行為指導(dǎo)對咽喉反流致慢性咳嗽患者療效影響

關(guān)彩霞朱素月莊麗芳張小梅吳小香

行為指導(dǎo)對咽喉反流致慢性咳嗽患者療效影響

關(guān)彩霞①朱素月①莊麗芳①張小梅①吳小香①

目的：探討行為指導(dǎo)對咽喉反流致慢性咳嗽療效的影響。方法：選取87例咽喉反流致慢性咳嗽患者隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和干預(yù)組，對照組予奧美拉唑聯(lián)合多潘立酮治療，干預(yù)組在同樣藥物治療同時給予行為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)，觀察兩組患者的療效和反流癥狀指數(shù)量表（The reflux symptom index， RSI）評分，并對結(jié)果比較。結(jié)果：經(jīng)治療咳嗽消失或不同程度緩解的，對照組43例中有31例（72.09％），干預(yù)組44例中有39例（88.64％），兩組療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后對照組的RSI評分為（8.12±3.04）分，干預(yù)組（7.11±2.31）分，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：咽喉反流致慢性咳嗽在藥物治療同時予行為指導(dǎo)，可提高療效。

慢性咳嗽； 咽喉反流疾?。?行為指導(dǎo)； 治療效果

咽喉反流性疾病是指胃內(nèi)容物反流至食管上括約肌以上的咽喉部，引起一系列癥狀與體征的總稱[1]。病患約占耳鼻喉科門診的10％，其中慢性咳嗽有51％[2]。這種咽喉反流致慢性咳嗽不僅會對患者的生理機(jī)能造成一定損害，還會對患者的心理和社會生活造成嚴(yán)重的影響[3]。隨著耳鼻喉科醫(yī)師對咽喉反流疾病認(rèn)識的加深及反流癥狀指數(shù)量表（The reflux symptom index，RSI）的臨床使用[4]，咽喉反流致慢性咳嗽也漸被關(guān)注，其中高剛等[5]在奧美拉唑治療咽喉反流致慢性咳嗽的研究中得到療效肯定的結(jié)果，但臨床上部分患者在治療中或停藥后，咳嗽癥狀仍反復(fù)。本研究根據(jù)咽喉反流疾病治療原則，改變生活方式或至少與藥物治療同步進(jìn)行[2]，對咽喉反流致慢性咳嗽患者在藥物治療同時給予行為指導(dǎo)干預(yù)，觀察效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月-2014年6月90例在本院耳鼻喉科門診就診的咽喉反流致慢性咳嗽患者，男56例，女34例，年齡21～72歲，平均年齡（47.40±12.49）歲，咳嗽時間2～13個月，中位病程3個月。入選標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽持續(xù)時間≥8周，無發(fā)熱、無膿痰，咳嗽激發(fā)試驗陰性，X線胸片無異常，鼻竇X線或CT無異常，24 h食管pH值監(jiān)測陰性，不吸煙或戒煙4周以上，且RSI評分＞13分。將90例患者隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和干預(yù)組，其中對照組43例（藥物不良反應(yīng)退出2例），干預(yù)組44例（藥物不良反應(yīng)退出1例）。兩組患者文化程度、病情、病程等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予奧美拉唑腸溶片（山東魯南制藥制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字號：H19990288）20 mg，2次/d，口服；多潘立酮（西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號：H10910003）10 mg，3次/d，餐前服，兩種藥物均連續(xù)使用8周。

1.2.2 干預(yù)組 在同樣藥物治療同時為幫助患者建立正確的生活方式，給予行為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)，根據(jù)行為目的，將行為指導(dǎo)分為以下具體措施。

1.2.2.1 認(rèn)知行為指導(dǎo) 指導(dǎo)患者認(rèn)識咽喉反流性疾病的概念，了解咽喉反流的癥狀和體征，清楚咽喉反流致慢性咳嗽的病情發(fā)展及危害，知道咽喉反流致慢性咳嗽的誘發(fā)因素及治療原則，明白改變生活方式對咽喉反流致慢性咳嗽治療的重要性，正確的認(rèn)知行為是接受其他行為指導(dǎo)的基礎(chǔ)。

1.2.2.2 生活行為指導(dǎo) 避免精神緊張，過度勞累，積極運動，控制體重；減少使腹壓增高的因素，如便秘、穿緊身衣或腰帶過緊，餐后彎腰，搬重物等；餐后散步，避免立即久坐不動或平躺，餐后或睡前2小時勿鍛煉，如舉重、游泳、慢跑、瑜伽等；睡眠時抬高床頭15～20 cm（避免上肢高舉或放于枕下），取左側(cè)臥位[6]，避免突然轉(zhuǎn)身、高聲呼叫；良好的情緒避免迷走神經(jīng)刺激引起的胃酸分泌過多，正確的體位保持腹壓正常，減少胃液的反流。

1.2.2.3 飲食行為指導(dǎo) 少食多餐，避免過飽、晚餐過多或夜宵，睡前3小時內(nèi)勿進(jìn)食；烹飪以煮、燉、燴為主，盡量不用油炸、煎；戒煙、戒酒，忌酸辣、生冷、油炸、濃茶、咖啡等刺激性食品及柑橘類水果；避免進(jìn)食能降低食管括約肌壓力的食物，如巧克力、蛋糕、餡餅等[7]，正確的飲食習(xí)慣可抑制胃酸分泌過多和有利于胃和食管的正常蠕動，正常的食管蠕動可幫助清除胃酸-胃蛋白酶的接觸，從而增強(qiáng)了抗反流機(jī)制[8]。

1.2.2.4 用嗓行為指導(dǎo) 咽喉反流致慢性咳嗽的患者很多伴有頻繁清嗓，這一動作會加重咳嗽癥狀[5]。護(hù)嗓及正確發(fā)音可以緩解頻繁的咳嗽，如避免長時間用嗓或高聲叫喊；伴頻繁清嗓者，轉(zhuǎn)移注意，減少頻次；增加軟起聲，減少硬起聲；練習(xí)腹式發(fā)音，氣流發(fā)音，聲音共鳴[9]，嗓子保護(hù)好了，咳嗽也就減少了。正確的用嗓行為，可以減輕聲帶充血、水腫，咳嗽減輕；反之，咳嗽減輕，可以緩解聲帶充血、水腫，這是一個良性循環(huán)。

1.2.2.5 自我管理行為指導(dǎo) 指導(dǎo)患者在日常生活方式或飲食習(xí)慣中發(fā)現(xiàn)疑致或致咳嗽加劇的行為時，自行記錄、分析，必要時可使用RSI量表行自我評分，當(dāng)RSI量表的自我評分明顯增加時，意味著此行為會加重咽喉反流，選擇避免可加重咽喉反流的行為，保護(hù)咽喉黏膜，避免疾病的發(fā)生。評價自我管理行為在治療慢性咳嗽中的影響效果，為自己建立適合自身的正確生活方式。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效 使用視覺模擬評分法（Visnal analogue scale， VAS），咳嗽癥狀積分按臨床癥狀輕重評為0、1、2、3分。若VAS癥狀評分減少≥75％為顯效；減少＜75％～25％＞為有效；減少≤25％或加重為無效[10]?？傆行?顯效率+有效率。

1.3.2 RSI評分 觀察對照組和干預(yù)組在同樣藥物治療后各自的RSI評分，評分越低表示咽喉反流癥狀控制越好[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分率表示，采用秩和檢驗（Wilcoxon檢驗）；計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者治療8周，對照組31例（72.09％）咳嗽消失或不同程度緩解；干預(yù)組39例（88.64％）咳嗽消失或不同程度緩解，經(jīng)秩和檢驗（Wilcoxon兩樣本比較法），兩組治療效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（u=2.476＞1.96，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療8周時療效比較

2.2 RSI評分 對照組和干預(yù)組治療前RSI評分分別為（18.15±2.35）分、（17.85±2.06）分，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組藥物治療8周，對照組RSI評分（8.12±3.04）分，干預(yù)組（7.11±2.31）分，兩組評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.711，P＜0.05）。

3 討論

3.1 咽喉反流致慢性咳嗽的發(fā)病機(jī)制 咽喉反流疾病的引發(fā)機(jī)制可能之一是食管下端括約肌功能障礙及上消化道動力障礙導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流到咽喉部，對咽喉部黏膜及周圍組織造成直接損傷[11]；胃蛋白酶作為胃液中的主要成分之一，和胃酸一起共同作用引起咽喉氣管黏膜損傷，是咽喉反流性疾病的重要致病因素。當(dāng)一次異常咽喉反流發(fā)生后，喉腔可殘留胃蛋白酶，此酶在喉腔pH 6.8時失活；當(dāng)再次發(fā)生異常反流的時候，喉腔pH會降低，胃蛋白酶重新被激活，隨著反流次數(shù)的增加、pH降低、酸暴露時間延長，胃蛋白酶活性越高，從而使喉黏膜損害越來越重[12]。另一種機(jī)制可能為是由于食管和支氣管樹均受迷走神經(jīng)支配，胃酸刺激遠(yuǎn)端食管引起迷走神經(jīng)反射同時導(dǎo)致支氣管收縮，引起反復(fù)清嗓、咳嗽，間接導(dǎo)致喉黏膜損傷[13]。對于以咳嗽為主要癥狀的咽喉反流疾病，當(dāng)以上兩種機(jī)制共同作用時，這種咳嗽容易變成慢性咳嗽。

3.2 咽喉反流致慢性咳嗽的治療 臨床上有高剛等[5]對奧美拉唑治療咽喉反流致慢性咳嗽的研究，還有許金中[14]的奧美拉唑聯(lián)合多潘立酮治療咽喉反流致慢性咳嗽的研究。藥物治療主要是通過質(zhì)子泵抑制劑（PPI）抑酸作用明顯，減少胃酸和胃蛋白酶的反流量，降低對咽喉黏膜的損害。但由于咽喉反流疾病患者均存在不同程度的胃動力不足，故加用胃動力藥，如多潘立酮，它能增加胃腸道的蠕動和張力，促進(jìn)胃排空；能明顯增加食管下端括約肌張力和增強(qiáng)食管的蠕動，防止和減少胃內(nèi)容物反流。PPI與多潘立酮合用，這樣既能增強(qiáng)了胃酸的控制，又能加強(qiáng)防止反流的作用，最大限度地減少反流發(fā)生，減少胃酸對咽喉黏膜的損害，從而促進(jìn)咽喉黏膜的修復(fù)。耳鼻喉醫(yī)師對藥物治療咽喉反流致慢性咳嗽的研究相對較多，相比之下以改變生活方式的行為指導(dǎo)對此病的治療影響研究相對較少，醫(yī)患雙方對此未予重視。

3.3 治療咽喉反流致慢性咳嗽藥物的安全性 朱珠等[15]對PPI的安全性和合理應(yīng)用進(jìn)行了綜述，惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道反應(yīng)是PPI的最常見不良反應(yīng)。臨床上患者的不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、乏力、耳鳴、嗜睡、失眠等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，皮膚過敏反應(yīng)，性功能障礙，男性乳房女性化、月經(jīng)失調(diào)等內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀，血肌酐升高、血尿、蛋白尿等泌尿系統(tǒng)癥狀，全血減少、粒細(xì)胞減少、貧血等血液系統(tǒng)損害，心絞痛、心悸、心率失常、高血壓等循環(huán)系統(tǒng)癥狀，有引起視覺障礙、口腔潰瘍、脫發(fā)、橫紋肌溶解、亞急性肌炎個別報告。多潘立酮的不良反應(yīng)除與PPI相似外，還有錐體外系反應(yīng)，如驚厥等。這些不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，停藥后可消失。但咽喉反流致慢性咳嗽的療程較長，治療時間至少8周，甚至6個月，臨床上為了減輕治療藥物的不良反應(yīng)，有的醫(yī)師建議患者“間斷治療”，但這種治療方法對病情嚴(yán)重的患者效果欠佳。本實驗中退出的3例患者，1例男性患者軀干及四肢出現(xiàn)嚴(yán)重皮疹及視矇，另1例男性患者出現(xiàn)血尿，最后退出的1例女性患者是因為出現(xiàn)泌乳，這些不良反應(yīng)讓患者感到恐懼，不得不退出治療。

3.4 行為指導(dǎo)在咽喉反流致慢性咳嗽治療中的價值 咽喉反流致慢性咳嗽是咽喉反流的病理反應(yīng)[16]，故一切能引起胃內(nèi)容物異常反流的因素，都有可能誘發(fā)這種咳嗽。在藥物治療時，不良飲食和生活習(xí)慣可增加胃酸濃度、降低食管括約肌壓力，抵消藥物的部分作用，甚至導(dǎo)致藥物治療失敗，當(dāng)單純的藥物治療不能徹底阻止胃內(nèi)容物異常反流時，或個別患者不能耐受藥物的不良反應(yīng)而中斷治療時，這種咳嗽在臨床上呈久治不愈。本研究根據(jù)治療原則，通過行為指導(dǎo)，幫助患者建立正確的生活方式，讓患者自覺在生活方式上通過正確選擇食物、正確安排進(jìn)食時間、合理的食量等減少對胃黏膜的刺激；另一方面通過生活中的情緒狀態(tài)、休息與運動減少對迷走神經(jīng)的刺激。通過這兩種途徑來抑制胃酸分泌過多，促進(jìn)胃和食管的正常蠕動；增強(qiáng)抗胃酸-胃蛋白酶反流機(jī)制，阻止胃內(nèi)容物的異常反流，保護(hù)咽喉黏膜，緩解咳嗽，其作用與藥物治療原理一致。實驗結(jié)果顯示，干預(yù)組在行為指導(dǎo)下與對照組接受同樣藥物治療后，干預(yù)組的總有效率及RSI評分明顯優(yōu)于對照組，表明正確的行為指導(dǎo)可對藥物治療起協(xié)同作用，縮短治療時間，提高咽喉反流致慢性咳嗽的療效，也體現(xiàn)了行為指導(dǎo)在此病治療中的重要價值。

本研究提示，醫(yī)護(hù)人員要提高對咽喉反流疾病的認(rèn)識，對在耳鼻喉科門診治療的咽喉反流致慢性咳嗽患者應(yīng)重視行為指導(dǎo)，醫(yī)師施以治療，護(hù)士提供健康教育，讓患者接受治療同時實行正確的生活方式，加強(qiáng)自我管理，發(fā)現(xiàn)致病行為能有效避之。咽喉反流致慢性咳嗽藥物治療時間較長，藥品價格昂貴，藥物不良反應(yīng)較多，部分患者停藥后，癥狀容易反復(fù)，因此很多患者在承受一定的經(jīng)濟(jì)壓力同時還要承受藥物不良反應(yīng)的折磨，讓患者感到焦慮和沮喪，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量。若能使患者持之有恒地實行正確的生活方式，可在鞏固和提高治療效果同時，減少其承受藥物治療的風(fēng)險和用藥的經(jīng)濟(jì)壓力，提高生活質(zhì)量。

[1]劉海兵，羅光平，曾甦漪.咽喉返流性疾病68例診斷及治療[J].四川醫(yī)學(xué)，2012，3（7）：1035-1037.

[2]王曉曄，韓德民，葉京英.咽喉反流[J].國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（5）：281-285.

[3]Irwin R S. Complications of cough： ACCP evidence-based clinical pratice guidelines[J]. Chest，2009，129（1 suppl）：54s-58s.

[4]鄭杰元，張立紅，李晶兢，等.咽喉反流癥狀指數(shù)量表中文版信度和效度評價[C].中華醫(yī)學(xué)會第十三次全國耳鼻喉—頭頸外科學(xué)術(shù)會議論文匯編.

[5]高剛，王軍，馬莉，等.奧美拉唑抑酸在咽喉反流所致慢性咳嗽中的作用[J].交通醫(yī)學(xué)，2013，27（5）：433-438.

[6]郭麗君.正確的生活方式聯(lián)合奧美拉唑及多潘立酮治療咽喉反流效果分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2014，42（2）：181-184.

[7]張平，劉建慧，王軍.健康教育對提高咽喉反流疾病治愈率的臨床意義[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2009，16（3）：162-163.

[8]劉軍，藏艷姿，謝為民，等.藥物聯(lián)合治療咽喉反流的臨床評價[J].中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2012，45（3）：244-246.

[9]蘇巖.綜合護(hù)理對咽喉反流性疾病患者生活質(zhì)量的影響[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報，2012，33（10）：1075-1076.

[10]李湘平，吳婷，王路，等.埃索美拉唑治療咽喉反流的療效評估[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25（9）：388-391.

[11]高鴻明，何曉崢.奧美拉唑聯(lián)合藍(lán)岑口服液治療咽喉反流的療效[J].中國實用醫(yī)刊，2011，38（12）：82-83.

[12]李湘平，陳順金，王路，等.唾液中胃蛋白酶檢測對咽喉反流的診斷價值[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25（9）：388-391.

[13]張圓圓，胡國華.咽喉反流的研究進(jìn)展[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24（1）：45-47.

[14]許金中.咽喉反流致慢性咳嗽38例臨床分析[J].中國醫(yī)療前沿，2012，7（5）：57-58.

[15]朱珠，蔡樂.質(zhì)子泵抑制劑的安全性和合理應(yīng)用[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2005，6（2）：81-90.

[16]張立紅，李娜，鄭宏偉，等.咽喉反流的初步診斷[J].中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2009，44（2）：105-108.

Influences of Behavioral Guidance on Curative Effects of Patients with Chronic Cough Caused by Laryngopharyngeal Reflux/

GUAN Cai-xia， ZHU Su-yue， ZHUANG Li-fang， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：062-065

Objective： To explore influences of behavioral guidance on curative effects of chronic cough caused by laryngopharyngeal reflux. Method： 87 laryngopharyngeal reflux induced chronic cough patients were randomly divided into control group and intervention group， the control group was treated with Omeprazole combined with Domperidone treatment， nursing intervention in the intervention group was treated with the same drugs at the same time to the behavior guide， curative effect and RSI score of the two groups were observed. Result： After 8 weeks treatment， the total efficiency was 72.09％ in the control group， the intervention group was 88.64％； the RSI score of the control group was （8.12±3.04），the intervention group was （7.11±2.31）， two items of data through the comparison， the difference was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion： The laryngopharyngeal reflux induces chronic cough and guides to behavior in drug treatment， which can improve the curative effect.

Chronic cough； Laryngopharyngeal reflux disease； Behavioral guidance； Curative effect

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.021

2014-12-03） （本文編輯：王宇）

①廣東省開平市中心醫(yī)院 廣東 開平 529300

關(guān)彩霞

First-author’s address： Kaiping Central Hospital， Kaiping 529300， China