無(wú)超聲引導(dǎo)粗針穿刺診斷乳腺癌在基層醫(yī)院的應(yīng)用探討

劉軍 葛斌 王婧欣 閆衛(wèi)剛 高睿心 郭通

近年來(lái)，乳腺癌保乳手術(shù)和新輔助治療日新月異，使醫(yī)生在手術(shù)前獲得更多的乳腺癌信息成為必要。目前乳腺疾病的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估方法包括臨床評(píng)估、影像學(xué)評(píng)估和病理學(xué)診斷，其中病理學(xué)診斷最為重要。因乳腺彩超、鉬靶及核磁共振不能定性，手術(shù)切取活檢則對(duì)患者心理造成巨大壓力，且創(chuàng)傷較大，而空芯針穿刺術(shù)前即可獲得乳腺癌的生物學(xué)行為特征，為術(shù)前制定合理的治療方案提供依據(jù)。近年來(lái)應(yīng)用粗針穿刺活檢（Core needle biopsy，CNB）術(shù)前確診乳腺癌的方法被廣泛應(yīng)用。但在基層醫(yī)院，往往由于設(shè)備受限，沒(méi)有條件開(kāi)展超聲引導(dǎo)下的粗針穿刺，從2012年5月-2013年6月筆者對(duì)120例以“乳房無(wú)痛性腫塊”為主訴的患者進(jìn)行了無(wú)超聲引導(dǎo)下乳腺腫塊CNB穿刺，其中確診為乳腺癌84例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年5月-2013年6月對(duì)120例以“乳房無(wú)痛性腫塊”為主訴的患者中選取術(shù)前乳腺彩超或鉬靶片檢查中存在乳腺癌可能的患者進(jìn)行粗針穿刺活檢。年齡27~74歲，中位年齡51.5歲，2例為男性，其余均為女性。腫塊分布左側(cè)40例，右側(cè)78例，2例為雙側(cè)，分布位置見(jiàn)表1。所有入組患者均行乳腺彩超或乳腺鉬靶檢查，腫塊大小1.0~10 cm，中位大小2.5 cm，平均大小3.8 cm，其中≤1 cm 2例，1 cm<腫塊直徑≤2 cm 20例，2 cm<腫塊直徑≤5 cm 80例，>5 cm 18例。

表1 120例乳腺腫塊位置分布 例

1.2 方法

1.2.1 穿刺前準(zhǔn)備 乳腺專科檢查明確乳腺腫塊大小、位置，確定具體穿刺部位以及進(jìn)針?lè)较蚝蜕疃龋雒鞔_標(biāo)記點(diǎn)，同時(shí)乳腺彩超檢查應(yīng)排除乳腺囊性病變，凝血四項(xiàng)檢查排除凝血系統(tǒng)異常，無(wú)穿刺禁忌證。

1.2.2 粗針穿刺活檢（CNB）用美國(guó)Bard Magnum全自動(dòng)活檢槍，穿刺針型號(hào)4G，施行CNB時(shí)應(yīng)盡量穿取腫塊不同部位，以提高陽(yáng)性率。本組每一腫塊取3針。所取的組織條送病理科做組織學(xué)檢查（石蠟切片、HE染色）。經(jīng)組織學(xué)病理診斷為乳腺癌者，評(píng)估手術(shù)可行性，可手術(shù)者術(shù)中不再行冰凍病理檢查，不適合手術(shù)者行新輔助化療；如果穿刺病理報(bào)告良性病變或可疑惡性病變（統(tǒng)稱陰性結(jié)果），該組患者即行手術(shù)中冰凍病理活檢后決定下一步手術(shù)方式。以上操作均由同一組醫(yī)生進(jìn)行。

1.2.3 觀察指標(biāo) 采用Fomage’s統(tǒng)計(jì)方法[1]，敏感度 =TP/（TP+FN）；特異度 =TN/（TN+FP）；陽(yáng)性準(zhǔn)確率=（TP+TN）/（TP+TN+FN+FP）；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=TP/（TP+FP）；陰性預(yù)測(cè)值=TN/（TN+FN）。

TP（真陽(yáng)性數(shù)）=活檢肯定癌診斷+可疑癌（包括不典型增生、異型細(xì)胞、癌可疑）診斷。TN（真陰性數(shù)）=活檢良性診斷+可疑癌診斷。FP（假陽(yáng)性數(shù)）為活檢檢查判斷為惡性或可疑癌病變而手術(shù)切除活檢為良性病例。FN（假陰性數(shù)）為活檢檢查判斷為良性病變而手術(shù)切除后病檢為惡性病變病例。

穿刺活檢結(jié)果為良性而手術(shù)后病理確診乳腺癌稱為假陰性。在穿刺活檢中診斷為良性的病變中乳腺癌所占的比例為假陰性率。低估率定義為活檢中診斷為高危級(jí)別的病灶與手術(shù)證實(shí)惡性病灶的比例[2]。

2 結(jié)果

本組120例穿刺活檢病例病理診斷與術(shù)后病理診斷分布見(jiàn)表2，穿刺活檢病例與術(shù)后病理診斷比較見(jiàn)表3，腫瘤T分期、最小徑、分期對(duì)于穿刺結(jié)果的影響見(jiàn)表4。

表2 120例患者CNB及手術(shù)病理結(jié)果 例

表3 穿刺活檢與術(shù)后病理診斷比較

粗針穿刺對(duì)乳腺惡性腫瘤診斷的敏感度=82/（82+6）=93.2%，特異度=44/（44+0）=100%，陽(yáng)性準(zhǔn)確率=（82+44）/（82+44+6+0）=95.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=82/（82+0）=100%，陰性預(yù)測(cè)值=44/（44+6）=88.0%。假陰性6例，假陰性率=6/38=15.8%，低估2例，低估率=2/6=33.3%。

本組中通過(guò)對(duì)以“乳房腫塊”為主訴患者進(jìn)行穿刺活檢和切除手術(shù)，對(duì)于惡性病變CNB與開(kāi)放手術(shù)病理符合率為90.5%，對(duì)于良性病變符合率為100%。所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

表4 腫瘤T分期、最小徑、分期對(duì)于穿刺結(jié)果的影響 例

可觸摸的乳腺癌T分期、最小徑、TNM分期對(duì)穿刺結(jié)果的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 粗針穿刺與其他微創(chuàng)穿刺方法的比較 常用的乳腺穿刺方法包括細(xì)針穿刺活檢、粗針穿刺活檢、麥默通旋切活檢系統(tǒng)。

細(xì)針穿刺活檢對(duì)機(jī)體的損傷小，引起癌細(xì)胞擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)亦小，對(duì)愈后無(wú)不利影響[3]，惡性腫瘤診斷敏感性文獻(xiàn)報(bào)道為66%~92%[4]。因穿刺的標(biāo)本組織量不多，僅為少量細(xì)胞或組織碎片，存在一定比率的假陰性診斷。而部分患者仍需進(jìn)行粗針穿刺活檢或術(shù)中冰凍確診。最重要的是細(xì)針穿刺有一定的假陽(yáng)性率，這是在乳腺癌的診治中不能被接受的[5]。麥默通旋切活檢系統(tǒng)具有精確定位，操作方便，切口微小，美容效果好等優(yōu)點(diǎn)[6-7]，可以使很多早期癌得以確診[8]。

粗針穿刺第一次取材的準(zhǔn)確率可達(dá)90.1%，多次取材準(zhǔn)確率可高達(dá)96.6%以上[9]，是較理想的術(shù)前診斷手段，操作簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)適用，準(zhǔn)確率高[10]。本研究對(duì)乳腺癌診斷敏感性達(dá)93.2%。

3.2 穿刺活檢與開(kāi)放式手術(shù)活檢比較 在目前的乳腺癌診治模式下，乳腺癌的保乳手術(shù)和新輔助治療使醫(yī)生在手術(shù)前獲得更多的乳腺癌信息成為必要[11-12]，開(kāi)放式手術(shù)活檢方法雖可以獲取全部腫瘤組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，但會(huì)影響診斷后的乳腺癌治療方式選擇。目前手術(shù)切除活檢已不是首選的病理取材方式。

3.3 安全性 對(duì)于乳腺癌患者，穿刺活檢造成腫瘤細(xì)胞種植和播散的恐懼遠(yuǎn)大于對(duì)血腫或感染的顧慮，關(guān)于粗針活檢后發(fā)生腫瘤針道種植的報(bào)道很少見(jiàn)[13]，因此建議穿刺證實(shí)為乳腺癌的患者行保乳手術(shù)的范圍應(yīng)包括穿刺針道在內(nèi)。對(duì)于穿刺活檢是否造成腫瘤血道播散的問(wèn)題，國(guó)外曾有多項(xiàng)大規(guī)模前瞻性研究，結(jié)果提示乳腺穿刺活檢后延遲手術(shù)對(duì)乳腺癌患者的生存率并沒(méi)有影響[14]。

3.4 高危低估率與假陰性 高危病變低估指將惡性病變判定為導(dǎo)管上皮不典型增生、小葉上皮非典型增生、小葉原位癌、乳管內(nèi)乳頭狀瘤以及放射狀瘢痕等高危病變，目前大樣本報(bào)道假陰性率介于0.3%~8.3%，高危病變低估率為0~56%[15]，本組病例病理研究中高危病變低估率為33.3%，假陰性率為15.8%。

綜上，無(wú)超聲引導(dǎo)粗針穿刺活檢技術(shù)可直接準(zhǔn)確獲得病變活體組織，通過(guò)不斷提高醫(yī)師穿刺技巧，加強(qiáng)與病理、影像等科室的密切協(xié)作，可明顯提高乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率，該項(xiàng)技術(shù)可提供乳腺癌的生物學(xué)行為特征，為個(gè)體化的放化療及內(nèi)分泌提供依據(jù)。因此，筆者認(rèn)為無(wú)超聲引導(dǎo)粗針穿刺活檢技術(shù)，適合在基層醫(yī)院臨床實(shí)踐中推廣。

[1]Farnage B D.Guided fine needle aspiration biopsy of nonpalpable breast lesions：calculation of accuracy values[J].Radiology，1990，177（42）：884-885.

[2]Schueller，Gdaromi S.US-guided 14-gauge core-needle breast biopsy：results of a validation study in 1352 cases[J].Radiology，2008，248（145）：406-413.

[3]闞秀.乳腺癌臨床病理學(xué)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1993：35-36.

[4]馬正中，闞秀，劉樹(shù)范，等.診斷細(xì)胞病理學(xué)[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2000：483-484.

[5]潘秦鏡，滕茂芳，方錚.乳腺針吸細(xì)胞學(xué)診斷假陽(yáng)性病例分析[J].中國(guó)腫瘤臨床，1999，26（1）：56-59.

[6]Fine R E，Whitworth P W，Kim J A，et al.Low-risk palpable breast masses removed using a vacuum-assisted hand-held device[J].American Journal of Surgery，2003，186（4）：362-367.

[7]Fine R E，Boyd B A，Whithworth P W，et al.Percutaneous removal of benign breast masses using a vacuum-assisted hand-held device with ultrasound guidance[J].Am J Surg，2002，184（4）：332-336.

[8]Vagars H I，Agbunag R V，Kahaikhali I.State of the art of minimally invasive breast biopsy：principles and practice[J].Breast Cancer，2000，7（4）：370-379.

[9]De Lucena C E，Dos Santos Junior J L，de Lima Resende C A，et al.Ultrasound-guided Core needle biopsy of breast masses：How many cores are necessary to diagnose cancer[J].Clin Ultrasound，2007，35（12）：363-366.

[10]鐘慕儀，葉艷娜，吳麗華，等.美蘭在72例乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中的臨床應(yīng)用分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（1）：103-104.

[11]王國(guó)方，唐敏.新輔助化療聯(lián)合保乳手術(shù)治療中晚期乳腺癌的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（25）：8-9.

[12]莊曉明，劉莉冬.早期乳腺癌保乳手術(shù)的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（7）：121-122.

[13]Hatter L P，Curtis J S，Ponto G，et al.Malignant seeding of the needle track during stereotaxic core needle breast biopsy[J].Radiology，1992，185（3）：713-714.

[14]Fisher E R，Sass R，F(xiàn)isher B.Biologic considerations regarding the one-and two-step procedures in the management of patients with invasive carcinoma of the breast[J].Surg Gynecol Obstet，1985，16l（1）：245-249.

[15]Chao C， Torosian M H， Boraas M C， et al.Local recurrence of breast cancer in the stereotactic core needle biopsy site：case reports and review of the literature[J].Breast J，2001，7（12）：124-127.