以取得滿意效果[1]。近年來，無創(chuàng)正壓通氣（Non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）已廣泛用于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，療效確切[2]。目前，NIPPV已被國內(nèi)外推薦作為COPD合并呼吸衰竭的一項常規(guī)治療方法或一線治療手段[3]。為了探討高齡COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者應(yīng)用雙水平氣道正壓（Bi-level positive airway pressure，BiPAP）無創(chuàng)呼吸機治療的護(hù)理方法，筆者總結(jié)了本科收治的30例高齡慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease ，AECOPD）患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2014年9月本科共收治高齡AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者30例，其中男21例，女9例；年齡60～94歲，平均77.8歲，全部病例均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2007年修訂版）[4]，并為急性加重期高齡患者。

1.2 方法 所有患者確診后在常規(guī)應(yīng)用解痙、平喘、抗炎、祛痰及對癥治療的基礎(chǔ)上給予NIPPV，采用BiPAP呼吸機進(jìn)行輔助通氣。讓患者去枕半臥位，頭抬高30°以上，戴上頭帶、鼻面罩，接上輸氧管（氧流量5～8 L/min）[2]。呼吸機工作模式一般采取壓力支持通氣/壓力控制通氣（S/T）模式，參數(shù)的設(shè)定通常采用“患者可以耐受的最高吸氣壓法”：即吸氣壓（IPAP）從低水平開始（4～6 cm H2O），在30～40 min內(nèi)逐漸上調(diào)壓力，直至患者能夠耐受的最高壓力[5]。IPAP一般不超過25 cm H2O。呼氣壓力（EPAP）為4～6 cm H2O，備用呼吸頻率12～14次/min，在通氣間歇期給予低流量吸氧，并讓患者咳痰、喝水，維持SaO2＞90％[6]；首次連續(xù)無創(chuàng)通氣治療2 h以上，間斷無創(chuàng)通氣3 d以上。對于COPD合并肺性腦病的患者使用上述方法后，患者的血氣分析指標(biāo)及意識狀態(tài)能有效改善，NIPPV對于肺性腦病療效確切[7]?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)后逐步下調(diào)參數(shù)，縮短通氣時間，直至撤機。撤機標(biāo)準(zhǔn)：神志清楚，循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，pH 7.35～7.45，PaO2＞60 mm Hg，PaCO2＜50 mm Hg，吸氧濃度≤0.35，肺活量＞10～15 mL/kg[8]。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 健康教育 健康教育的內(nèi)容包括：疾病的相關(guān)知識、呼吸機的作用原理及效果、如何有效咳痰及控制性呼吸技術(shù)（縮唇呼吸、前傾位、控制性深呼吸、腹式呼吸鍛煉）的掌握、營養(yǎng)指導(dǎo)、心理護(hù)理等。健康宣教還應(yīng)包括對患者家屬進(jìn)行同步健康教育，告知患者及家屬應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機是治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的主要手段之一，具有比藥物治療更好的效果[9]。高齡患者往往多種疾病并存，自理能力下降，AECOPD的瀕死感以及對呼吸機的認(rèn)識不足，患者普遍存在恐懼、焦慮、依賴等不良的心理反應(yīng)。因此，在健康教育的同時要做好患者的心理護(hù)理，必要時予心理干預(yù)。患者的心理護(hù)理及上機前的充分交流是完成無創(chuàng)通氣的前提和保證。護(hù)理人員應(yīng)針對患者的理解能力，采用不同的方法與患者溝通，用患者可以理解的方式講解相關(guān)知識。對待高齡患者應(yīng)有足夠的耐心和愛心，與患者建立起良好的護(hù)患關(guān)系，給患者以良好的心理支持。

1.3.2 氣道護(hù)理 在COPD合并呼吸衰竭患者的機械通氣治療過程中，保持呼吸道通暢是有效治療的重要前提。需指導(dǎo)患者掌握有效咳痰方法，協(xié)助有效的胸部扣拍、振動和搖動，必要時借助吸痰及霧化吸入及時排除痰液，對于使用霧化裝置的患者，告訴患者要用鼻呼吸，增加水的攝入，易于排痰[10]。霧化吸入多選用藥物氨溴索，氨溴索能使機械通氣患者的呼吸力學(xué)參數(shù)及吸氣阻力明顯降低，其對因長期機械通氣患者所致的呼吸衰竭有積極療效[11]。AECOPD患者補水2500～3000 mL/d，鼓勵患者自身多飲水，飲水量不少于1500 mL/d，以利于稀釋痰液幫助排痰[12]。飲水不足時，從靜脈補充水分，機械通氣時加濕化器，加溫時調(diào)節(jié)溫度在32～36 ℃，相對濕度100％。

1.3.3 病情觀察 嚴(yán)密觀察患者意識、心率、呼吸頻率及幅度、呼吸機運動情況等，以綜合判斷通氣治療的效果。觀察患者痰量、痰液黏稠度、皮膚顏色、尿量，觀察血電解質(zhì)、血氣分析結(jié)果變化，呼吸機參數(shù)的觀察，鼻（面）罩有無漏氣、漏氣指數(shù)的大小。如患者感覺不適，及時查找原因，及時處理。若患者使用BiPAP呼吸機度過窗口期（2～6 h），患者依從性仍較差，或不能有效緩解呼吸肌疲勞，或PaCO2進(jìn)行性增高，應(yīng)果斷采取插管。

1.3.4 并發(fā)癥的預(yù)防 無創(chuàng)正壓通氣常見的并發(fā)癥有：胃腸脹氣、皮膚損傷和交叉感染。胃腸脹氣是由于反復(fù)的吞氣及張口呼吸，使部分氣體進(jìn)入消化道引起腹脹。因此，需指導(dǎo)患者用鼻呼吸，不要張口呼吸，減少吞咽動作，必要時予胃腸減壓；皮膚損傷是由于鼻（面）罩固定過緊，壓迫面部皮膚時間過長，引起局部破損。因此，應(yīng)為患者選擇合適的鼻（面）罩，固定時松緊適宜，以頭帶下可插1個或2個手指為宜[2]。鼻周墊紗布可有效預(yù)防局部破損；呼吸機相關(guān)性肺炎是機械通氣常見的并發(fā)癥之一，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，防止較差感染，實行一人一套管路，定期消毒呼吸機管道、濕化器及鼻（面）罩。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者治療前及治療后心率、呼吸、SpO2及血氣分析指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 30例患者治療前后臨床指標(biāo)變化情況比較 30例患者經(jīng)治療及綜合護(hù)理后呼吸衰竭癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)，治療后2、24、48 h各項指標(biāo)變化較治療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 30例患者出現(xiàn)的并發(fā)癥 患者出現(xiàn)3例胃腸脹氣，2例皮膚損傷。3例胃腸脹氣患者予反復(fù)指導(dǎo)正確呼吸后，2例胃腸脹氣減輕，1例予胃腸減壓；2例皮膚損傷患者予調(diào)整鼻（面）罩松緊度，選擇質(zhì)地更柔軟的鼻（面）罩，鼻周墊紗布等措施后，患者皮膚損傷1周后愈合。

表1 30例患者治療前后臨床指標(biāo)變化情況（±s）

表1 30例患者治療前后臨床指標(biāo)變化情況（±s）

*與治療前比較，P＜0.05

時間pH值PaCO2（mm Hg）PaO2（mm Hg）SaO2（％）RR（次/min）HR（次/min）治療前7.23±0.0870.4±9.557.1±10.283.2±7.828.6±6.0116.3±9.8治療后2 h7.32±0.07*55.1±8.8*78.4±9.6*92.6±5.2*24.6±4.4*96.2±8.4*治療后24 h7.35±0.08*47.2±8.6*81.1±9.9*95.2±5.8*22.0±3.2*92.1±8.8*治療后48 h7.41±0.06*45.6±8.5*82.2±8.7*95.4±4.8*21.4±30*88.6±9.1*

3 討論

3.1 重視人員的培訓(xùn)及管理 無創(chuàng)機械通氣有規(guī)范的操作應(yīng)用規(guī)則和需要一定的技巧。在實際應(yīng)用過程中需要護(hù)理人員掌握相當(dāng)?shù)膶？浦R及使用技能，操作人員技術(shù)能力和實踐經(jīng)驗對治療效果及成敗有重大影響。只有操作人員的技術(shù)水平、專業(yè)知識、應(yīng)用無創(chuàng)通氣的經(jīng)驗得到整體的提高，才能準(zhǔn)確把握無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證、禁忌證，評估病情及該如何處理各種可能發(fā)生的情況，判斷轉(zhuǎn)變?yōu)橛袆?chuàng)通氣的時機，才能更安全、有效的使用無創(chuàng)通氣[13]。

3.2 加強健康教育及心理護(hù)理 高齡患者往往文化程度偏低，理解能力和接受能力較差，在醫(yī)院中又常有焦慮、抑郁、不安的情緒，因而在帶機前及帶機間歇期間應(yīng)根據(jù)個體差異反復(fù)進(jìn)行健康宣教，尤其是患者病情穩(wěn)定后，如：戒煙；持續(xù)低流量吸氧時間≥15 h/d；運動訓(xùn)練，2～5次/周，至少20～30 min/次，運動強度為最大耗氧量大的60％，健康教育結(jié)合規(guī)律鍛煉能提高COPD穩(wěn)定期患者的心肺功能及運動耐力[12，14]；呼吸肌鍛煉，COPD患者呼吸淺表而短促，不能保證有效的通氣量，易誘發(fā)呼吸肌疲勞，指導(dǎo)患者做腹式呼吸和縮唇呼吸；營養(yǎng)支持，由于COPD患者具有低攝入、高消耗、伴有低氧血癥和高碳酸血癥、呼吸肌疲勞，等特點，營養(yǎng)不良較為常見，每天應(yīng)增加10％左右的基礎(chǔ)能量消耗[15]；心理干預(yù)，COPD是一種身心疾病，常伴有各種精神心理異常，應(yīng)及時評估他們的精神心理狀態(tài)，并給予心理干預(yù)。例如對伴有抑郁的患者，應(yīng)進(jìn)行有針對性地心理疏導(dǎo)和藥物治療。因抑郁降低了機體免疫功能，增加機體對于疾病的易感性，抑郁癥動搖了患者戰(zhàn)勝COPD等原發(fā)軀體疾病的信心，影響患者的診治效果和對待診治的態(tài)度，抑郁使COPD患者自我照顧能力下降，營養(yǎng)攝入不足，從而加速健康狀況的惡化[16]。因此，護(hù)理人員在照顧高齡患者時，應(yīng)充分考慮和注意他們的個性、心理特征，并對其進(jìn)行分析、總結(jié)，找出他們的共性和不同點，對其進(jìn)行耐心、科學(xué)、合理的護(hù)理，就能促進(jìn)患者的康復(fù)進(jìn)展。本組患者經(jīng)常規(guī)治療及BiPAP呼吸機應(yīng)用、耐心的健康教育和心理護(hù)理后，患者胸悶、心悸、呼吸困難、紫紺等癥狀明顯緩解，情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療。因此，對患者實施個性化、系統(tǒng)性的健康教育及心理護(hù)理，對于改善其知、信、行水平，進(jìn)而提高生活質(zhì)量可行有效。

3.3 做好臨床監(jiān)測與觀察 由于高齡患者有病情隱匿、癥狀不典型、多種疾病并存，病情惡化迅速等特點，所以病情觀察需細(xì)致、全面。如：血氣分析指標(biāo)的動態(tài)變化、血電解質(zhì)變化、并發(fā)癥的進(jìn)展情況等。本文中30例高齡COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)治療及BiPAP呼吸機應(yīng)用后，RR和PaCO2明顯下降，pH和PaO2顯著升高，但有3例患者出現(xiàn)胃腸脹氣、2例患者出現(xiàn)面部皮膚損傷，可能與護(hù)理人員的指導(dǎo)不到位及對鼻面罩的選擇及使用不恰當(dāng)有關(guān)。須加強對護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，護(hù)理人員的護(hù)理安全風(fēng)險防范意識有待提高。

綜上所述，AECOPD患者的肺組織彈力下降，氣道阻力明顯增加，當(dāng)AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭時患者常常出現(xiàn)呼吸困難癥狀，無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣是采用無創(chuàng)通氣法，不需建立人工氣道，操作簡便、安全有效，近年來被臨床廣泛應(yīng)用[17]。BiPAP呼吸機治療可通過增加IPAP改善肺泡通氣，使PaCO2降低，又可通過增加EPAP使上氣道維持開放狀態(tài)，克服阻塞性通氣障礙，其S/T模式使得自主呼吸與控制呼吸得以并存，避免人機對抗的發(fā)生，提高了患者使用依從性[18]。但無創(chuàng)通氣更多適用于輔助通氣功能，不能完全替代自主呼吸，也不利于痰液引流，還易引起胃腸脹氣，通氣壓力大時不易保持密閉等缺點，通常只能用于神志清楚的患者，高齡患者的接受、理解及配合能力又較差，自理能力下降，多種疾病并存[19]。因此，護(hù)理人員需認(rèn)識健康教育的重要性，對其進(jìn)行反復(fù)多次健康教育，重視心理護(hù)理，密切觀察病情變化，切實做好呼吸道的護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理，做好呼吸機的使用及管理工作，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果。

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The Nursing Experience of Using BiPAP Breathing Machine Treating Advanced Age COPD Combined with Type II Respiratory Failure Patients

LIANG Ling，HU Shu-xia，TANG Tao.//Medical Innovation of China，2015，12（14）：082-085

Objective：To explore the nursing method and effect of the bi-level positive airway pressure （BiPAP）noninvasive ventilator assisted ventilation treating advanced age chronic obstructive pulmonary disease combine with type II respiratory failure patients.Method：30 cases of advanced age acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD） combine with type II respiratory failure patients were selected in our departments from June 2012 to September 2014，and were retrospective analyzed，they all used the clinical nursing method of BiPAP noninvasive ventilator assisted ventilation.Result：Used BiPAP noninvasive ventilator assisted ventilation and comprehensive nursing care to treat the advanced age AECOPD，the patients’ heart rate，breathing， SpO2，blood gas indexes had obvious improvement.Conclusion：Using the BiPAP noninvasive ventilator assisted ventilation and comprehensive nursing care to treat the advanced age AECOPD can improve the therapeutic effect.

Advanced age； Chronic obstructive pulmonary disease； Type II respiratory failure； Noninvasive positive pressure ventilation； Nursing

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.14.027

2014-12-12） （本文編輯：周亞杰）

①徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 江蘇 徐州 221002

梁玲

First-author’s address：The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Xuzhou 221002，China