應用外固定支架治療嚴重脛腓骨開放性骨折臨床療效觀察

何銳敏秦 安高榅青陳 飛

應用外固定支架治療嚴重脛腓骨開放性骨折臨床療效觀察

何銳敏①秦 安①高榅青①陳 飛①

目的：觀察為嚴重脛腓骨開放性骨折患者外固定支架治療的實際效果。方法：選取2012年6月-2014年7月入住本院的嚴重脛腓骨開放性骨折患者100例，按隨機數(shù)字表法將其分成試驗組和對照組，每組各50例。試驗組應用外固定支架治療，對照組行鋼板螺釘內(nèi)固定手術，比較兩組手術效果。結(jié)果：試驗組創(chuàng)面愈合時間為（21.21±5.63）d，骨折愈合時間為（12.86±4.65）周，ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）發(fā)生率為6.0％，MODS（多器官功能障礙綜合征）發(fā)生率為6.0％，創(chuàng)面感染率為34.0％，膝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率為94.0％，踝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率為80.0％，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：外固定支架治療嚴重脛腓骨開放性骨折，效果滿意，值得臨床進一步推廣應用。

外固定支架； 嚴重脛腓骨； 開放性骨折； 療效觀察

脛腓骨是長管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位，脛腓骨遭受暴力打擊、壓軋的機會較多，脛骨前內(nèi)側(cè)緊貼皮膚，因此，脛腓骨骨折以開放性骨折最為多見。脛腓骨骨折發(fā)病率約占全身長骨骨折的5.1％[1]。脛腓骨解剖特點獨特，骨折后此處血液供應會受到嚴重影響，骨折愈合難度大，若臨床醫(yī)師治療或處理不當，容易使患者繼發(fā)感染、骨折成角等嚴重并發(fā)癥。脛腓骨骨折嚴重影響著機體的生活質(zhì)量，給予安全、有效的手術方案具有積極的醫(yī)學意義。臨床上治療脛腓骨骨折的方法眾多，但療效各異。外固定支架治療脛腓骨開放骨折，操作簡便、創(chuàng)傷小，既便于醫(yī)生觀察、處理傷口，又能達到滿意的固定要求，后期亦可進行適當調(diào)整，已在臨床上廣泛應用。本研究為2012年6月-2014年7月入住本院的50例嚴重脛腓骨開放性骨折患者應用外固定支架治療，療效頗佳，臨床研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年6月-2014年7月入住本院的的脛腓骨開放性骨折患者100例，骨折部位畸形、腫脹，有壓痛感、活動異常，均經(jīng)X線檢查確診。將其分成試驗組和對照組，每組各50例，入選病例資料均具有完整性，且自愿參與此次研究。試驗組：男女比例31∶19，年齡19～76歲，平均（46.21±2.25）歲；致傷原因：車禍32例，墜落17例，砸傷1例；Anderson-Custilo分類：Ⅱ度33例，Ⅲ度17例；1例患者合并有血管神經(jīng)損傷。對照組：男女比例32∶18，年齡19～75歲，平均（46.24±2.27）歲；致傷原因：車禍31例，墜落17例，砸傷2例；Anderson-Custilo分類：Ⅱ度31例，Ⅲ度19例；1例患者合并有血管神經(jīng)損傷。入選病例均為新鮮骨折，患者均簽署知情同意書，排除陳舊性骨折患者、精神病患者、資料不完整患者以及嚴重器質(zhì)性病變患者。兩組脛腓骨開放性骨折患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 入院后，仔細詢問患者病史，了解病情。全部患者糾正休克，保證患者生命體征平穩(wěn)。本組病例行鋼板螺釘內(nèi)固定，連續(xù)硬膜外麻醉，嚴格清創(chuàng)，暴露兩骨折端，復位骨折端，為患者選擇4～10孔鋼板，置于腓骨外側(cè)，借助鋼板螺絲釘固定腓骨，“C”型臂機復查，確定復位理想，選用長的皮質(zhì)骨螺釘固定脛腓骨，保證螺釘超過脛骨內(nèi)側(cè)2 mm，若患者脛骨骨折粉碎嚴重，為防止骨碎片移位，可通過開放的傷口復位游離骨片，借助絲線捆綁固定，術后患肢行長腿石膏托固定。

1.2.2 試驗組 本組病例行外固定架治療，其中單邊固定架治療36例，環(huán)形外固定架治療14例。借助X線檢查明確骨折類型、骨折端形態(tài)及移位方向。若患者為多段骨折，變單一骨折處理，首先整復相鄰兩端骨折，常規(guī)穿針固定，并尋找另外骨折段的穿針部位，調(diào)整力線，修整并加壓固定，在病灶區(qū)外穿針（釘），每段骨折段固定針（釘）應＞2枚。大段游離骨回植后，可借助加壓螺釘、可吸收線做有限內(nèi)固定，無張力縫合創(chuàng)面。若患者污染嚴重、估計感染率高，給予清創(chuàng)、外固定支架固定后，應改行Ⅱ期修復創(chuàng)面后常規(guī)放置引流管。

術后兩組患者進行5～7 d的抗感染治療，術后第1天指導患者進行四頭肌收縮鍛煉，練習踝關節(jié)的跖屈、背伸以及足趾的伸和屈，促進血液回流，后逐漸過渡到肌肉力量、主關節(jié)活動及功能恢復的訓練上，爭取3個月內(nèi)恢復各關節(jié)的活動范圍，術后4周若恢復良好，逐漸扶拐負重行走，骨折愈合后拔除內(nèi)固定。

1.3 療效評定標準 對兩組脛腓骨開放性骨折患者進行6～24個月的隨訪觀察，統(tǒng)計兩組ISS值、創(chuàng)面愈合時間、骨折愈合時間，統(tǒng)計兩組ARDS發(fā)生率、MODS發(fā)生率、創(chuàng)面感染率、病死率、膝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率及踝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率，并進行臨床對比。膝關節(jié)功能應用Hohl膝關節(jié)外科臨床評分系統(tǒng)評價；踝關節(jié)功能應用Baird-Jackson踝關節(jié)評分系統(tǒng)評價[2]。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用字2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ISS值、創(chuàng)面愈合時間、骨折愈合時間比較 兩組ISS分值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；試驗組創(chuàng)面愈合時間及創(chuàng)面愈合時間明顯比對照組短，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組ISS值、創(chuàng)面愈合時間、骨折愈合時間比較（±s）

表1 兩組ISS值、創(chuàng)面愈合時間、骨折愈合時間比較（±s）

骨折愈合時間（周）試驗組（n=50） 21.32±3.62 21.21±5.63 12.86±4.65對照組（n=50） 20.32±7.32 30.51±1.74 17.62±5.62 t值 1.621 6.919 6.015 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 ISS值（分）創(chuàng)面愈合時間（d）

2.2 兩組ARDS、MODS發(fā)生率、創(chuàng)面感染率及病死率比較 兩組均無病死患者，病死率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。試驗組急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率、多器官功能障礙綜合征發(fā)生率、創(chuàng)面感染率明顯低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組ARDS、MODS發(fā)生率、創(chuàng)面感染率及病死率比較 ％

2.3 兩組膝、踝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較 試驗組患者膝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率為94.0％（優(yōu)24例，良23例，可3例，差0例），踝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率為80.0％（優(yōu)15例，良25例，可8例，差2例）；對照組膝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率為82.0％（優(yōu)19例，良22例，可7例，差2例），踝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率為70.0％（優(yōu)15例，良20例，可12例，差3例）。兩組膝、踝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（ 字2=6.321、6.064，P＜0.05）。

3 討論

脛腓骨骨折為四肢骨折的好發(fā)部位，各年齡均可發(fā)病，以青壯年最為多見。重物打擊、踢傷、撞擊傷、旋轉(zhuǎn)暴力扭傷、高處墜落、滑倒等直接、間接暴力均可引起脛腓骨骨折，因小腿前側(cè)皮膚活動少，皮下脂肪少，血供差，故脛骨開放性骨折比較常見[3-5]。

脛腓骨開放性骨折的特點包括創(chuàng)口面積大、污染機會多、斷段粉碎。X線檢查可明確患者骨折部位、類型、及位移程度，為臨床治療提供依據(jù)，本研究中100例入選病例均經(jīng)X線檢查確診。

脛保持膝、踝關節(jié)面的平行關系、恢復小腿長度是治療脛骨干骨折的基本原則。近幾十年來，AO技術傳播傳播甚廣，AO治療骨折，強調(diào)無創(chuàng)操作、解剖復位、堅強固定以及早期無痛活動。長期臨床實踐證實，AO處理部分相當復雜的骨折患者，可收獲較佳的效果。但也逐漸暴露了AO技術的不足之處（片面強調(diào)力學穩(wěn)定性及骨折解剖學的連續(xù)性）?；诖耍珺O概念應運而生，BO重視骨的生物學特性，主張重點維護局部軟組織血運，防止并發(fā)癥發(fā)生，提高骨折愈合速度。BO理念的推廣使得外固定支架技術得到了迅速發(fā)展。

有學者為40例脛腓骨骨折患者應用外固定支架治療，結(jié)果顯示術后3個月愈合4例，術后4個月愈合6例，剩余患者于術后5～12個月愈合，平均愈合時間為（6.18±2.30）個月，此外，患者患肢功能恢復優(yōu)良率為70.0％，提示外固定支架是治療脛腓骨骨折的有效方法[6]。本研究結(jié)果顯示，試驗組的外固定支架術創(chuàng)面愈合時間、骨折愈合時間均短于對照組的鋼板螺釘內(nèi)固定術，ARDS、MODS發(fā)生率及創(chuàng)面感染率低于對照組，膝、踝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與相關文獻[7-10]報道一致，進一步表明外固定支架在脛腓骨骨折患者中具有較高的臨床應用價值。

鋼板螺釘內(nèi)固定術治療開放性脛腓骨骨折，應生物學要求，鋼板應安放在張力面一側(cè)，也有學者認為，小腿肌肉均位于小腿后外側(cè)，張力面應為前內(nèi)側(cè)，把鋼板放在內(nèi)側(cè)的效果優(yōu)于外側(cè)，可見，對鋼板內(nèi)固定還存在諸多爭議。此外，在脛骨一側(cè)放置鋼板，屬于偏心固定，其產(chǎn)生的應力遮擋效應可導致固定失效[10]。筆者認為，鋼板螺絲釘固定為臨床常用內(nèi)固定方法，適用于不穩(wěn)定骨折患者。鋼板螺釘內(nèi)固定手術切口較長，需剝離骨折斷端部分骨膜，減少骨折端血供，患者容易出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合。與此同時，相對于骨折端支點而言，普通鋼板力臂短，承受的扭應力及壓應力較大，容易出現(xiàn)鋼板折彎斷裂、松動，影響骨折愈合效果。

矯正成角、旋轉(zhuǎn)畸形、恢復脛骨上下關節(jié)面平行關系、恢復肢體長度及小腿的承重能力是治療脛腓骨骨折的目的。若是皮膚損傷嚴重的脛腓骨骨折，給予外固定架治療可獲得較佳的固定效果。外固定架治療便于處理軟組織損傷，也能維持肢體長度，便于晚期植骨。本研究結(jié)果提示，在開放性脛腓骨骨折患者創(chuàng)面愈合時間、骨折愈合時間方面，外固定支架術的應用價值高于螺釘內(nèi)固定術。此外，與螺釘內(nèi)固定術相比，外固定支架術還能顯著降低急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征、創(chuàng)面感染發(fā)生率。目前，臨床上常為嚴重的脛腓骨開放性骨折患者應用骨外固定支架治療，外固定支架的種類較多，本組試驗組病例應用的是單邊固定架及環(huán)形外固定架[11-12]。

諸多學者認為，外固定支架是治療Ⅲ型開放性骨折的首選治療措施[13-14]。固定支架操作簡單，術后無需再固定，對骨膜及周圍組織血液循環(huán)影響小。外固定架具有良好的力學性能，可穩(wěn)定骨折部位，術中無需剝離骨膜，對位良好，可消除內(nèi)固定對骨折處的應力遮擋及異物刺激，避免肌肉萎縮及骨質(zhì)疏松，預防關節(jié)僵直、粘連[13-14]。此外，外固定架術后穩(wěn)定性良好，拆除方便，可隨時調(diào)節(jié)骨折端軸向應力，使骨折得到良好的制動效果，利于骨折愈合，也利于患者術后早期進行功能鍛煉，促使患者身體康復。早期、徹底處理開放傷，可改善預后，本組病例清除處理均正確、徹底，固定均及時、有效，未發(fā)生深部感染病例。

外固定支架治療脛腓骨開放性骨折，操作簡單，固定效果好，需注意的是，外固定支架適用于平臺下4 cm至踝關節(jié)上4 cm間的各型骨折，其臨床適應證具體如下：（1）危重多發(fā)傷患者；（2）軟組織條件差，不宜切開復位患者；（3）骨折靠近關節(jié)面或嚴重粉碎骨折患者[15]。為保證外固定支架治療效果，還應注意以下問題：為防止穿釘時熱量損害患者神經(jīng)、血管，應盡量用手鉆，穿針前在前皮膚作一小切口，必要時加用套管。脛骨干有一凸側(cè)向外的生理弧度，修復骨折時，應注意保持其生理弧度。脛腓骨及骨間膜與小腿筋膜可形成4個筋膜間隙（脛前間隙、脛后淺間隙、脛后深間隙、外側(cè)間隙），骨折后，肌肉挫裂傷、出血、血腫能增高腫脹間隙壓力，造成神經(jīng)機能和血循環(huán)障礙，病情嚴重者可發(fā)生缺血性壞死，臨床治療時應注意防治。為防止膝踝關節(jié)的負重功能發(fā)生關節(jié)勞損，應完全糾正骨折端的成角畸形和選擇移位。因脛骨前內(nèi)側(cè)無肌肉覆蓋，骨折后局部軟組織壞死率較高，與此同時，脛腓骨附近血運較差，治療不當極容易使患者出現(xiàn)骨延遲愈合、骨不愈合、感染，嚴重時可使患者出現(xiàn)骨髓炎。為降低感染發(fā)生率，應徹底清創(chuàng)，并鼓勵患者早期進行床下活動。本研究中，試驗組開放性脛腓骨骨折患者創(chuàng)面感染率控制效果較理想，僅為34.0％。

綜上所述，外固定支架治療嚴重脛腓骨開放性骨折，效果滿意，值得臨床進一步推廣應用。

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Clinical Curative Effect Observation of External Fixation Support in the Treatment of Severe Open Tibiofibula Fracture

HE Rui-min，QIN An，GAO Yun-qing，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（20）：144-146

Objective：To observe the actual effect of external fixation in the treatment of severe open tibiofibula fracture patients.Method：100 patients with severe open tibiofibula fracture were selected from June 2012 to July 2014 in our hospital，according to random number table method who were divided into the experimental group and the control group，50 cases in each group.The experimental group was applied external fixation support for treatment，the control group underwent plate and screw fixation surgery，the operation effects of two groups were compared.Result：The wound healing time of experimental group was（21.21±5.63）d，fracture healing time was（12.86±4.65） weeks，the incidence of ARDS （acute respiratory distress syndrome） was 6.0％，the incidence of MODS （multiple organ dysfunction syndrome） was 6.0％，the incidence of wound infection rate was 34.0％，the excellent rate of knee joint functional recovery was 94.0％，the ankle function recovered fine rate was 80.0％，compared with the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：External fixation support in the treatment of severe tibiofibula open fractures，the effect is satisfied，it is worth further clinical application and promotion.

External fixation support； Serious tibiofibula； Open fractures； Clinical observation

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.20.049

2015-01-06） （本文編輯：周亞杰）

①福建省建甌市市立醫(yī)院 福建 建甌 353100

何銳敏

First-author’s address：Fujian Jian’ou Hospital，Jian’ou 353100，China