腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)臨床療效比較

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腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)臨床療效比較

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目的：比較腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床療效。方法：82例腹股溝疝患者根據(jù)手術(shù)方式分為完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitonal，TEP）組（n=40）與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)組（n=42），觀察比較2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)、住院費(fèi)用及隨訪期間復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：TEP組在患者總住院日、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、使用止痛藥物例數(shù)與疼痛持續(xù)時(shí)間方面均明顯優(yōu)于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；TEP組手術(shù)時(shí)間長于開放組，住院費(fèi)用高于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；TEP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，與開放組的11.90%比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；2組患者隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。結(jié)論：TEP與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)均是治療腹股溝疝安全有效的措施，TEP具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，但費(fèi)用方面高于開放術(shù)式，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來建議患者選擇合理術(shù)式。

腹腔鏡；疝修補(bǔ)術(shù)；腹股溝疝

0 引言

腹股溝疝占腹外疝的90%～95%，是各種疝中最常見的類型。開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)因其操作簡單，具有確切的安全性和有效性，已經(jīng)替代傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)而廣泛應(yīng)用于腹股溝疝的治療[1]，但本術(shù)式切口較大，分離組織較多，并且需要將精索移位等，因此尚存在不足。隨著微創(chuàng)外科的飛速發(fā)展和內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）也逐漸應(yīng)用于臨床，并得到了普遍的認(rèn)可，其基礎(chǔ)仍然是“無張力”修補(bǔ)原則，但是具有微創(chuàng)的諸多優(yōu)勢(shì)，如小切口、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等，目前應(yīng)用日漸廣泛[2]。本研究就LIHR中應(yīng)用較廣的完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal，TEP）與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝患者進(jìn)行對(duì)照研究，以評(píng)價(jià)TEP的臨床療效及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2012年8月我院普外科收治的82例腹股溝疝患者，疝分型按成人腹股溝疝股疝手術(shù)治療方案（修訂稿）中的分型法[3]。根據(jù)患者意愿行TEP或開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，TEP組有患者40例，其中男39例，女1例，年齡為24～81歲，平均年齡（52.4±10.5）歲，分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型16例，Ⅲ型13例，Ⅳ型5例，斜疝37例，直疝3例；開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)組（開放組）患者42例，其中男39例，女3例，年齡為23～81歲，平均年齡（53.9± 11.7）歲，分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型17例，Ⅲ型12例，Ⅳ型6例，斜疝38例，直疝4例，排除嵌頓疝、絞窄疝及復(fù)發(fā)疝，排除既往有下腹部手術(shù)史及合并凝血功能障礙患者，排除未成年患者及妊娠、哺乳期患者。2組患者在性別、年齡、疝分型等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

TEP組采取氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，于臍下緣做一小切口，長約1.8 cm，將皮膚及疝側(cè)腹直肌前鞘切開，用手指分離經(jīng)腹直肌與后鞘之間的間隙，臍水平旁（疝側(cè)）分離5.0 cm，下方越過腹直肌后鞘并進(jìn)入腹膜外間隙，推開腹白線中隔至對(duì)側(cè)腹直肌后鞘，將對(duì)側(cè)進(jìn)行分離后置入一10 mm Troca（r帶螺旋外套）。在平臍水平左右旁各置入一個(gè)5 mm Trocar，作為操作孔。注入CO2建立氣腹（壓力12～15 mmHg，1 mmHg=133.322 Pa）后進(jìn)30°腹腔鏡，在腹腔鏡下切開腹膜外疏松組織，將腹膜外間隙分離擴(kuò)大直至找到疝囊。分離疝囊外側(cè)的腹膜外間隙，用電刀切開腹膜與腹直肌后鞘的緊密結(jié)合部，擴(kuò)大手術(shù)空間，2把分離鉗分開疝囊與精索，將疝囊拉出（若不能完整拉出，可將疝囊結(jié)扎、離斷遠(yuǎn)端）。繼續(xù)將腹膜前方進(jìn)行游離從而擴(kuò)大腹膜外間隙，下至髂血管、外至髂棘、內(nèi)至整個(gè)恥骨。將約10 cm×15 cm的疝修補(bǔ)網(wǎng)片繞鉗卷曲后從10 mm Trocar內(nèi)送入并平整置于腹膜外間隙，完全將整個(gè)疝內(nèi)環(huán)口、Hesselbach三角區(qū)和股環(huán)遮擋。消除氣腹，完成手術(shù)。開放組持續(xù)硬膜外麻醉后行常規(guī)無張力疝修補(bǔ)術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

圍手術(shù)期指標(biāo)主要包括手術(shù)時(shí)間，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、疼痛程度及持續(xù)時(shí)間，總住院日及住院費(fèi)用，其中術(shù)后疼痛程度通過使用止痛藥物例數(shù)來反映。術(shù)后并發(fā)癥包括陰囊積液、陰囊血腫、切口感染及血腫、尿路感染、尿潴留、腸梗阻、慢性疼痛等。術(shù)后進(jìn)行8個(gè)月至2 a的定期隨訪，觀察復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)及住院費(fèi)用比較

TEP組在術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后使用止痛藥物例數(shù)與疼痛持續(xù)時(shí)間、總住院日方面均明顯優(yōu)于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；TEP組手術(shù)時(shí)間長于開放組，住院費(fèi)用高于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果詳見表1。

表1 2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)及住院費(fèi)用比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況

TEP組術(shù)后陰囊積液1例，尿潴留1例，腸梗阻1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%；開放組術(shù)后發(fā)生陰囊積液2例，切口血腫1例，尿潴留1例，慢性疼痛1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.90%。2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.45，P＞0.05）；2組患者隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。

3 討論

成人腹股溝疝的形成多與腹股溝區(qū)腱膜、筋膜和韌帶組織代謝障礙有一定相關(guān)性。腹腔內(nèi)臟、組織、腹膜壁層通過腹壁薄弱點(diǎn)突出至體表而形成腹外疝，其中腹股溝疝為最常見的類型。近幾年來，該病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，可高達(dá)人群的1.5%，在我國每年有200萬腹股溝疝患者接受手術(shù)治療[4]。該病手術(shù)治療的目的在于堵塞腹腔臟器突出的途徑及加強(qiáng)腹壁薄弱部分的強(qiáng)度[5]?，F(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)療設(shè)備不斷更新，疝修補(bǔ)的方式不斷發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于疝修補(bǔ)術(shù)的認(rèn)識(shí)也有了很大的提高。疝修補(bǔ)術(shù)大致經(jīng)歷了傳統(tǒng)張力修補(bǔ)、開放式無張力修補(bǔ)和腹腔鏡下修補(bǔ)3個(gè)階段。20余年前，李金斯坦提出的無張力疝修補(bǔ)術(shù)具有符合生理解剖結(jié)構(gòu)、術(shù)后并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，成為疝修補(bǔ)術(shù)的里程碑。隨著腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域的應(yīng)用，大多數(shù)外科手術(shù)從傳統(tǒng)大切口向小切口微創(chuàng)技術(shù)轉(zhuǎn)變。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是在無張力疝修補(bǔ)術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新型微創(chuàng)技術(shù)，相對(duì)于傳統(tǒng)開放手術(shù)而言，要求對(duì)腹壁的生理解剖有更深的了解。豐富的開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、過硬的腹腔鏡手術(shù)基本功是腹腔鏡疝手術(shù)成功的先決條件。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)包括腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）、經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal，TAPP）及完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）。但I(xiàn)POM術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均較高，已漸被淘汰，TAPP需進(jìn)入腹腔，破壞了腹膜的完整性，具有潛在損傷腸道、術(shù)后腸道的粘連梗阻的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。而TEP則不需進(jìn)入腹腔，避免了上述2種術(shù)式的不足[7]。國外有研究[8]系統(tǒng)回顧了LIHR（TEP和TAPP）與開放式腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的療效，2 845例患者術(shù)后進(jìn)行6周至36個(gè)月的隨訪，圍手術(shù)期二者的總并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），LIHR復(fù)發(fā)率為2.3%，與開放式腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的2.9%的復(fù)發(fā)率相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。景恩義等[9]的分析也表明LIHR與開放式腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在有效性及安全性方面無顯著差異。目前在我國隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)設(shè)備不斷完善，外科醫(yī)生在手術(shù)操作中不會(huì)對(duì)腹股溝造成一定程度的破壞。本研究也顯示2組患者在并發(fā)癥發(fā)生率上并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），且隨訪期間均未復(fù)發(fā)，進(jìn)一步證明TEP治療腹股溝疝是安全有效的。

本研究對(duì)圍手術(shù)期指標(biāo)及住院費(fèi)用進(jìn)行了研究對(duì)比，發(fā)現(xiàn)TEP組手術(shù)時(shí)間長于開放組，而多數(shù)研究也提示，LIHR手術(shù)時(shí)間均較開放手術(shù)長，不過有學(xué)者提出：隨著腹腔鏡術(shù)者操作水平的提高和經(jīng)驗(yàn)積累，在經(jīng)過學(xué)習(xí)曲線后，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間可以達(dá)到開放手術(shù)時(shí)間的水平[10]。同時(shí)，本研究提示TEP組住院費(fèi)用顯著高于開放組，主要與麻醉、使用腹腔鏡器械與疝固定器等密切相關(guān)。但是TEP組在術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后使用止痛藥物例數(shù)與持續(xù)時(shí)間、患者總住院日方面均明顯優(yōu)于開放組（P＜0.05），體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，即手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，可顯著提高患者的生命生活質(zhì)量。因此，筆者認(rèn)為TEP與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)均是治療腹股溝疝的有效措施。但是TEP在費(fèi)用方面高于開放術(shù)式，以及基層醫(yī)院條件和技術(shù)因素的限制成為阻礙腹腔鏡發(fā)展的主要因素，因此目前發(fā)展的要點(diǎn)是加強(qiáng)外科醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)，進(jìn)一步改進(jìn)實(shí)用型手術(shù)方式，優(yōu)化麻醉方法，改進(jìn)器械和材料，力爭(zhēng)從麻醉、器械、耗材、住院時(shí)間等方面降低醫(yī)療成本，從而真正體現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。隨著人民生活水平的進(jìn)一步提高和腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步了解，會(huì)有越來越多的病患樂于接受，越來越多的臨床外科醫(yī)生也會(huì)選擇腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝。

總之，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)均可作為治療腹股溝疝的首選方案，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)越性較大，但考慮其治療費(fèi)用較高，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)狀況建議患者選擇合理的手術(shù)方式，以獲得最佳的臨床療效及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。

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（收稿：2014-10-23 修回：2015-01-30）

Comparison of clinical effects between laparoscopic inguinal hernia repair and open tension-free hernioplasty

ZHANG Yun
（Department of Hepatobiliary Surgery,the Affiliated Hospital of Logistics University of CAPF,Tianjin 300162,China）

ObjectiveTo compare the effects between laparoscopic inguinal hernia repair and open tension-free hernioplasty in the treatment of inguinal hernia inguinal hernia.MethodsTotally 82 patients with inguinal hernia were divided into totally extraperitoneal hernia repair group(TEP group,n=40)and open tension-free hernia repair group(open group, n=42),and the perioperative indicators,hospital costs and recurrence during follow-up were compared.ResultsTEP group had the ambulation time,used pain medications and duration of pain significantly better than the open group (P＜0.05),while the operative time longer and hospital costs higher than the open group,with P＜0.05.The postoperative complication rate was 7.50%in TEP group and 11.90%in the open group,with no significant difference between them (P＞0.05).There were no patients relapsed during follow-up.ConclusionTEP and open tension-free hernia repair are safe and effective measures in the treatment of inguinal hernia,and TEP is minimally invasive while high-cost.Clinicians may choose operating type based on the conditions of the patient.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（4）：80-82]

laparoscopy;hernia repair;inguinal hernia

R318；R656.21

A

1003-8868（2015）04-0080-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.04.080

張 云（1984—），女，醫(yī)師，主要從事普外科工作，E-mail：64560 3517@qq.com。

300162天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科（張 云）