不同體位護理對呼吸機相關肺炎的影響

梁梅英陳廣雪張文勇

不同體位護理對呼吸機相關肺炎的影響

梁梅英①陳廣雪①張文勇①

目的：探討不同體位護理的臨床應用價值。方法：選取2012年10月-2014年8月于本院接受呼吸機治療的患者150例，因護理方案差異將其分成三組，1組行常規(guī)護理，2組行半臥位護理，3組行轉動體位護理，比較三組護理效果。結果：3組患者的護理效果顯著優(yōu)于其余兩組，3組的呼吸機應用天數(shù)為（6.52±0.52）d，ICU住院天數(shù)為（6.95±0.14）d，呼吸機相關性肺炎發(fā)病率為6.0％，與2組、1組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：轉動體位護理具有較高的臨床應用價值，值得進一步應用推廣。

不同體位護理； 呼吸機相關肺炎； 影響

ICU患者多伴有呼吸衰竭，需接受呼吸機治療，近年來，呼吸機使用范圍越來越大，呼吸機相關性肺炎病例也呈上升趨勢，呼吸機相關性肺炎指呼吸衰竭患者行氣管插管或機械治療后發(fā)生的肺部感染（患者治療前均無肺部感染），在臨床上比較常見。體位護理是患者休息和適應醫(yī)療需要所采取的一種姿勢，為臨床重要護理工作內容，研究指出，為ICU患者應用恰當?shù)淖o理方案，可降低呼吸機相關性肺炎發(fā)生率，改善預后[1]。本文將探討不同體會護理的臨床應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年10月-2014年8月本院收治的呼吸機通氣患者150例，男女比例80：70，年齡42～76歲，平均（59.2±2.5）歲，呼吸衰竭56例，慢性阻塞性肺氣腫40例，腦出血及顱腦外傷患者例34，重癥哮喘10例，6例為重癥肌無力，4例為其他。排除低血壓、生命體征不穩(wěn)定、俯臥位、醫(yī)囑禁忌病例。按隨機數(shù)字表法將其分成3組，每組各50例。全部患者均自愿參與本次研究，比較各組的一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，各組患者的一般資料，見表1。

1.2 方法 給予全部病例營養(yǎng)支持，為預防應激性消化道出血，給予H1受體抑制劑，為防止感染，給予抗生素。

1.2.1 常規(guī)護理 1組行常規(guī)護理，常規(guī)仰臥位。

1.2.2 半臥位護理 2組行半臥位護理，抬高床頭30°～45°，每2小時為本組病例扣背、翻身1次。

1.2.3 轉動體位護理 3組行轉動體位護理，左側30°→左側45°→半臥位→右側30°→右側45°，行左右側位時抬高床頭30°，每1～2 h變更1次體位。

1.2.4 呼吸機相關性肺炎防治護理 各組病例均應用預防護理措施，具體如下：（1）正確吸引分泌物：選擇硬度適中的吸痰管（普通吸痰管一用一換），保證吸痰管比氣管導管長4～5 cm，保證患者氣管、支氣管中的分泌物能順利吸出，調節(jié)適當?shù)奈祲毫?，吸痰時嚴格按照無菌操作，輕柔進行各項操作，保證插入深度適宜，若插管時遇到阻力，可向外退出1 cm，再給予吸引，控制吸痰時間＜15 s，吸痰治療后，讓患者吸入1～2 min的純氧。（2）氣管導管護理：當應用帶有側孔的氣管插管時，可給予持續(xù)聲門下吸引，清除聲門下至插管套囊之間的分泌物；氣管切開或氣管插管時應牢固固定氣管導管，防止其上下滑動，氣囊放氣前，先將氣管內的分泌物充分吸凈，氣管切開時，保證周圍敷料清潔、干燥，防止污染。（3）氣管管理：應用呼吸機時，應對氣道進行有效的濕化、霧化及沖洗。若患者起到干燥，可先將3～5 mL生理鹽水注入氣管內，停留5 min，后給予吸痰處理，并間斷沖洗；為全部病例給予霧化吸入，促進呼吸道分泌物排出，抑制局部炎癥，減少呼吸道感染。（4）營養(yǎng)支持：營養(yǎng)補充改善機體營養(yǎng)狀況，提高機體抵抗力，并降低肺部感染概率。腸外營養(yǎng)時，同時輸入葡萄糖、脂肪乳，這樣能充分保證氨基酸合成蛋白質。（5）口腔護理：觀察患者有無口腔真菌感染、黏膜潰瘍等，為患者進行口腔護理，2次/d，防止口咽部細菌下行感染；每2小時為患者翻身、拍背，叩擊震蕩氣管內的分泌物。（6）其他護理事項：與患者接觸過的物品，均需進行消毒處理；定期對呼吸機消毒；每24小時為患者更換1次霧化器液體、濕化瓶液體；協(xié)助患者變化體位時，處理呼吸機管道中的冷凝水，防止患者誤吸。

表1 各組患者的一般資料分析

1.3 觀察項目 統(tǒng)計各組呼吸機應用時間、呼吸機相關性肺炎發(fā)病例數(shù)（參照中華結核呼吸病學會的相關標準評價）以及ICU住院天數(shù)，并進行臨床對比。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0處理與各組住院病例相關的數(shù)據，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組病例呼吸機應用時間及ICU住院天數(shù)比較 3組呼吸機應用時間為（6.52±0.52）d，ICU住院天數(shù)為（6.95±0.14）d；2組呼吸機應用時間為（10.96±1.69）d，ICU住院天數(shù)為（12.99±1.65）d；1組的呼吸機應用時間為（17.54±2.05）d，ICU住院天數(shù)為（17.99±2.69）d。各組數(shù)據比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 各組病例呼吸機相關性肺炎發(fā)病率比較 1組患者陽性41例82.0％，陰性9例18.0％；2組患者陽性20例40.0％，陰性30例60.0％；3組患者陽性3例6.0％，陰性47例94.0％。3組呼吸機相關性肺炎發(fā)病率為6.0％，與2組、1組的40.0％、82.0％比較，差異均存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

機械通氣可破壞呼吸道正常生理和自然防御功能，也是呼吸機相關性肺炎發(fā)生的重要原因，呼吸機相關性肺炎為ICU患者常見并發(fā)癥，發(fā)病率在47％左右，病死率20％～70％不等。有研究數(shù)據顯示[2]，患者接受機械通氣治療時間每增加1 d，其發(fā)生相關性肺炎的危險性會增加1％～3％，體位護理是臨床護理的重要內容，了解體位護理對呼吸機相關性肺炎的影響，可為臨床提供循證支持，進而預防呼吸機相關性肺炎，安全、有效地體位護理可緩解疼痛感，還能防治疾病。

恰當?shù)捏w位護理可對疾病治療、并發(fā)癥預防、疼痛緩解產生積極的作用，轉動體位護理優(yōu)于半臥位護理和常規(guī)護理，可較好地預防呼吸機相關性肺炎，縮短呼吸機應用時間及住院時間。在護理實際中，長時間的單一體位不利于患者局部血供，易發(fā)生壓瘡，有學者觀察了改良式變換體位法在機械通氣患者中的應用價值，結果顯示，轉動體位組的氧合指數(shù)、動脈血氧分壓均高于其余兩組，提示轉動體位的護理效果遠遠優(yōu)于常規(guī)護理體位及半臥位[3-4]。伍虹劍[1]研究結果顯示，轉動體位護理組呼吸機相關性肺炎發(fā)生率為8.3％，均顯著低于常規(guī)護理組、半臥位護理組，且差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05），表明轉動體位護理臨床應用價值高，值得臨床推廣。本研究結果顯示，3組患者的呼吸機應用天數(shù)為（6.52±0.52）d，ICU住院天數(shù)為（6.95±0.14）d，呼吸機相關性肺炎發(fā)病率為6.0％，與2組、1組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），近似于相關報道[5]，表明轉動體位護理優(yōu)于半臥位護理，半臥位護理優(yōu)于常規(guī)護理，提示半臥位護理、轉動體位護理均能有效預防呼吸機相關性肺炎，均能縮短呼吸機住院時間，減少ICU住院天數(shù)，值得各級醫(yī)院應用推廣。

在正常狀態(tài)下，支氣管黏膜纖毛運動可清除外侵微生物，ICU患者病情危重，纖毛遠動能力弱于正常人，這在一定程度上起到了病菌陷閉的作用。呼吸機通氣是搶救呼吸功能障礙的有效方法，人工氣道的建立可不同程度的損傷呼吸道防御功能及生理功能，進而增加患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎的概率。胃液堿化的重要性和胃內細菌的逆向定植在呼吸機相關性肺炎的發(fā)病機制中發(fā)揮著十分重要的作用，胃內容物誤吸是患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎的危險因素，這點已經得到臨床普遍認可；多數(shù)患者的口咽部黏液潴留在聲門下區(qū)氣管導管氣囊上方，定期給氣囊放氣，這些感染性分泌物（含細菌）很容易進入下呼吸道，咽喉部分泌物及細菌可進入氣管、支氣管或肺組織，繼而引發(fā)感染。

大量研究證實，為ICU患者實施轉動體位護理，可減少口咽部細菌定植，減少胃液反流及誤吸，還能增加纖毛清除能力，借助重力促使肺中的氣道分泌物排出，促進痰液排出，實現(xiàn)體位引流，降低呼吸機相關性肺炎發(fā)生率[6]。有學者指出，早發(fā)性呼吸機相關性肺炎多與細菌被引入下呼吸道相關（氣管插管或口咽部定值菌誤吸），遲發(fā)相關性肺炎多與定植菌（咽部、胃或十二指腸）吸入相關[7]。半臥位護理是簡單有效的護理措施，可有效預防胃內容物誤吸至下呼吸道，降低呼吸機相關性肺炎發(fā)生率，它能幫助食物通過幽門進入小腸，減少口咽部細菌定植，減少胃液緩流，減少物質胃潴留，還能使膈肌下降，增大胸腔容積，增加肺活量，此外，還可減少回心血量，減輕心肺負擔，緩解肺淤血，最終降低呼吸機相關性肺炎發(fā)生率。

呼吸機相關性肺炎發(fā)病率，不同的研究有不同的報道，不同體位護理對呼吸機相關性肺炎發(fā)病率及臨床預后的影響不同，何種護理體位能更好地避免呼吸機相關性肺炎值得成為臨床深入探討的課題，本研究中，1組患病率為82.0％，2組為40.0％，3組為6.0％，認為與患者病情、體位護理方法不同相關。本研究結果還顯示，行轉動體位護理的患者呼吸機和ICU住院天數(shù)最短，其次為接受半臥位護理的患者，再次為常規(guī)護理患者。

有研究指出，平臥位時，含菌胃食管反流易被吸入呼吸道，細菌定植后容易發(fā)生呼吸機相關性肺炎[8]。半坐臥位可減少誤吸，降低胃腸道返流發(fā)生率。此外，與坐臥位相比，仰臥位時，機體咽、胃、氣管內平均放射活性計數(shù)較高，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明平臥位比半臥位患者更容易出現(xiàn)吸入性肺炎，有文獻顯示，半坐臥位的機械通氣患者的PaO2和PaO2/ FiO2高于仰臥位患者，機體PaO2和PaO2/FiO2水平在一定程度上受體位變化影響。

目前，在機械通氣患者中，平臥位已經被廣泛否定，但有半坐臥位禁忌證的患者除外，常見半坐臥位禁忌者包括頸椎不穩(wěn)定、顱內壓低、血流動力學不穩(wěn)定、過度肥胖等。將床頭抬高30～45°可有效減少呼吸機相關性肺炎發(fā)生率，這點已經達成共識，但部分護理人員對醫(yī)囑的執(zhí)行情況不容樂觀，臨床應加強對護理人員的健康教育，此外，為準確定位床頭抬高角度，應借助床邊量角器，抬高床頭時，稍微抬高床尾及下肢，這樣能有效增加患者的舒適度、安全度，減少下滑次數(shù)，還能在一定程度上預防壓瘡[9-12]。

除體位選擇外，做好危重癥患者的護理工作，保持氣道濕化，加強營養(yǎng)，持續(xù)聲門下吸引，加強吸痰管理及口腔護理，合理應用抗生素，正確翻身拍背，也能在一定程度上降低呼吸機相關性肺炎發(fā)生率[13-15]。綜上所述，轉動體位護理具有較高的臨床應用價值，值得各級醫(yī)院進一步應用、推廣。

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The Influence of Different Body Position Nursing for Entilator-Associated Pneumonia/

LIANG Mei-ying，CHEN Guang-xue，ZHANG Wen-yong.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：090-092

Objective： To study the clinical value of different body position nursing care. Method： 150 patients who were treated by breathing machine in our hospital were selected from October 2013 to August 2014，and divided into three groups according the discrepancy in nursing program，1 group of routine nursing，2 group was treated line half supine position nursing care，3 group of lines turn the body position nursing care，the nursing effect of three groups were compared.Result：The patients’ nursing effect of 3 group were superior to that of the rest of two groups， 3 group of breathing machine application number for （6.52±0.52）d，hospitalization days in the ICU for （6.95+0.14）d，the incidence of ventilator associated pneumonia was 6.0％， compared with 1 group，2 group， the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion： Turn the body position nursing care has high clinical value， worthy of further application and popularization.

Different body position nursing care； Entilator-associated pneumonia； Impact

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.030

2014-11-27） （本文編輯：周亞杰）

①廣東省云浮市新興縣人民醫(yī)院 廣東 新興 527400

梁梅英

First-author’s address：People’s Hospltal of Xinxing County，Xinxing 527400，China