艾滋病病人高效活性抗反轉錄病毒治療前后認知功能比較

樊素琴 關 琦 劉旭輝 侯明杰 原海珍 王章云 張煥霞 陳媛媛 劉春禮

鄭州市第六人民醫(yī)院 鄭州 450061

艾滋病嚴重威脅人類健康，艾滋病病毒（HIV）感染除具有親淋巴性以外尚有親和神經性的特點，可伴神經系統(tǒng)病變［1］。據統(tǒng)計，70%～90%的HIV 感染者因HIV 本身或其機會性感染而出現(xiàn)神經病理改變［2］。目前發(fā)病機制還不完全清楚，一般認為是由于HIV 感染單核巨噬細胞或中樞神經膠質細胞所激發(fā)的炎癥反應，后者釋放神經毒性物質，或病毒包膜蛋白直接產生神經毒性，從而導致臨近的神經元細胞凋亡或亞凋亡所致［3］。艾滋病認知功能障礙的認知損害與早期皮質下和大腦額葉受損有關［4］。國際HIV 癡呆量表（IHDS）是目前篩查艾滋病患者認知能力的重要工具，其針對皮層下癡呆出現(xiàn)的精神運動遲滯等具有較好的敏感度及特異度。簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）是國內外最普及、最常用的認知功能篩查量表，是癡呆篩查的首選量表。目前國內對艾滋病相關的神經認知功能方面的研究報道甚少，本研究采用MMSE及IHDS量表對艾滋病病人高效活性抗反轉錄病毒治療（HAART）前后認知功能進行分析，報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 入選標準：（1）首次住院并HIV 確證實驗陽性，未行高效抗逆轉錄病毒治療（HAART）的艾滋病患者；（2）機會性感染臨床癥狀輕、精神狀況尚可，營養(yǎng)中等、有一定生活自理能力的患者；（3）自設調查問卷中患者有主觀感覺記憶、注意、思維反應等能力下降的患者；（4）剔除CD4＋＜100、合并機會性感染臨床癥狀重的患者。剔除原因：因CD4＋＜100的患者在治療過程中CD4＋基礎值過低，在治療及回訪過程中易出現(xiàn)反復性機會感染而影響認知判斷；（5）排除中樞神經系統(tǒng)病變及感染、無心理障礙、無慢些神經病變等。

1．2 一般資料 依據入選標準篩選出我院2012-01—2013-08收治的35例艾滋病住院患者，男22例，女13例，年齡18～50歲，平均（32．25±15．22）歲；經血感染7 例，經性傳播15例，經單采血漿傳播12例，靜脈注射毒品1例；文化程度：文盲3例，小學7例，初中及高中15例，大專以上學歷6例，研究生以上學歷4例；CD4＋計數：100～199個／mm318例，200～350個／mm317例。健康對照組：選擇年齡、性別、文化程度與艾滋病組相匹配的本院職工35例為對照研究。

1．3 方法 采用MMSE 及IHDS評定認知能力。MMSE量表包括以下7 個方面：時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間。共30 項題目，每項回答正確得1分，回答錯誤或答不知道評0分，量表總分0～30分。國際HIV 癡呆量表主要檢查運動速度、心理運動速度和記憶3個方面內容，累計總分12分，10分及以下者提示認知障礙的可能［5］。健康對照組在實驗開始時進行1次MMSE及IHDS評定，記錄評分結果建立數據庫。所有入組病例均采用蛋白質酶聯(lián)免疫印跡法確證實驗血清HIV 抗體陽性，艾滋病診斷符合我國2011年《艾滋病診療指南》艾滋病的診斷標準［6］，所有入組的住院患者入院后即查血HIV 載量（HIV-RNA），采用RT-PCR 方法檢測，最低檢測值為50拷貝／mL，CD4＋檢測采用流式細胞術計數，由固定的主治醫(yī)師依據MMSE 及IHDS給予評分，結果錄入數據庫。所有入組病例入院后積極治療機會感染性疾病的同時，適時啟動HHART，并定期進行宣教督導，既保證患者抗病毒治療的良好依從性，也促進實驗的順利進行。出院后給予定期回訪，回訪時間：12周、24周、48周；回訪內容：督導服藥依從性，進行MMSE 及IHDS，并復查CD4＋及HIVRNA。所有入選對象均簽屬知情同意書。

1．4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16．0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，組間、組內比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用卡方檢驗，相關性分析采用多元線性Logistic回歸分析，P＜0．05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 脫落病例 脫落4例，其中2例因服藥依從性差，常有漏服現(xiàn)象而剔除，1 例出現(xiàn)耐藥，CD4＋值無明顯回升、HIV載量無明顯下降，經更換抗病毒方案仍未達到預期效果的被剔除，1例在回訪期間出現(xiàn)嚴重的機會性感染而剔除。

2．2 健康對照組及HAART 前后MMSE 評分與IHDS評分結果 HAART 前MMSE各因子評分及IHDS評分均較健康對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），尤其在近期記 憶、計算能力上與正常人差異明顯（P＜0．01）；HAART 治療后12周，患者分值較治療前有提高趨勢，但無顯著性差異（P＞0．05），治療24 周再次評定時，MMSE 及IHDS分值較治療前有一定提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；治療48周時評分較正常人偏低，但較治療前有顯著性增加（P＜0．01），近記憶及計算力提高更明顯。見表1、表2。

2．3 HAART 前后HIV-RNA 定量及CD4＋計數 見表3。HAART 前患者HIV-RNA 小于檢測下限為0，檢測值在1萬左右的比率較高，經HAART 治療后入組患者病毒載量下降明顯，小于檢測下限的比率增高，24周時為48．5%，48周時升至為87．1%，而病毒載量在1 萬左右的比率下降至0．3%，提示抗病毒治療能夠很好地控制HIV 病毒的復制；CD4＋計數，經HAART 后患者CD4＋升高的比率也有不同程度的提高。以IHDS評分為因變量，以HIV-RNA、CD4＋計數為自變量采用Logistic進行相關回歸分析發(fā)現(xiàn)：HIVRNA 越高，IHDS評分越低，患者的認知功能越差，二者呈負相關（r＝-0．74，P＜0．05），經HAART 后，隨HIV-RNA 的下降，而IHDS評分值也隨之提高；與CD4＋值呈正相關（r＝0．51，P＜0．05），CD4＋值越高，IHDS評分越高，認知損傷也較輕。

表1 健康對照組及HAART 前后MMSE評分比較 （±s）

表1 健康對照組及HAART 前后MMSE評分比較 （±s）

注：治療前與對照組比較，﹟P＜0．05，﹟﹟P＜0．01；治療前后比較，﹡P＜0．05，﹡﹡P＜0．01

組別 n 定向力 記憶力 計算力 回憶 語言 總分健康對照組 35 9．03±0．42 2．08±0．33 5．11±0．74 2．92±0．38 8．95±0．81 28．75±1．32 HAART 前 35 7．06±0．12﹟ 0．78±0．41﹟﹟ 2．17±0．20﹟﹟ 1．09±0．06﹟ 6．07±0．44﹟ 17．44±0．87﹟﹟HAART12周 35 7．92±0．05 1．01±0．70 3．45±0．37 1．99±0．13 7．01±0．52 19．16±1．43 HAART24周 33 8．08±0．10 1．87±0．25 4．17±0．22 2．11±0．14 7．87±0．76 24．37±1．32 HAART48周 31 8．92±0．31﹡ 2．01±0．77﹡﹡ 4．94±0．69﹡﹡ 2．69±0．87﹡ 8．54±0．91﹡ 27．83±1．99﹡﹡

表2 健康對照組及HAART 前后IHDS評分 （±s）

表2 健康對照組及HAART 前后IHDS評分 （±s）

注：治療前與對照組比較，﹟﹟P＜0．01；治療前后比較，﹡P＜0．05，﹡﹡P＜0．01

組別 n IHDS 總分健康對照組35 11．45±1．31 HAART 前 35 7．22±0．58﹟﹟HAART12周 35 8．01±1．14 HAART24周 33 9．13±0．77﹡HAART48周 31 10．69±1．04﹡﹡

表3 HAART 前后HIV-RNA 定量及CD4＋計數 ［n（%）］

3 討論

有報道稱HIV 感染的急性期和早期患者即可出現(xiàn)神經認知功能損害和腦部影像學異常［7-8］。調查顯示［9-11］，在HAART 前，20%～30%的進展期HIV 感染者患有嚴重的HIV 相關神經認知功能障礙（HAND），HAND 發(fā)病率隨著疾病的臨床進展而增高［12-13］。研究顯示，治療前高血清HIV病毒載量以及低CD4＋細胞計數往往預示易發(fā)生嚴重的HIV 相關性癡呆［14］。研究表明［15］，抗病毒治療可減少HAND 的發(fā)生率，也有助于改善患者的認知功能。本研究發(fā)現(xiàn)，HAART 前患者MMSE 各因子評分及IHDS 評分均較健康對照組明顯降低，尤其在近期記憶、計算能力上較正常人差異尤為顯著，提示患者在感染HIV 后有可能早期即存在認知功能損害，與以上研究結果一致。Cysinque［16］等研究表明，HAND 患者接受ART 后3個月即可出現(xiàn)認知功能的改善，24～36周后出現(xiàn)明顯改善，與本研究結果基本一致，但本研究發(fā)現(xiàn)患者在ART48周后，其認知功能改善更為顯著，印證了通過抗病毒治療，能夠明顯提高患者的認知記憶功能。

研究表明［17］，HAART 改善認知功能的機制可能為抗病毒治療使外周血HIV-RNA 及腦脊液中HIV-RNA 下降，使活化的單核細胞減少，隨單核細胞進入中樞神經系統(tǒng)的HIV 相應減少，神經炎癥反應和神經毒素減少。本研究顯示，HAART 前患者血HIV-RNA 小于檢測下限為0，檢測值在1萬左右的比率較高，經HAART 后入組患者病毒載量下降明顯，小于檢測下限的比率增高，24周時為48．5%，48周時升至為87．1%，而病毒載量在1 萬左右的比率下降至0．3%；CD4＋計數，經HAART 后患者CD4＋升高的比率也有不同程度的提高。本研究還以IHDS 評分為因變量，以HIV-RNA、CD4＋計數為自變量，采用Logistic進行相關回歸分析發(fā)現(xiàn)：HIV-RNA 越高，IHDS 評分越低，患者的認知功能越差，二者呈負相關，經HAART 后，隨著HIV-RNA 的下降，而IHDS評分值也隨之提高；相反與CD4＋值呈正相關，CD4＋值越高，IHDS評分越高，患者認知功能損傷也較輕，印證了HAND 患者認知功能的改善與外周血HIV 載量的下降有關。由于本研究未行腦脊液HIV-RNA 檢測（因種種原因，主要是絕大部分入組患者不愿接受腰椎穿刺術檢測），無法獲知患者HAART 前后腦脊液的變化及對認知功能的影響；另外，為便于研究的順利實施而設定的入組標準選擇受限，致使研究樣本量小，難免會出現(xiàn)偏差，在今后研究中，力求擴大樣本量，嚴謹設計以保證研究的科學性。

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