盆腔淋巴結(jié)清掃對(duì)評(píng)估膀胱癌預(yù)后的價(jià)值

王書華 陳旭升 張振庭 王文玲 姚欣

盆腔淋巴結(jié)清掃對(duì)評(píng)估膀胱癌預(yù)后的價(jià)值

王書華 陳旭升 張振庭 王文玲 姚欣

目的：評(píng)價(jià)規(guī)范化盆腔淋巴結(jié)清掃對(duì)膀胱癌患者預(yù)后的影響作用，分析影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素及淋巴結(jié)腫大與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移兩者的關(guān)系。方法：回顧性分析2008年1月至2013年7月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院120例膀胱癌患者臨床資料，分為盆腔淋巴結(jié)規(guī)范化清掃組58例，未規(guī)范化清掃組62例。分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理分期、分級(jí)及術(shù)中觸及腫大淋巴結(jié)的關(guān)系，探討盆腔淋巴結(jié)清掃對(duì)預(yù)后的影響。結(jié)果：120例膀胱癌患者術(shù)后1、3、5年總生存率分別為84.0%、69.9%、57.9%。規(guī)范化盆腔淋巴結(jié)清掃組與未規(guī)范化清掃組的3年生存率分別為78.4%與46.2%（χ2=5.487，P=0.019）。淋巴結(jié)陽性與陰性患者術(shù)后3年生存率分別為50.0%與86.4%，（χ2=9.303，P=0.002）。術(shù)中觸及腫大淋巴結(jié)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性（P＜0.001），病理分期、病理類型（尿路上皮癌及非尿路上皮癌）及年齡是患者預(yù)后的影響因素（P＜0.05）。結(jié)論：術(shù)中觸及腫大淋巴結(jié)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，可預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生，盆腔淋巴結(jié)清掃影響膀胱癌患者預(yù)后，陽性淋巴結(jié)是膀胱癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，規(guī)范盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)可延長患者術(shù)后生存時(shí)間。

膀胱腫瘤 全膀胱切除術(shù) 淋巴結(jié)清掃術(shù) 淋巴結(jié)陽性

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，其患病人數(shù)每年均呈上升趨勢(shì)［1］。盡管膀胱癌在外科、內(nèi)科及綜合治療上已有很大進(jìn)步，但其特定死亡率的降低是相對(duì)有限的。根治性全膀胱切除聯(lián)合雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是對(duì)高危非肌層浸潤性和肌層浸潤性膀胱癌患者進(jìn)行精確病理分期和局部充分控制的最有效方法［2-3］，但近50%膀胱癌患者仍在術(shù)后5年內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移并死亡［4］。淋巴結(jié)的清掃數(shù)目、是否轉(zhuǎn)移、

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2008年1月至2013年10月120例于天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院就診并行全膀胱切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃的膀胱癌患者資料。根據(jù)是否行規(guī)范盆腔淋巴結(jié)清掃分為規(guī)范化清掃組58例，未規(guī)范化清掃組62例。120例患者中男性101例，女性19例，平均年齡65歲。初發(fā)54例，復(fù)發(fā)66例中經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)或膀胱部分切除術(shù)后。120例患者中尿路上皮癌107例（19例伴有鱗狀細(xì)胞癌分化、6例伴有腺癌分化），腺癌3例，鱗狀細(xì)胞癌5例，膀胱小細(xì)胞癌3例，肉瘤樣癌1例，新輔助化療后未見腫瘤細(xì)胞1例。術(shù)后病理分期采用國際抗癌聯(lián)盟（union interna?tionale contre le cancer，UICC）TNM分期法（第7版），病理分級(jí)采用WHO膀胱尿路上皮癌惡性程度分級(jí)系統(tǒng)（2004年）。高級(jí)別膀胱癌70例、低級(jí)別膀胱癌42例、未分級(jí)8例。術(shù)前常規(guī)行膀胱鏡、胸片、盆腔B超、MR及逆行腎盂膀胱造影。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 取下腹正中手術(shù)切口，于腹膜外暴露膀胱前壁，游離雙側(cè)Retzius間隙，下至盆內(nèi)筋膜，兩側(cè)游離出閉孔神經(jīng)。打開腹膜，術(shù)中探查盆腔淋巴結(jié)情況并清掃。盆腔淋巴結(jié)的規(guī)范清掃是分別清掃雙側(cè)髂血管區(qū)、髂總血管區(qū)、閉孔區(qū)及腹股溝深部淋巴結(jié)；未規(guī)范清掃是僅行單個(gè)或部分盆腔區(qū)域的淋巴結(jié)清掃，如閉孔區(qū)域的淋巴結(jié)清掃或閉孔區(qū)與髂血管區(qū)聯(lián)合清掃。根據(jù)患者的手術(shù)條件和自身要求，尿流改道術(shù)選擇雙側(cè)輸尿管皮膚造瘺或回腸代膀

胱術(shù)，術(shù)中輸液量平均值為（2 245±1 000）mL。

1.2.2 隨訪 術(shù)后電話隨訪或門診復(fù)查隨訪記錄，

隨訪截止日期為2014年3月1日。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。顯著性差異采用χ2檢驗(yàn)，生存分析采用Kaplan-Meier法。預(yù)后影響因素的單因素分析采用Log rank法，多因素分析采用Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理資料、病理分期及分級(jí)

120例患者共清掃淋巴結(jié)723枚，平均數(shù)為13枚。陽性淋巴結(jié)共32枚，陽性淋巴結(jié)平均為4（1～8）枚，其分布為髂外血管區(qū)59.3%（19/32）、閉孔區(qū)34.4%（11/32）、髂總血管區(qū)6.3%（2/32）。病理分期中pTis為14例（11.7%）、pT1為5例（4.2%）、pT2為53例（44.2%）、pT3為20例（16.7%）、pT4為28例（23.3%），病理分級(jí)中高級(jí)別為70例（58.3%）、低級(jí)別為42例（35.0%）、未分級(jí)為8例（6.7%）。病理分期與分級(jí)兩者之間呈正相關(guān)（r=0.457，P＜0.001），術(shù)后病理分期越高，病理分級(jí)也越高。

2.2 盆腔淋巴結(jié)規(guī)范化清掃組與未規(guī)范化清掃組患者臨床病理特征分析

120例患者平均年齡為65.5歲，中位數(shù)為63.5歲。盆腔淋巴結(jié)規(guī)范化清掃組與未規(guī)范化清掃組在性別、年齡、病理類型及是否行術(shù)前輔助化療差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），即患者的年齡及性別對(duì)是否行盆腔淋巴結(jié)規(guī)范化清掃無顯著性差異。兩組的術(shù)中出血量（P=0.497）及術(shù)中輸血量（P=0.139）亦無顯著性差異。兩組入院時(shí)間段內(nèi)（2008年至2010年與2011年至2013年）行全膀胱切除術(shù)患者例數(shù)、病理分期和分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 120例膀胱癌患者的盆腔淋巴結(jié)規(guī)范化與未規(guī)范化清掃組的臨床病理資料Table 1 Clinicopathological characteristics of 120 bladder patients with standard and nonstandard lymphadenectomies

表1 120例膀胱癌患者的盆腔淋巴結(jié)規(guī)范化與未規(guī)范化清掃組的臨床病理資料（續(xù)表1）Table 1 Clinicopathological characteristics of 120 bladder patients with standard and nonstandard lymphadenectomies（continued）

2.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床病理影響因素

120例膀胱癌患者術(shù)中行淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽性10例，病理分期影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生，病理分期與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)（r=0.394，P=0.002），而病理分級(jí)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無明顯相關(guān)性（P=0.319）。120例其中28例術(shù)中觸及腫大淋巴結(jié)、9例淋巴結(jié)陽性，92例未觸及腫大淋巴結(jié)、1例淋巴結(jié)陽性，行χ2檢驗(yàn)具有顯著性差異（P＜0.001）。術(shù)中探查觸及腫大淋巴結(jié)可作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)因素，淋巴結(jié)腫大對(duì)行盆腔淋巴結(jié)規(guī)范化清掃具有重要的指導(dǎo)意義，同時(shí)可預(yù)測(cè)淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。

2.3 生存期及預(yù)后

120例膀胱癌患者術(shù)后1、3、5年總生存率分別為84.0%、69.9%、57.9%。單因素分析顯示，性別、是否初次發(fā)病、術(shù)前有無輔助治療及病理分級(jí)因素對(duì)膀胱癌患者預(yù)后無影響（P＞0.05），病理分期、病理類型（尿路上皮癌及非尿路上皮癌）及年齡因素對(duì)患者預(yù)后有明顯影響（P＜0.05）。盆腔淋巴結(jié)規(guī)范化清掃組與未規(guī)范化清掃組患者的3年生存率分別為78.4%與46.2%，兩組的中位生存時(shí)間分別為72與30個(gè)月，盆腔淋巴結(jié)規(guī)范化清掃組預(yù)后比未規(guī)范化清掃組佳，行Log-rank檢驗(yàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.487，P=0.019，圖1）。術(shù)后病理淋巴結(jié)陽性與陰性患者的3年生存率分別為50.0%與86.4%，Log-rank檢驗(yàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.303，P=0.002），即淋巴結(jié)陰性患者的預(yù)后較陽性者佳（圖2）。行Cox多因素生存分析發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響膀胱癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

圖1 盆腔淋巴結(jié)規(guī)范化清掃對(duì)膀胱癌預(yù)后的影響Figure 1 Effect of standard pelvic lymphadenectomy on prognosis of bladder cancer

圖2 淋巴結(jié)陽性對(duì)膀胱癌預(yù)后的影響Figure 2 Effect of positive lymph node on prognosis of bladder cancer

表2 120例膀胱癌患者Cox多因素分析Table 2 Cox multivariate analysis of 120 bladder cancer cases

3 討論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，5年總生存率為54.5%～68.0%，全膀胱切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃為肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，是提高浸潤性膀胱癌患者生存率的有效方法［8］。淋巴結(jié)清掃不僅是一種治療手段，而且為判斷預(yù)后提供重要信息，指導(dǎo)術(shù)后輔助治療［9-10］。本研究結(jié)果表明，術(shù)后病理淋巴結(jié)陽性與陰性患者的3年生存率分別為50.0%與86.4%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），淋巴結(jié)陰性患者的預(yù)后較陽性者佳。目前對(duì)于淋巴結(jié)的清掃數(shù)目仍存在一定的爭(zhēng)議，Weisbach等［11］認(rèn)為淋巴結(jié)清掃的數(shù)目以8枚為臨界值（最少清掃數(shù)目），低于8枚會(huì)降低術(shù)后的生存率，Tilki等［3］認(rèn)為16枚為臨界值，Rink等［12］認(rèn)為淋巴結(jié)清掃數(shù)目在20枚以上對(duì)于防止患者腫瘤復(fù)發(fā)最有效。另有研究則認(rèn)為淋巴結(jié)密度以20%作為分界可以判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度，是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素［10，13］。因此制定有臨床證據(jù)的盆腔淋巴結(jié)規(guī)范化清掃術(shù)，對(duì)于提高患者術(shù)后生存率顯得尤為重要。

膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移從膀胱周圍開始，盡管目前膀胱癌無一致認(rèn)可的前哨淋巴結(jié)，但閉孔區(qū)及髂外血管區(qū)轉(zhuǎn)移較為多見，并且僅閉孔區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者似乎預(yù)后效果最佳［14］。本研究發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)共32枚，分布情況為髂外血管區(qū)59.3%（19/32）、閉孔區(qū)34.4%（11/32）、髂總血管區(qū)6.3%（2/32），以髂外血管區(qū)及閉孔區(qū)較為多見，與Seiler等［15］分析4 080例患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中髂外血管區(qū)39%、閉孔區(qū)35%、髂內(nèi)血管區(qū)26%基本一致。目前廣泛認(rèn)可的清掃范圍為：1）髂總血管分叉處以下的所有淋巴結(jié)組織，包括髂內(nèi)、髂外、閉孔、閉孔深部；2）髂總血管分叉及以上至腹主動(dòng)脈分叉以下范圍的所有淋巴結(jié)組織；3）自腹主動(dòng)脈分叉及以上至腸系膜下動(dòng)脈所有淋巴結(jié)組織［2-4，9，16］。本研究中盆腔淋巴結(jié)規(guī)范化清掃術(shù)的清掃范圍為髂總血管區(qū)、雙側(cè)髂外血管區(qū)、雙側(cè)髂內(nèi)血管區(qū)、閉孔區(qū)、閉孔深部的淋巴結(jié)；未規(guī)范化清掃的62例患者僅行個(gè)別區(qū)域的淋巴結(jié)清掃（如閉孔區(qū)淋巴結(jié)）。兩組患者術(shù)后中位生存時(shí)間分別為72與30個(gè)月，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盆腔淋巴結(jié)規(guī)范化清掃組的預(yù)后好于未規(guī)范化清掃組，規(guī)范化淋巴結(jié)清掃不僅包括清掃常見轉(zhuǎn)移部位而且范圍更廣，可以早期及全面發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

除病理分期及分級(jí)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)外，術(shù)中觸及腫大淋巴結(jié)也可預(yù)測(cè)淋巴轉(zhuǎn)移的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，膀胱癌的病理分期與陽性淋巴結(jié)呈正相關(guān)，即病理分期越晚陽性淋巴結(jié)比例越高，T2期為20%（2/10）、T3期為30%（3/10）、T4期為50%（5/10），同時(shí)術(shù)中觸及腫大淋巴結(jié)與陽性淋巴結(jié)之間具有相關(guān)性（P＜0.001）。對(duì)于術(shù)前影像學(xué)提示有腫大淋巴結(jié)或者術(shù)中觸及腫大淋巴結(jié)患者須行盆腔淋巴結(jié)規(guī)范化清掃，從而提高患者生存質(zhì)量，延長術(shù)后生存時(shí)間。因此，臨床分期越高的肌層浸潤性膀胱癌，盆腔淋巴結(jié)規(guī)范化清掃越有價(jià)值。病理分期、病理類型（尿路上皮癌及非尿路上皮癌）及年齡影響膀胱癌患者預(yù)后，早期發(fā)現(xiàn)并治療對(duì)于提高膀胱癌患者生存率至關(guān)重要。

本研究證實(shí)全膀胱切除術(shù)中淋巴結(jié)規(guī)范化清掃的必要性，同時(shí)發(fā)現(xiàn)影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素，對(duì)膀胱癌患者術(shù)前評(píng)估、制定手術(shù)方案及術(shù)后制定治療計(jì)劃有重要指導(dǎo)意義。鑒于本研究屬于回顧性研究，存在一定的偏倚性，為了更好地觀察盆腔淋巴結(jié)規(guī)范化清掃對(duì)膀胱癌患者預(yù)后的影響，將有必要繼續(xù)行更長時(shí)間隨訪及增加樣本量等。

總之，病理分期與分級(jí)越高的患者的淋巴結(jié)越有可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，兩者呈正相關(guān)，術(shù)中觸及的腫大淋巴結(jié)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要預(yù)測(cè)因素，淋巴結(jié)陽性是判斷膀胱癌患者術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。盆腔淋巴結(jié)規(guī)范化清掃可提高患者術(shù)后生存時(shí)間，對(duì)精準(zhǔn)的病理分期及分級(jí)有決定性作用，作為膀胱癌治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，淋巴結(jié)清掃的范圍及數(shù)目值得研究與探討。

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（2015-04-30收稿）

（2015-08-28修回）

王書華 專業(yè)方向?yàn)槊谀蚰[瘤外科基礎(chǔ)和臨床研究。

E-mail：shuhua2319@163.com

“國家基金研究進(jìn)展綜述”欄目介紹

《中國腫瘤臨床》為突出辦刊宗旨與特色，快速報(bào)道我國當(dāng)前腫瘤學(xué)領(lǐng)域的最新進(jìn)展與科研發(fā)展動(dòng)向，于2014年開辟“國家基金研究進(jìn)展綜述”欄目，旨在介紹國家級(jí)基金資助項(xiàng)目的研究目的、創(chuàng)新性、意義、現(xiàn)狀與展望。文章撰寫可選取基金標(biāo)書中的立項(xiàng)依據(jù)、研究內(nèi)容、研究目標(biāo)、項(xiàng)目特色與創(chuàng)新之處等重要內(nèi)容。來稿一經(jīng)錄用實(shí)行在線優(yōu)先發(fā)表，2個(gè)月內(nèi)見刊。歡迎廣大腫瘤學(xué)醫(yī)師與基礎(chǔ)研究人員投稿，借助此欄目展示其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)與研究進(jìn)展。

——本刊編輯部

Prognostic significance of pelvic lymphadenectomy in patients with bladder cancer

Shuhua WANG,Xusheng CHEN,Zhenting ZHANG,Wenling WANG,Xin YAO
Correspondence to:Xin YAO;E-mail:yaoxin1969@hotmail.com
Department of Genitourinary Oncology,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,National Clinical Research Center for Cancer,Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin 300060,China.

Objective:To evaluate the prognostic significance of standard pelvic lymphadenectomy on the disease-free survival (DFS)rate of bladder cancer patients undergoing radical cystectomy(RC)and to discuss the influencing factors of lymph node positivity and the relationship between positive lymph nodes and lymphadenectasis.Methods:This prospective analysis includes 120 cases of bladder cancer treated with pelvic lymphadenectomy and RC in Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital between 2008 and 2013.The cases were divided into two groups,namely,the standard pelvic lymphadenectomy group(Group A)and the nonstandard pelvic lymphadenectomy group(Group B).The relationships among positive lymph nodes,lymphadenectasis,tumor stage,and pathological grade were retrospectively analyzed.Results:The 1-,3-,and 5-year overall survival rates of 120 patients were 84%,69.9%,and 57.9%,respectively.Group A was significantly correlated with a better 3-year overall survival rate than Group B,i.e.,78.4%vs.46.2% (P＜0.05).Lymphadenectasis influenced the DFS rate of bladder cancer patients after RC with pelvic lymphadenectomy,i.e.,50.0%vs. 86.4%(χ2=9.303,P＜0.05).Meanwhile,lymphadenectasis was positively correlated with lymph node positivity(P＜0.001).Tumor stage, histological subtype(urothelial carcinoma and non-urothelial carcinoma),and age were the prognostic factors for bladder cancer(P＜0.05). Conclusion:Intraoperative lymphadenectasis is the influencing factor of lymph node positivity.This study determined that standard pelvic lymphadenectomy and lymphadenectasis may influence the DFS rate after RC and are the independent risk factors for the prognosis of bladder cancer.Creating evidence-based guidelines of standardized lymphadenectomy for further improvement of the surgical quality and survival of bladder cancer patients is essential.

urinary bladder neoplasm,cystectomy,lymph node excision,lymph node positivity密度（陽性淋巴結(jié)數(shù)目與清掃的淋巴結(jié)數(shù)目之比）及清掃范圍對(duì)于膀胱癌預(yù)后都具有重要指導(dǎo)意義［5-7］。本研究對(duì)影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及膀胱癌患者預(yù)后的因素進(jìn)行探討與分析。

10.3969/j.issn.1000-8179.2015.17.476

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院泌尿生殖腫瘤科，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（天津市300060）

姚欣 yaoxin1969@hotmail.com