我院門診抗菌藥物使用及用藥合理性分析

潘琴 朱春香 馮樂波

合理用藥是指對(duì)患者采取有效、安全、適當(dāng)、經(jīng)濟(jì)的藥物治療。安全合理用藥是新醫(yī)改的目標(biāo)之一，也是每個(gè)醫(yī)生、藥師的責(zé)任。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全世界死亡的患者中，約有1/3的患者死于用藥不當(dāng)[1]，約有1/7的患者死于不合理用藥，其中抗菌藥物的濫用情況尤其嚴(yán)重。由于抗生素的濫用，病原菌對(duì)抗生素的耐藥已成為嚴(yán)重問題[2]，給廣大患者的健康帶來了隱患[3]。自2011年以來按照衛(wèi)生部統(tǒng)一部署，全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開展為期3年的抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，活動(dòng)的重點(diǎn)是二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)[4]。報(bào)道顯示，整治活動(dòng)開展至今，二級(jí)以上醫(yī)院已收到明顯的效果[5]。隨著“醫(yī)改”政策的不斷完善，全面了解醫(yī)院抗菌藥物的使用情況具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。本調(diào)研以2011-2013這三年抗菌藥物專項(xiàng)整治年為前后節(jié)點(diǎn)，分別收集2010年和2014年門診處方，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解本院門診抗菌藥物使用是否合理，為抗菌藥物使用的進(jìn)一步完善提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取本院門診2010年和2014年處方各5000張。

1.2 方法 本研究采取回顧性調(diào)查方法，登記抗生素使用的基本情況，如門診處方抗菌藥物應(yīng)用種類、應(yīng)用頻率、用藥總量，實(shí)際用藥時(shí)間、限定日劑量（DDD）等，比較抗菌藥物整治活動(dòng)前后門診抗菌藥物基本使用情況（抗菌藥物使用率、抗菌藥物分級(jí)管理制度下各級(jí)別抗菌藥物的累計(jì)DDD及權(quán)重），并結(jié)合抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等進(jìn)行用藥合理性評(píng)價(jià)和分析；重點(diǎn)考察門診各品種抗菌藥物使用的DDDs及DUI，DDDs=規(guī)格×用量/DDD，藥物利用指數(shù)（DUI）=DDDs/實(shí)際用藥時(shí)間，DUI<1即為合理[6]，其中，DDD值由《實(shí)用抗菌藥物學(xué)》常用日劑量或藥物使用說明書規(guī)定的劑量為準(zhǔn)[7]。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用的基本情況 利用2010年及2014年收集的處方對(duì)患者性別、年齡情況進(jìn)行分析，其中男性患者占49.3%，女性為50.7%，就診的男女性別沒有明顯差異；就診患者青少年和老年人比例較高。而2010年和2014年含抗菌藥物的處方分別為1218張和908張，其中抗菌藥物應(yīng)用不合理的處方分別為361張和68張，占29.64%和7.49%。本院門診抗菌藥物以單一用藥為主，2010年和2014年分別占87.00%和91.18%，二聯(lián)用藥為11.63%和8.82%，三聯(lián)僅為1.39%和0。根據(jù)治療目的的不同，分為預(yù)防用藥、治療用藥、無指征用藥，2010年各類別所占比例分別為38.23%、42.93%、18.84%；而2014年各類別比例分別為39.71%、50.00%、10.29%。

2.2 抗菌藥物整治前后門診抗菌藥物的使用情況 表1數(shù)據(jù)顯示：本院抗菌藥物的品種由2010年的55種降為2014的50種，抗菌藥物的使用率從24.36%下降至18.16%。從抗菌藥物分級(jí)管理制度角度看[8]，門診使用的抗菌藥物主要以限制級(jí)為主，非限制級(jí)為輔，特殊使用級(jí)別的抗菌藥物不足5%，2014年各分級(jí)管理抗菌藥物使用累計(jì)DDD較2010年均有所下降。

表1 本院2010年和2014年門診抗菌藥物使用情況表

2.3 門診抗菌藥物使用頻度（DDDs）及藥物利用指數(shù)（DUI）采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)算本院門診抗菌藥物使用頻度（DDDs）及藥物利用指數(shù)（DUI），2010年及2014年門診抗菌藥物消耗按DDDs高低排序前十位見表2。頭孢菌素類藥物在門診抗菌藥物使用中占有重要比例，2010年和2014年排名前5位中頭孢類即有4種（頭孢西丁屬頭霉素類），喹諾酮類藥物左氧氟沙星在2010年和2014年均位于前5名之中；而從分級(jí)管理的種類來看，主要是以限制級(jí)抗菌藥物為主，氨基糖苷類、硝基咪唑類及大環(huán)內(nèi)酯類使用累計(jì)DDDs相對(duì)較少。從藥物利用指數(shù)結(jié)果看：2010年有四種抗菌藥物（分別是頭孢呋辛、左氧氟沙星、頭孢曲松、頭孢西?。┑乃幬飫┝看嬖诓缓侠恚徽幕顒?dòng)后2014年門診抗菌藥物使用不合理明顯減少，僅頭孢曲松的DUI>1。

表2 抗菌藥物消耗累計(jì)DDD數(shù)排名前十位的DDDs及DUI值

2.4 門診處方合理性評(píng)價(jià) 對(duì)2010年和2014年隨機(jī)抽取的361張和68張不合理的處方進(jìn)行不合理原因統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表明：抗菌藥物整改活動(dòng)后門診不合理處方數(shù)明顯減少，但總體上門診抗菌藥物使用主要的不合理原因基本相同，其前3位原因分別是β內(nèi)酰胺藥物未按藥物半衰期特點(diǎn)使用、藥物劑量不正確、抗菌藥物處方用量超過三日用量。見表3。

表3 不合理用藥情況分析表

3 討論

為進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，2011年衛(wèi)生部制定了全國(guó)抗菌藥物臨床專項(xiàng)活動(dòng)整治活動(dòng)方案，在全國(guó)組織并實(shí)施。本院藥事管理組織積極響應(yīng)，加大了抗菌藥物濫用治理力度，并制定了“抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”等一系列管理制度。現(xiàn)活動(dòng)已開展3年，本次對(duì)本院2010年和2014年門診抗菌藥物使用情況的調(diào)研比較結(jié)果提示，整改后本院加強(qiáng)抗菌藥物品規(guī)管理，健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，并規(guī)范臨床醫(yī)生抗菌藥物處方權(quán)，抗菌藥物品種較前減少，現(xiàn)有50種品種；整治活動(dòng)后2014年門診抗菌藥物使用率為18.14%，符合門診抗菌藥物使用率比例不超過20%的規(guī)定。門診抗菌藥物使用累計(jì)DDD值也較前下降，從各級(jí)別抗菌藥物使用情況看，2014年非限制級(jí)別的使用比例較前上升，而門診特殊使用級(jí)別抗菌藥物使用比例稍有下降。本院門診抗菌藥物使用主要以頭孢菌素為主，這是因?yàn)轭^孢菌素類有抗菌譜廣，臨床療效高，過敏反應(yīng)較青霉素類少及耐青霉素酶等特點(diǎn)[9]，排序越靠前，說明用量越多，這些藥物在抗菌藥物中地位重要[10]。通過統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，整改前后累計(jì)DDD前十位的抗菌藥物品種變化不大，而整治活動(dòng)后藥物利用指數(shù)幾乎都不超過1，提示藥物使用的劑量基本合適。

但通過對(duì)2010年及2014年門診抗菌藥物處方的合理性分析結(jié)果顯示：整改后抗菌藥物不合理處方數(shù)較前已明顯減少，但仍存在許多普遍問題。不合理用藥的表現(xiàn)有以下幾點(diǎn)：（1）未按藥物半衰期特點(diǎn)用藥，由于β酰胺類抗菌藥物為時(shí)間依賴性的抗菌藥物，大多半衰期都較短，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對(duì)細(xì)菌的最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間，因此正確用法應(yīng)高于最低抑菌濃度，將一日量分次給予[11]，而不是通過增大每次劑量，以達(dá)到增加血藥濃度T>MIC的目的。因此規(guī)范β酰胺類抗菌藥物使用應(yīng)控制單次用藥的劑量，盡可能一日分次用藥以增加其抗菌效果。（2）藥物劑量不合適，多為β內(nèi)酰胺類藥物的單次劑量偏大。（3）抗菌藥物處方用量超過3日用量：門診對(duì)抗菌藥物處方加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物治療用藥，特別是預(yù)防用藥療程的管理，減少抗菌藥物耐藥性的發(fā)生。（4）整改后仍存在一定數(shù)量無指征使用抗菌藥物的處方。小兒上呼吸道感染有很多處方使用阿奇霉素，這是因?yàn)榘⑵婷顾赜锌咕V廣，療效好，適用人群范圍廣及不易過敏等特點(diǎn)[12]。而上呼吸道感染90%以上是由病毒引起[13]，此時(shí)更應(yīng)該增加抗病毒藥物使用的頻率。

門診抗菌藥物使用多采用單一用藥，聯(lián)合用藥的比例不高，在抗菌藥物整治活動(dòng)前，本院門診抗菌藥物處方聯(lián)合用藥存在較多的問題，比如相同種類的藥物使用重復(fù)，如頭孢曲松+阿莫西林，兩種都是β內(nèi)酰胺類制劑，合用后會(huì)相互爭(zhēng)奪靶位而出現(xiàn)拮抗效應(yīng)，同時(shí)兩者之間還存在交叉耐藥性。這種現(xiàn)象在2014年的抗菌藥物處方中基本不見；但仍存在是聯(lián)合用藥過程的重復(fù)用藥現(xiàn)象，如頭孢西丁聯(lián)合奧硝唑治療的方案，由于頭孢西丁為頭霉素類抗菌藥物，抗菌譜類似于二代頭孢，但兼有抗厭氧菌作用，原則上無需再聯(lián)合奧硝唑抗厭氧菌治療。

抗菌藥物在治療與預(yù)防各種疾病方面發(fā)揮了重要作用[14]，抗菌藥物在各類疾病的治療中起到了至關(guān)重要的作用，但是，由于觀念、體制等方面的原因，目前，抗菌藥物的使用還存在突出問題，其中，抗菌藥物的盲目使用是最突出的問題[15]。自2011年本院開始開展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)后，2014年抗菌藥物使用較2010年規(guī)范許多，但仍存在一系列問題，仍值得繼續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物管理、實(shí)行、推進(jìn)，為促進(jìn)我院臨床抗菌藥物合理用藥，實(shí)現(xiàn)臨床用藥的安全、經(jīng)濟(jì)、有效的合理用藥目標(biāo)，一方面，需要醫(yī)院要堅(jiān)決執(zhí)行抗菌藥物管理辦法，對(duì)臨床用藥情況，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)經(jīng)常監(jiān)督檢查，對(duì)無充分依據(jù)濫用抗菌藥品的進(jìn)行處罰；另一方面，醫(yī)生及藥師要擬定正確合理的藥物方案，要根據(jù)藥物本身的醫(yī)療療效特點(diǎn)，結(jié)合患者癥狀、藥敏等情況，進(jìn)行個(gè)體化用藥，減少和避免患者在治療過程中因不合理用藥而造成的身體和精神上的損失。

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[4]衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[S]. 2011.

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