淺談彩色多普勒及超聲造影檢測肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈并發(fā)癥的應(yīng)用

許宇光

在現(xiàn)階段的醫(yī)療技術(shù)水平下，治療終末期肝病患者唯一有效的手段就是進(jìn)行肝移植手術(shù)，該手術(shù)目前廣泛應(yīng)用于臨床的治療之中[1-2]。但是肝移植術(shù)后的血管并發(fā)癥會(huì)極大程度的影響到手術(shù)的成功率和預(yù)后。本文就臨床治療中應(yīng)用彩色多普勒血流成像（CDFI）及超聲造影技術(shù)檢測術(shù)后肝動(dòng)脈血栓的形成情況，初步研究了彩色多普勒血流成像與超聲造影相結(jié)合在肝動(dòng)脈血栓形成（HAT）診斷過程中的臨床應(yīng)用價(jià)值[3]。彩色多普勒血流成像技術(shù)具有無創(chuàng)、簡便、可以進(jìn)行術(shù)中檢查等優(yōu)點(diǎn)，是影像學(xué)檢查方法中檢測肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈并發(fā)癥的最佳方法。但彩色多普勒血流成像技術(shù)易受多種外界因素的影響，與血管超聲造影技術(shù)相比，其準(zhǔn)確率相對較低[4]?，F(xiàn)如今，超聲造影及其他造影顯像技術(shù)的發(fā)展，加大了超聲技術(shù)的診斷能力。本文就肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈并發(fā)癥的結(jié)果與DSA和/或CTA進(jìn)行對照研究，目的在于在分析兩種方法的臨床應(yīng)用價(jià)值并進(jìn)行比較與討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2012年6月-2014年6月來本院肝移植術(shù)后的136例患者為觀察對象，其中男112例，女24例；年齡最大67歲，最小36歲，平均（45.94±8.76）歲；136例患者中，原位肝移植106例，親體部分肝移植4例。移植原因中，乙型病毒性肝炎后肝硬化患者87例、原發(fā)性肝癌患者19例，除此之外，還包括原發(fā)膽汁性肝硬化、肝豆?fàn)詈俗冃?、原發(fā)硬化性膽管炎、丙型肝炎后肝硬化等。

1.2 儀器與方法

1.2.1 本組實(shí)驗(yàn)采用的儀器為Sequoia 512型彩色多普勒超聲儀[5]。該設(shè)備探頭頻率在2.5~5 MHz之間，另外還配備對比脈沖序列（contrastpulse sequences，CPS）成像技術(shù)，機(jī)械指數(shù)（mechanical index，MI）范圍可調(diào)節(jié)[6]。選用SonoVue造影劑（Bracco公司生產(chǎn)）。檢查方法采用為CDFI，即在患者術(shù)后的第1天、第3天、第5天、第1周、第2周、第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月和第12個(gè)月，分別進(jìn)行CDFI檢查，并根據(jù)病情，隨時(shí)檢查患者的血清膽紅素含量、肝功能、膽汁分泌和發(fā)熱等情況。對移植肝的管道結(jié)構(gòu)、回聲和大小等做常規(guī)觀察。肝動(dòng)脈檢查以Flint法作參考，用二維超聲經(jīng)肋間斜切面，顯示肝門區(qū)，然后運(yùn)用多普勒超聲儀進(jìn)行檢查，彩色速度在15 cm/s為宜，適當(dāng)調(diào)高彩色增益，直到噪聲不明顯為止。在肝門區(qū)門靜脈前方及分支附近尋找肝動(dòng)脈，觀察是否顯示有血流信號，并對其普勒頻譜進(jìn)行記錄[6-7]。

1.2.2 超聲造影檢查法 造影前，把5 mL生理鹽水注入到SonoVue中，通過震蕩形成混懸液，經(jīng)患者肘前靜脈注射0.6~1.0 mL，然后用注射5 mL生理鹽水的方式?jīng)_管[8]。采用CPS技術(shù)（機(jī)械指數(shù)0.21）雙幅模式，對可疑病變區(qū)域的造影增強(qiáng)的過程實(shí)時(shí)觀察、記錄。多次造影掃描不同病灶，保持15 min以上的造影間隔。最后由4名超聲醫(yī)師回放造影錄像并分析。

2 結(jié)果

在全部136例患者中，98例患者的肝動(dòng)脈多普勒血流的信號顯示清晰，占總例數(shù)的72.06%，其中38例患者術(shù)后早期、多切面掃查中，肝門區(qū)及肝內(nèi)門靜脈周圍沒有顯示肝動(dòng)脈血流頻譜和肝動(dòng)脈彩色血流信號，CDFI無法做到對HAT的排除。6例患者在超聲造影后，肝動(dòng)脈主干及分支走行正常，顯示清晰，在其術(shù)后第2周的CDFI檢查中，多普勒血流信號達(dá)到正常。12個(gè)月內(nèi)，通過CDFI隨訪得到數(shù)據(jù)，所有患者肝動(dòng)脈頻譜參數(shù)及血流正常，沒有出現(xiàn)膽管狹窄或擴(kuò)張、肝實(shí)質(zhì)回聲異常等病變。有1例患者術(shù)后1周自身肝動(dòng)脈血流信號無清晰顯示，但其臨床并無顯著征象，因此患者拒絕接受超聲造影檢查。該例患者在第11天后，自身出現(xiàn)嚴(yán)重黃疸，肝功能逐漸出現(xiàn)異常，臨床醫(yī)師對其行以超聲造影診斷后，無法看到患者肝動(dòng)脈部位出現(xiàn)造影劑充填，經(jīng)過確診，視為HAT。有1例患者肝內(nèi)回聲雜亂（10個(gè)月內(nèi)）直接呈現(xiàn)出多發(fā)邊界的回聲區(qū)（見圖1），而門靜脈主要呈現(xiàn)出流速明顯加強(qiáng)以及花色血流的情況（見圖2），對患者行以超聲造影，經(jīng)超聲造影檢測后，其肝動(dòng)脈不曾見到任何造影劑，且患者的門靜脈主干充填速度較為緩慢，肝實(shí)質(zhì)造影劑充填物質(zhì)稀少，最終臨床確診為HAT伴肝彌漫性梗死。

圖1 肝內(nèi)超聲

圖2 門靜脈超聲

3 討論

近年來，外科手術(shù)、術(shù)后護(hù)理、器官保存等技術(shù)水平逐漸提高，使得肝移植手術(shù)水平在世界范圍內(nèi)快速提高[9]。但是膽道、血管并發(fā)癥等的產(chǎn)生會(huì)對受體的健康情況造成非常嚴(yán)重的負(fù)面影響，降低肝移植的成功率[10]。因此，肝移植手術(shù)的效果不僅僅取決于手術(shù)技術(shù)，及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥、積極采取治療等措施對于肝移植手術(shù)的最終成功也有著重要意義。肝動(dòng)脈血栓是肝移植術(shù)后最嚴(yán)重的早期并發(fā)癥之一，根據(jù)文獻(xiàn)資料可知，成年人術(shù)后肝動(dòng)脈血栓發(fā)病率為2.42% ~7.68%，兒童發(fā)病率為1.68% ~20.00%，總死亡率高達(dá)0~52%[11]。由于肝動(dòng)脈移植術(shù)后的并發(fā)癥——肝動(dòng)脈血栓其發(fā)病率普遍較高，嚴(yán)重影響了肝動(dòng)脈移植的預(yù)后情況，而且肝動(dòng)脈血栓早期沒有明顯癥狀，同時(shí)也沒有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的特異變化[12]。因此，影像學(xué)檢查成為了確診肝動(dòng)脈血栓的主要方法[13]。彩色多普勒檢查更是臨床診斷篩查肝動(dòng)脈并發(fā)癥的首要治療方法。而相對于彩色多普勒檢查來說，超聲血管造影成像技術(shù)其操作不僅安全而且沒有創(chuàng)口、其操作的方便快捷，還可以為臨床檢查以及患者節(jié)約更多的時(shí)間。此外，根據(jù)肝動(dòng)脈血栓的特異性與敏感性它還具有有利于臨床進(jìn)行肝動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)變化觀察的優(yōu)點(diǎn)。超聲血管造影成像技術(shù)的準(zhǔn)確率較高，在本次實(shí)驗(yàn)中，彩色多普勒檢查對肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈的顯示率僅為92.30%，而超聲造影后肝動(dòng)脈的顯示率竟然提高至100%。因此，它也成為了診斷肝動(dòng)脈血栓的主要手段之一。超聲血管造影成像技術(shù)與彩色多普勒雖然都各自有自己的特點(diǎn)、優(yōu)異處，但是他們的身上也同樣也存有一些缺點(diǎn)不足[14]。例如，彩色多普勒在超聲血流信號方面上有一些缺點(diǎn)，血管栓塞較深的部位血液流速較慢、信號較微弱，不能準(zhǔn)確地顯示血管的狀態(tài)。而超聲造影不僅可以彌補(bǔ)這點(diǎn)不足，還可以準(zhǔn)確的顯示出組織灌注中的微灌注，這也造就了它成為研究方向，對肝動(dòng)脈血栓的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)一步的提高，得到了更深入的研究發(fā)展機(jī)會(huì)[10]。但超聲血管造影成像技術(shù)不可以在處于重癥監(jiān)護(hù)中的患者尤其是術(shù)后早期的患者床旁進(jìn)行。

分析超聲造影檢查準(zhǔn)確率較高的原因：術(shù)后早期，患者會(huì)處于低血壓、缺血再灌注持續(xù)狀態(tài)，患者手術(shù)后肝動(dòng)脈較為細(xì)小、血管會(huì)收縮痙攣甚至損傷以及嚴(yán)重的排異反應(yīng)[8]。這些患者術(shù)后狀態(tài)均能夠引起肝動(dòng)脈血流不暢導(dǎo)致血流信號減弱而彩色多普勒檢查不能檢出，從而出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。而超聲造影劑是在改變微泡與組織間阻力的基礎(chǔ)上進(jìn)而提高信號檢測反應(yīng)。因此，肝臟內(nèi)血管甚至肝動(dòng)脈的內(nèi)徑及走行都可以清晰的展示出來，提高了臨床診斷的準(zhǔn)確性。雖然說診斷肝動(dòng)脈血栓一般依靠肝動(dòng)脈頻譜的改變，但是肝動(dòng)脈頻譜變化的指標(biāo)顯示率一般達(dá)不到100%[15]。彩色多普勒檢查在臨床應(yīng)用中存在彩色外溢，而且由于門靜脈血流高速流動(dòng)的干擾，肝動(dòng)脈的連續(xù)性顯示效果較差。

超聲造影方法可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)觀察，顯示清晰、連續(xù)，診斷直觀、快捷并且明確。除此之外，在實(shí)質(zhì)期、門脈期對肝臟進(jìn)行掃描，對膽道并發(fā)癥、只發(fā)現(xiàn)了肝動(dòng)脈參數(shù)、血流方面的異常，2~4 d后，HAT伴CDFI的診斷敏感性為75%~100%。總體來看，CDFI的影響因素較多，例如在移植早期肝水腫的情況下，或儀器不敏感、血流減速的情況下，是暫時(shí)無法探查肝動(dòng)脈血流信號的，結(jié)果呈假陽性，由于肝動(dòng)脈閉塞，形成了側(cè)支循環(huán)，仍可通過CDFI檢測動(dòng)脈血流，結(jié)果呈假陰性。用CDFI在造影之后進(jìn)行觀察，可以充分掌握肝動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和其形成分布，對尋找可疑病變有益。值得注意的是，CDFI和超聲造影都會(huì)受到二維聲窗的限制，如腸氣、肋弓、切口等都會(huì)干擾肝外動(dòng)脈的顯示，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性?？傊?，CDFI可檢測肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，提供有價(jià)值的診斷信息。超聲造影可直接顯示血管病變，特別是CDFI難以顯示的狹窄，避免了CDFI干擾因素。兩者相互結(jié)合可以進(jìn)行互補(bǔ)，這對肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈的并發(fā)癥確診的準(zhǔn)確性有進(jìn)一步的加強(qiáng)提高的作用。

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