結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療策略

徐達(dá) 邢寶才

·專家論壇·

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療策略

徐達(dá) 邢寶才

邢寶才，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。現(xiàn)任北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院外科教研室主任，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院肝膽胰外一科主任。從事腫瘤外科臨床近30年，在肝膽胰腺外科領(lǐng)域積累了豐富的臨床與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。完成了1 000余例肝切除手術(shù)，能夠完成包括全尾狀葉在內(nèi)的各個(gè)肝段腫瘤的切除，近5年無(wú)圍手術(shù)期死亡與手術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生。在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療上經(jīng)驗(yàn)豐富，積極倡導(dǎo)綜合治療的理念，開(kāi)展結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的新輔助化療與轉(zhuǎn)化性治療，在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展了結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的“l(fā)iver first”手術(shù)、PVE聯(lián)合二期切除的手術(shù)和復(fù)發(fā)后再切除的手術(shù)。兼任中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)常委、中華外科學(xué)會(huì)肝臟外科學(xué)組委員、中華腫瘤學(xué)會(huì)肝癌學(xué)組委員、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌肝轉(zhuǎn)移學(xué)組委員、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)膽道腫瘤委員會(huì)常委、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胰腺癌專業(yè)委員會(huì)委員、衛(wèi)生部腫瘤規(guī)范化治療專家委員會(huì)委員、北京抗癌協(xié)會(huì)理事、北京抗癌協(xié)會(huì)肝膽胰腫瘤委員會(huì)主任委員、北京腫瘤學(xué)會(huì)委員、北京大學(xué)肝癌中心副主任、北方肝癌專家委員會(huì)副主任，擔(dān)任多種雜志的編委和審稿專家。承擔(dān)國(guó)家重大科學(xué)研究計(jì)劃中國(guó)人類蛋白質(zhì)草圖項(xiàng)目的子課題，國(guó)家自然科學(xué)基金和北京市自然科學(xué)基金等多項(xiàng)科研課題。培養(yǎng)博士與碩士研究生10余名，發(fā)表文章50余篇。

目前手術(shù)切除是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（CRLM）唯一具有治愈可能的治療方式。近年來(lái)隨著全身化療及靶向藥物的發(fā)展、肝動(dòng)脈灌注化療的應(yīng)用，對(duì)于CRLM治療的有效率明顯升高，通過(guò)手術(shù)獲益的患者逐漸增多；而如射頻消融、二步切除等外科技術(shù)的進(jìn)步，也為更多CRLM患者提供了治愈的機(jī)會(huì)。多學(xué)科診療模式（MDT）也為更多CRLM患者的個(gè)體化診治創(chuàng)造了機(jī)會(huì)，使未來(lái)CRLM的治療向更加精準(zhǔn)的方向發(fā)展。

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移 外科手術(shù) 治療

結(jié)直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率逐年增加，位居所有惡性腫瘤中第3位［1］。肝臟是結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移最主要的靶器官，超過(guò)50%的結(jié)直腸癌患者會(huì)在其病程中出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，其中20%～25%是同時(shí)性的，2/3的結(jié)直腸癌患者因?yàn)楦闻K轉(zhuǎn)移而死亡［2］。目前肝切除是治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（colorectal liver metastasis，CRLM）安全有效且唯一有治愈可能的方法，5年生存率大于50%，且有超過(guò)20%的患者存活超過(guò)10年；而單純?nèi)砘熤形簧嫫趦H20個(gè)月左右［3］。因此，肝轉(zhuǎn)移治療的有效性直接決定結(jié)直腸癌患者生存。近15年來(lái)，隨著全身化療和靶向藥物的發(fā)展，肝切除技術(shù)進(jìn)步，腫瘤局部治療（regional he?patic therapies，RHT）方法的應(yīng)用，以及多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）模式的完善，越來(lái)越多的患者通過(guò)綜合治療獲益。本文主要從以下幾個(gè)方面對(duì)CRLM的外科治療策略進(jìn)行了探討。

1 可切除肝轉(zhuǎn)移的治療

1.1 可切除的定義

既往可切除肝轉(zhuǎn)移對(duì)于腫瘤大小數(shù)目分布、手術(shù)切緣、轉(zhuǎn)移時(shí)間、甚至CEA水平都有嚴(yán)格的限定，在這種條件下只有不到10%的患者存在手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。由于圍手術(shù)期綜合治療的進(jìn)步，目前對(duì)于CRLM可切除的定義，已經(jīng)由轉(zhuǎn)變?yōu)闈M足下面三個(gè)條件即可認(rèn)為是可切除：1）完全切除肝轉(zhuǎn)移灶；2）完全切除所有的肝外轉(zhuǎn)移；3）殘余肝體積大于30%，且殘余的肝臟有很好的入肝與出肝血流和膽汁引流［4］。即便是這樣，也只有大約20%的CRLM患者有手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，并且依賴于外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)以及肝切除技術(shù)的差異。因此在目前的條件下，肝轉(zhuǎn)移可切除的范疇能否擴(kuò)大，使更多患者獲益，是討論的熱點(diǎn)。2014年Mise等［5］的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶切除、肺轉(zhuǎn)移未切除組預(yù)后明顯優(yōu)于肝肺轉(zhuǎn)移均沒(méi)有切除組。研究表明結(jié)直腸癌同時(shí)伴有肝轉(zhuǎn)移及小的肺轉(zhuǎn)移灶時(shí)，肝轉(zhuǎn)移是影響患者生存的主要因素，因此單純進(jìn)行肝轉(zhuǎn)移灶切除可行的［6］，這對(duì)既往觀點(diǎn)造成了極大的沖擊。

對(duì)肝切緣認(rèn)識(shí)的發(fā)展也在推動(dòng)可切除概念的發(fā)展。早期認(rèn)為肝轉(zhuǎn)移切緣大于1 cm局部復(fù)發(fā)率最低［7］。但在某些情況下一味追求大于1 cm的切緣，須聯(lián)合大血管切除，導(dǎo)致大范圍的肝切除而使殘余肝臟體積不足，故使一部分患者進(jìn)入不可切除的范疇。近期一項(xiàng)多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，切緣在1～4 mm、5～9 mm、以及大于1 cm 3組CRLM患者，無(wú)進(jìn)展生存（diseasefree survival，DFS）和總生存（overall survival，OS）無(wú)顯著性差異，認(rèn)為只要保證切緣陰性即可（切緣≥1mm）［8］。Johns Hopkins醫(yī)院的報(bào)道表明［9］，對(duì)于R0、R1、R1→R0（術(shù)中初始切緣R1，然后補(bǔ)充切緣后為R0），3組不論是局部復(fù)發(fā)率還是遠(yuǎn)期生存情況，均無(wú)顯著性差異（P=0.93）。Ayez等［10］亦發(fā)現(xiàn)在如今全身化療的時(shí)代，R0和R1切除的差異越來(lái)越小。綜上，可切除肝轉(zhuǎn)移的范疇正在逐漸擴(kuò)大，大量的中心進(jìn)行了這方面的實(shí)踐，但仍然需要更大規(guī)模的臨床研究來(lái)進(jìn)行證實(shí)。

1.2 新輔助化療

術(shù)前新輔助治療的優(yōu)勢(shì)在于消除微小轉(zhuǎn)移灶，幫助判斷腫瘤對(duì)治療藥物的敏感性并為術(shù)后藥物治療選擇提供依據(jù)，但目前是否應(yīng)該應(yīng)用尚無(wú)定論。EPOC研究首先報(bào)道了對(duì)于可切除CRLM給予新輔助化療（FOLFOX方案）可提高無(wú)疾病進(jìn)展生存（pro?gression free survival，PFS），但對(duì)總生存（overall sur?vival，OS）雖有改善但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而增加了靶向藥物的New EPOC研究顯示西妥昔單抗聯(lián)合化療的新輔助治療同樣未使可切除肝轉(zhuǎn)移的患者獲益。目前并無(wú)前瞻性的研究結(jié)果支持對(duì)可切除的CRLM進(jìn)行新輔助化療，但新輔助化療對(duì)于這部分患者一定無(wú)意義嗎？實(shí)際上，肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后的復(fù)發(fā)與患者手術(shù)前的臨床危險(xiǎn)因素評(píng)分［11］（clinical risk score，CRS）有著密切的關(guān)系。一般來(lái)講，CRS＜3分為術(shù)后復(fù)發(fā)的低危險(xiǎn)組，CRS≥3分的是高危險(xiǎn)組。在EPOC研究中新輔助組及單純手術(shù)組的中位生存時(shí)間分別達(dá)到了61.3個(gè)月和54.3個(gè)月，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于既往研究的生存結(jié)果，對(duì)EPOC研究入組患者進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)其中80%屬于低危險(xiǎn)復(fù)發(fā)組（CRS＜3）。所以，認(rèn)為新輔助化療只是不能使低危復(fù)發(fā)組患者獲益，而對(duì)于高危復(fù)發(fā)病患者的生存獲益目前尚缺乏定論。最近的研究表明［12］，對(duì)于切除難度大或者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高可切除CRLM患者應(yīng)該進(jìn)行新輔助化療。而來(lái)自荷蘭的一項(xiàng)回顧性研究亦證實(shí)，對(duì)于高危復(fù)發(fā)人群進(jìn)行新輔助化療，患者有生存獲益，并且已經(jīng)有針對(duì)高危復(fù)發(fā)人群（CRS≥3）的患者實(shí)施新輔助治療的Ⅲ期臨床研究［13］。因此，對(duì)于可切除的患者行新輔助化療需因人而異，應(yīng)該在治療前經(jīng)過(guò)MDT查房分析后再做出決策（圖1）。

圖1 可切除CRLM治療流程Figure 1 Treatment process for resectable colorectal carcinoma liver me?tastasis

2 初始不可切除肝轉(zhuǎn)移的治療

2.1 轉(zhuǎn)化治療

對(duì)于初始不可切除的CRLM，非手術(shù)的治療中位生存只有不到24個(gè)月，如果可以轉(zhuǎn)化為可切除并進(jìn)行手術(shù)，患者5年生存率可以達(dá)到33%［14］。因此如何能夠獲取更高的反應(yīng)率，使更多患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，是提高初始不可切除CRLM患者治療效果的關(guān)鍵。而在轉(zhuǎn)化治療方案選擇上需要考慮以下四個(gè)因素：1）方案的有效性應(yīng)該足夠強(qiáng)；2）達(dá)到可切除的速度應(yīng)足夠快；3）化療方案安全性應(yīng)足夠高，不良反應(yīng)可耐受；4）方案能夠帶給患者的生存獲益最大。早期在5-Fu時(shí)代，只有不到10%的初始不可切除患者可以通過(guò)化療轉(zhuǎn)化為可切除［15］。后期隨著化療藥物（奧沙利鉑和伊立替康）及靶向藥物（西妥昔單抗和貝伐單抗）的臨床應(yīng)用，通過(guò)使用mFOLFOX6（奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣）或FOLFIRI（伊立替康+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣）聯(lián)合西妥昔單抗/貝伐單抗，可以將反應(yīng)率提高到60%～70%［16-17］。近來(lái)FOLFOXIRI方案（奧沙利鉑+伊立替康+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣）聯(lián)合靶向藥物進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療成為新的研究熱點(diǎn)，通過(guò)強(qiáng)有力的化療可以獲得更高的反應(yīng)率及轉(zhuǎn)化率。2014年發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM）的一項(xiàng)Ⅲ期的RCT臨床研究證實(shí)，對(duì)比FOLFIRI聯(lián)合貝伐，F(xiàn)OLFOXIRI聯(lián)合貝伐組的ORR顯著提高，PFS、OS顯著延長(zhǎng)［18］。另一項(xiàng)關(guān)于三藥轉(zhuǎn)化性治療的研究于2015年將FOLFOXIRI聯(lián)合貝伐與mFOLFOX6聯(lián)合貝伐治療不可切除的CRLM進(jìn)行了對(duì)比［19］，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)FOLFOXIRI聯(lián)合貝伐組的ORR為81%，而mFOLFOX6聯(lián)合貝伐組的ORR僅為62%。基于上述研究可以看出，三藥（FOLFOXIRI）聯(lián)合貝伐單抗與兩藥（FOLFOX/FOLFIRI）聯(lián)合貝伐單抗相比，有效率、轉(zhuǎn)化率明顯提高。盡管三藥組白細(xì)胞減少、腹瀉、末梢神經(jīng)炎等不良反應(yīng)有所增加，但Ⅲ級(jí)以上不良事件發(fā)生率并無(wú)差異。因此，在身體狀況允許的條件下，對(duì)于一些潛在可切除的患者，可以選擇有效率更高的三藥方案，并每4周期對(duì)肝轉(zhuǎn)移進(jìn)行評(píng)價(jià)。2012年結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療共識(shí)中指出，術(shù)前化療后應(yīng)根據(jù)腫瘤的不同反應(yīng)情況分類處理：1）腫瘤部分緩解（PR）且可切除：及時(shí)手術(shù)；2）腫瘤部分緩解（PR）但仍然不可切除：繼續(xù)原方案化療；3）腫瘤維持穩(wěn)定（SD）：繼續(xù)原方案化療，4個(gè)月后如仍然維持SD，應(yīng)考慮二線方案；4）腫瘤進(jìn)展（PD）：可考慮二線方案。

2.2 肝動(dòng)脈灌注化療

由于較高的肝內(nèi)藥物濃度以及相比于全身化療更高的反應(yīng)率［20］，肝動(dòng)脈灌注化療（hepatic artery in?fusion，HAI）逐漸成為治療初始不可切除CRLM的一項(xiàng)有效治療手段。早期的Ⅰ期、Ⅱ期臨床研究顯示，HAI與全身化療的聯(lián)合應(yīng)用治療CRLM的有效率大約為52%～75%；轉(zhuǎn)化率可達(dá)到47%［21］。近期來(lái)自斯隆凱瑟琳癌癥紀(jì)念醫(yī)院的一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究顯示，入組患者中的65%屬于二線或三線治療，通過(guò)肝動(dòng)脈灌注5-Fu及全身化療聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐單抗，總的反應(yīng)率達(dá)到76%，約47%的初始不可切除的患者轉(zhuǎn)化為可切除，中位生存期達(dá)到了38個(gè)月［22］。因此HAI應(yīng)該作為不可切除CRLM的重要選擇，尤其是對(duì)于肝轉(zhuǎn)移負(fù)荷大且未無(wú)肝外轉(zhuǎn)移，或者一線轉(zhuǎn)化治療失敗的患者。未來(lái)仍需要大規(guī)模的RCT研究，來(lái)為HAI提供更加有力的證據(jù)。

2.3 肝切除聯(lián)合射頻消融治療

射頻消融技術(shù)已經(jīng)在越來(lái)越多肝膽外科中心熟練開(kāi)展。與手術(shù)切除相比，肝切除聯(lián)合射頻消融治療（radiofrequency ablation，RFA）的優(yōu)點(diǎn)有：微創(chuàng)、安全性高、患者痛苦小；但缺點(diǎn)亦顯而易見(jiàn)，即沒(méi)有病理結(jié)果證明腫瘤消除的完全性，而這會(huì)直接影響腫瘤的局部復(fù)發(fā)率。既往結(jié)果顯示，RFA治療CRLM的5年生存率為15%～48%，局部復(fù)發(fā)率已下降到5.2～8.8%［23-24］。2015年ASCO公布了CLOCC研究的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，RFA聯(lián)合手術(shù)與單純?nèi)砘煹闹形籓S分別為45.6、40.5個(gè)月（P=0.01）；中位PFS分別為16.8、9.9個(gè)月（P=0.005）；證實(shí)了RFA聯(lián)合手術(shù)較單純姑息化療能夠提高患者的生存［25］，盡管如此，學(xué)者們對(duì)于其局部復(fù)發(fā)率仍存在爭(zhēng)議。Tanis等［26］將CLOCC研究中進(jìn)行RFA的患者與EPOC研究中進(jìn)行手術(shù)的患者進(jìn)行了比較，局部復(fù)發(fā)率分別為7.4%、14.5%；中位DFS分別為356天、412.5天，具有顯著性差異。另外一項(xiàng)薈萃分析總結(jié)，盡管多項(xiàng)研究存在一定的偏倚，但在局部復(fù)發(fā)率方面手術(shù)切除顯著優(yōu)于RFA［27］。也就是說(shuō)，RFA治療在CRLM中應(yīng)有一定的地位，但不應(yīng)盲目選擇，也無(wú)法取代手術(shù)的作用。對(duì)于不可單純切除的患者，可以考慮通過(guò)切除聯(lián)合射頻達(dá)到根治效果。

2.4 分期肝切除方法

分期肝切除手術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展極大地推進(jìn)了CRLM外科理念的進(jìn)步。PVE/PVL的方法使許多沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)的患者獲得了根治的機(jī)會(huì)，5年和10年的總生存分別可以達(dá)到32.1%和24.1%，中位生存達(dá)43個(gè)月［28］。最近Schnitzbauer等人報(bào)道了一項(xiàng)新的二次肝切除的技術(shù)，即聯(lián)合肝臟離斷及門脈結(jié)扎的分次肝切除術(shù)（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS），該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有幾個(gè)：1）降低術(shù)后肝衰發(fā)生率；2）提供了與其他技術(shù)相比最大程度上的肝臟增生；3）可以最大程度上縮短二次肝切除間隔，降低了腫瘤進(jìn)展的機(jī)會(huì)。國(guó)際上許多中心對(duì)這種方法進(jìn)行了實(shí)踐和研究，其中中位二次手術(shù)間隔為9～14天，左外葉體積增加74～87.2%，患者1、2年的生存率為73%、59%。但是，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為53%～68%，死亡率為0～28%［29-30］。這種高并發(fā)癥率及死亡率，引發(fā)了學(xué)者們對(duì)此技術(shù)臨床安全性的思考。此外，一個(gè)來(lái)自國(guó)際ALPPS協(xié)作組的報(bào)告，對(duì)于CRLM進(jìn)行ALPPS手術(shù)的患者，近80%患者首先接受了術(shù)前的化療，如果經(jīng)過(guò)術(shù)前的化療仍然無(wú)進(jìn)行常規(guī)切除的機(jī)會(huì)，才考慮行ALPPS。因此，對(duì)ALPPS的方法應(yīng)該理性看待，除了是一種腫瘤切除的手段，還應(yīng)充分考慮結(jié)直腸癌的特點(diǎn)及生物學(xué)行為，合理科學(xué)地應(yīng)用這一技術(shù)。

綜上所述，對(duì)于初始不可切除的肝轉(zhuǎn)移，足夠強(qiáng)、足夠快、足夠安全的轉(zhuǎn)化治療是首選，可以使大部分患者腫瘤降期獲得R0切除機(jī)會(huì)。而對(duì)那些經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)化還是無(wú)法切除的患者，可以選擇針對(duì)肝臟局部治療效果更強(qiáng)的HAI繼續(xù)轉(zhuǎn)化，或者評(píng)估是否可以通過(guò)手術(shù)切除聯(lián)合RFA以達(dá)到R0的效果。ALPPS為一些不可切除肝轉(zhuǎn)移患者的長(zhǎng)期生存提供了可能，但由于這一術(shù)式的高風(fēng)險(xiǎn)、高并發(fā)癥以及長(zhǎng)期生存效果的不確定性，可以作為一種補(bǔ)救方法慎重進(jìn)行（見(jiàn)圖2）。

圖2 初始不可切除CRLM治療流程Table 2 Treatment process for initially non-resectable colorectal carci?noma liver metastasis

3 CRLM中的多學(xué)科查房

CRLM中的MDT查房模式在惡性腫瘤治療過(guò)程中對(duì)臨床決策的重要作用已經(jīng)在世界范圍內(nèi)得到共識(shí)。而由于CRLM發(fā)病情況的復(fù)雜性，MDT的作用更加凸顯。本科作為牽頭科室組建了國(guó)內(nèi)較早的CRLM團(tuán)隊(duì)，近年來(lái)取得了良好的效果。標(biāo)準(zhǔn)的MDT團(tuán)隊(duì)由肝膽外科、結(jié)直腸外科、腫瘤內(nèi)科、影像科、放療科、病理科、內(nèi)鏡科的醫(yī)生共同參與，對(duì)于肝臟可切除狀態(tài)的評(píng)估需要2名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的肝臟外科醫(yī)師共同決定。研究表明，MDT查房可以為CRLM患者提供最佳的個(gè)體化治療，進(jìn)行MDT的中心對(duì)CRLM可切除性的評(píng)價(jià)更加準(zhǔn)確，其治療的遠(yuǎn)期預(yù)后也顯著優(yōu)于未進(jìn)行MDT的中心［31］。

4 總結(jié)

總之，手術(shù)切除是CRLM的首選治療，R0切除是CRLM治療的目標(biāo)。對(duì)于可切除CRLM是否進(jìn)行新輔助治療，需要進(jìn)一步的研究以篩選出從中獲益的人群；不可切除的CRLM應(yīng)首選最高效的轉(zhuǎn)化方案（三藥聯(lián)合/靶向），進(jìn)行全身的系統(tǒng)性治療以獲取切除可能。RFA、HAI、PVE/ALPPS這些方法，可以為更多初始不可切除的CRLM患者創(chuàng)造R0的機(jī)會(huì)。而MDT是提高CRLM切除率，延長(zhǎng)生存的關(guān)鍵因素，高水平的MDT團(tuán)隊(duì)能使患者生存獲益最大化。

[1] He J,Zhao P,Chen WQ.Chinese cancer registries[M].Beijing: Military Medical Science Press,2012:1-2.[赫 捷,趙 平,陳萬(wàn)青.主編.中國(guó)腫瘤登記年報(bào)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2012: 1-2.]

[2] Kopetz S,Chang GJ,Overman MJ,et al.Improved survival in metastatic colorectal cancer is associated with adoption of hepatic resection and improved chemotherapy[J].J Clin Oncol,2009,27 (22):3677-3683.

[3] Adam R,Hoti E,BredtL.Evolution of neoadjuvant therapy for extended hepatic metastases--have we reached our(non-resect?able)limit[J]?J Surg Oncol,2010,102(8):922-931.

[4] Adam R,Hoti E,FolprechtG&Benson,A.B.Accomplishments in 2008 in the management of curable metastatic colorectal cancer [J].Gastrointest Cancer Res,2009,3(Suppl 2):S15-S22.

[5] Mise Y,Kopetz S,Mehran R,et al.Is complete liver resection without resection of synchronous lung metastases justified[J]? Ann Surg Oncol,2015,22(5):1585-1592.

[6] Nordholm-Carstensen A,Krarup P,Jorgensen L,et al.Occur?rence and survival of synchronous pulmonary metastases in colorectal cancer:a nationwide cohort study[J].Eur J Cancer, 2014,50(2):447-456.

[7] Hughes K,Simon R,Songhorabodi S,et al.Resection of the liver for colorectal carcinoma metastases:a multi-institutional study of patterns of recurrence[J].Surgery,1986,100(2):278-284.

[8] Pawlik T,Scoggins C,Zorzi D,et al.Effect of surgical margin sta?tus on survival and site of recurrence after hepatic resection for colorectal metastases[J].Ann Surg,2005,241(5):715-722..

[9] Margonis G,SpolveratoG,KimY,et al.Intraoperative Surgical Margin Re-resection for Colorectal Liver Metastasis:Is It Worth the Effort[J]?J Gastrointest Surg,2015,19(4):699-707.

[10]Ayez N,Lalmahomed Z,Eggermont A,et al.Outcome of micro?scopic incomplete resection(R1)of colorectal liver metastases in the era of neoadjuvant chemotherapy[J].Ann Surg Oncol,2012, 19(5):1618-1627.

[11]Fong Y,Fortner J,Sun R,et al.Clinical score for predicting recur?rence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer:analysis of 1001 consecutive cases[J].Ann Surg,1999,230(3):309-318.

[12]Jones R,Malik H,Fenwick S,et al.Perioperative chemotherapy for resectable colorectal liver metastases:where now[J]?Eur J Surg Oncol,2013,39(8):807-811.

[13]Ayez N,van der Stok E,de Wilt H,et al.Neo-adjuvant chemo?therapy followed by surgery versus surgery alone in high-risk pa?tients with resectable colorectal liver metastases:the CHARISMArandomized multicenter clinical trial[J].BMC cancer,2015,15:180.

[14]Adam R,Delvart V,Pascal G,et al.Rescue surgery for unresect?able colorectal liver metastases downstaged by chemotherapy:a model to predict long-term survival[J].Ann Surg,2004,240(4): 644-657.

[15]Bismuth H,Adam R,Levi F,et al.Resection of nonresectable liv?er metastases from colorectal cancer after neoadjuvant chemother?apy[J].Ann Surg,1996,224(4):509-520.

[16]Folprecht G,Gruenberger T,Bechstein W,et al.Tumour response and secondary resectability of colorectal liver metastases following neoadjuvant chemotherapy with cetuximab:the CELIM randomised phase 2 trial[J].Lancet Oncol,2010,11(1):38-47.

[17]Maughan T,Adams R,Smith C,et al.Addition of cetuximab to oxaliplatin-based first-line combination chemotherapy for treat?ment of advanced colorectal cancer:results of the randomised phase 3 MRC COIN trial[J].Lancet,2011,377(9783):2103-2114.

[18]Loupakis F,Cremolini C,Masi G,et al.Initial therapy with FOLFOXIRI and bevacizumab for metastatic colorectal cancer[J]. N Engl J Med,2014,371(17):1609-1618.

[19]Gruenberger T,Bridgewater J,Chau I,et al.Bevacizumab plus mFOLFOX-6 or FOLFOXIRI in patients with initially unresect?able liver metastases from colorectal cancer:the OLIVIA multina?tional randomised phaseⅡtrial[J].Ann Oncol,2015,26(4):702-708.

[20]Kemeny N,Niedzwiecki D,Hollis D,et al.Hepatic arterial infu?sion versus systemic therapy for hepatic metastases from colorec?tal cancer:a randomized trial of efficacy,quality of life,and mo?lecular markers(CALGB 9481)[J].J Clin Oncol,2006,24(9): 1395-1403.

[21]Kemeny N,Conti J,Cohen A,et al.PhaseⅡstudy of hepatic arte?rial floxuridine,leucovorin,and dexamethasone for unresectable liver metastases from colorectal carcinoma[J].J Clin Oncol,1994, 12(11):2288-2295.

[22]D'Angelica M,Correa-Gallego C,Paty P,et al.PhaseⅡtrial of hepatic artery infusional and systemic chemotherapy for patients with unresectable hepatic metastases from colorectal cancer:con?version to resection and long-term outcomes[J].Ann Surg,2015, 261(2):353-360.

[23]Gillams A,Lees W.Five-year survival in 309 patients with colorectal liver metastases treated with radiofrequency ablation[J]. Eur Radiol,2009,19(5):1206-1213.

[24]Abitabile P,Hartl U,Lange J,et al.Radiofrequency ablation per? mits an effective treatment for colorectal liver metastasis[J].Eur J Surg Oncol,2007,33(1):67-71.

[25]Ruers T,Punt C,Van Coevorden F,et al.Radiofrequency abla?tion combined with systemic treatment versus systemic treatment alone in patients with non-resectable colorectal liver metastases: a randomized EORTC Intergroup phaseⅡ study(EORTC 40004)[J].Ann Oncol,2012,23(10):2619-2626.

[26]Tanis E,Nordlinger B,Mauer M,et al.Local recurrence rates af?ter radiofrequency ablation or resection of colorectal liver metasta?ses.Analysis of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer#40004 and#40983[J].Eur J Cancer,2014, 50(5):912-919.

[27]Weng M,Zhang Y,Zhou D,et al.Radiofrequency ablation ver?sus resection for colorectal cancer liver metastases:a meta-analy?sis[J].PloS One,2012,7(9):e45493.

[28]Giuliante F,Ardito F,Ferrero A,et al.Tumor progression during preoperative chemotherapy predicts failure to complete 2-stage hepatectomy for colorectal liver metastases:results of an Italian multicenter analysis of 130 patients[J].J Am Coll Surg,2014,219 (2):285-294.

[29]Alvarez F,Ardiles V,Sanchez Claria R,et al.Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy(ALPPS): tips and tricks[J].J Gastrointest Surg,2013,17(4):814-821.

[30]Schnitzbauer A,Lang S,Goessmann H,et al.Right portal vein li?gation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended right hepatic resection in small-for-size settings[J].Ann Surg,2012,255(3):405-414.

[31]Lordan J,Karanjia N,Quiney N,et al.A 10-year study of out?come following hepatic resection for colorectal liver metastases-The effect of evaluation in a multidisciplinary team setting[J].Eur J Surg Oncol,2009,35(3):302-306.

（2015-07-15收稿）

（2015-08-05修回）

（編輯：周曉穎）

Surgical treatment of colorectal cancer liver metastasis

Da XU,Baocai XING

Key Laboratory of Carcinogenesis and Translational Research(Ministry of Education),Hepatobiliary Pancreatic Surgery Ward I, Peking University Cancer Hospital&Institute,Beijing 100142,China.

Surgical resection is currently the only cure treatment for colorectal carcinoma liver metastasis(CRLM).The efficiency of surgical resection has improved with the development of systemic chemotherapy and targeted drugs and the application of hepatic arterial infusion chemotherapy in recent years.The number of patients benefiting from surgery has gradually increased.The progression of surgical techniques such as radiofrequency ablation and staged hepatectomy provides chances of cure for patients with CRLM.Multidisciplinary team creates the opportunity of individual diagnosis and treatment for growing number of patients with CRLM,which,in turn,promotes the treatment of CRLM to a more precise future.

colorectal cancer liver metastasis,surgical resection,therapy

10.3969/j.issn.1000-8179.2015-17.773

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所肝膽胰外一科，惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京市100142）

邢寶才 xingbaocai88@sina.com

徐達(dá) 專業(yè)方向?yàn)楦文懸饶[瘤的外科和基礎(chǔ)研究。

E-mail：xuda1989212@126.com