開顱手術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的相關(guān)性危險因素分析

王志強

山東濱州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 濱州 251700

由于生活習(xí)慣和節(jié)奏的改變，嚴(yán)重顱腦損傷和其他腦部疾病的發(fā)生率逐漸升高，開顱手術(shù)已成為外科常見手術(shù)［1］。盡管隨著手術(shù)技術(shù)的進步，開顱手術(shù)的成功率逐漸升高，但術(shù)后感染的發(fā)生率并未顯著降低［2］。由于多重耐藥菌和超級耐藥菌的出現(xiàn)，顱內(nèi)感染的病死率甚至出現(xiàn)上升趨勢［3］。即便顱內(nèi)感染得到控制仍會加重患者并發(fā)癥，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)和患者痛苦等不良影響［4］。因此，探討顱內(nèi)感染發(fā)生的危險因素具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011-08—2014-08收治的行開顱手術(shù)且發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)感染患者40例（感染組），男23例，女17例；年齡＜45歲19例，≥45歲21例。選取同期行開顱手術(shù)未發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)感染的60例患者為對照組，對照組男36例，女24例；年齡＜45歲26例，≥45歲34例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)我國衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的“醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)”［5］來進行診斷。（1）開顱術(shù)后患者體溫不斷升高，表現(xiàn)出腦膜刺激的臨床癥狀；（2）腦脊液檢查結(jié)果為混濁不清，且白細(xì)胞水平＞10×106個／L；（3）腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性，并連續(xù)2次檢測為同一種菌株。具備第三條可明確診斷為顱內(nèi)感染，不然需結(jié)合三條綜合性分析再行判斷。

1.3 調(diào)查方法與內(nèi)容 采用調(diào)查問卷的形式收集研究對象的所有臨床資料，并進行分析。包括：患者的性別、年齡、是否有開放性顱腦損傷、是否是急診手術(shù)、是否為后顱窩手術(shù)、手術(shù)時間、術(shù)后浸入性置管、術(shù)后是否發(fā)生腦脊液外漏、術(shù)后白蛋白的濃度、腦室外引流時間、是否發(fā)生顱內(nèi)感染。將可能引起顱內(nèi)感染的危險因素量化并賦值。具體見表1。

表1 顱內(nèi)感染危險因素量化和賦值表

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 將可能引起顱內(nèi)感染的危險因素數(shù)量化值后輸入SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，對每個變量進行單因素分析，將篩選出的顱內(nèi)感染發(fā)生相關(guān)危險因素，再將所有可能影響因素進行多元Losgistic回歸分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生顱內(nèi)感染的單因素分析 采用Logistic軟件，將α的值設(shè)定為0.05，對引發(fā)顱內(nèi)感染的相關(guān)因素進行單因素分析，篩選出開放性顱腦損傷、后顱窩手術(shù)、手術(shù)時間、腦脊液外漏、腦室外引流時間這5種因子為顱內(nèi)感染危險因素差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。而性別、年齡、急診手術(shù)、術(shù)后白蛋白濃度這4種因子的分析結(jié)果為差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示，在研究中這4種因素不是導(dǎo)致開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染的危險因素。具體見表2。

表2 相關(guān)因素和顱內(nèi)感染關(guān)系的單因素分析

2.2 術(shù)后顱內(nèi)感染危險因素的多因素分析 對表1中的所有變量再進行多因素Losgistic回歸分析，結(jié)果為開放性顱腦損傷、后顱窩手術(shù)、手術(shù)時間＞4h、腦脊液外漏、腦室外引流時間是開顱術(shù)后顱內(nèi)發(fā)生感染的獨立高危影響因素。具體見表3。

表3 術(shù)后顱內(nèi)感染危險因素的多因素分析

3 討論

開顱手術(shù)的常見并發(fā)癥包括腦水腫、腦積水、顱內(nèi)高壓及顱內(nèi)感染等，其中以顱內(nèi)感染的發(fā)生率最高且對其他并發(fā)癥存在促進作用。流行病學(xué)報道，開顱手術(shù)的術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率為2%～9%，病死率高達(dá)27%～39%［2-3］。因此，對術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生危險因素進行分析，并進行相應(yīng)護理和治療以降低顱內(nèi)感染的發(fā)生率及嚴(yán)重程度具有重要意義。

李瑞龍等［6］報道，手術(shù)時間、腦脊液漏、室外引流和后顱窩手術(shù)與顱內(nèi)感染的發(fā)生呈正相關(guān)，但其考察指標(biāo)相對較少，未說明部分指標(biāo)分組依據(jù)。徐春林等［7］研究顯示，在所有與術(shù)者相關(guān)的資料中僅手術(shù)者職稱與術(shù)后感染的發(fā)生率相關(guān)，但由于我科室手術(shù)培訓(xùn)和考核均同時參加，因此術(shù)者間技術(shù)水平差異較小未計入統(tǒng)計分析。靳桂明等［8］對已有顱內(nèi)感染的危險因素報道進行了總結(jié)和分析，但納入研究的文獻量較少且年份較老，分析方法存在一定的缺陷，因此指導(dǎo)意義較低。

本研究證實，開放性顱腦損傷、后顱窩手術(shù)、手術(shù)時間過長（＞4h）、腦脊液外漏及腦室外引流時間過長（＞2d）的患者發(fā)生顱內(nèi)感染的幾率較高。而進一步進行回歸分析顯示，上述因素均是發(fā)生顱內(nèi)感染的危險因素，其中腦室外引流時間的OR比最高，其次是后顱窩手術(shù)。顱腦手術(shù)常需要在顱內(nèi)留置引流管，但如留置時間過長或引流不暢易引起引流液殘留或反流，導(dǎo)致病原菌突破血腦屏障，進入腦部引發(fā)感染。因此在引流過長中應(yīng)當(dāng)使用盡可能細(xì)小的引流管以縮小引流孔。并盡量保持在切口上方引流，并略低于腦室平面，保證引流通暢以盡早拔除引流管。代榮曉等［9］發(fā)現(xiàn)，置管時間＜4d時發(fā)生顱內(nèi)感染幾率很低，與本研究結(jié)果相符。后顱窩手術(shù)由于位置特殊，手術(shù)復(fù)雜因此手術(shù)時間較長，增加了手術(shù)感染的風(fēng)險。但其與手術(shù)時間過長同樣是獨立危險因素，證實其對導(dǎo)致感染發(fā)生應(yīng)當(dāng)還存在其他原因。腦脊液漏分為切口漏、鼻漏和耳漏等，造成腦脊液外漏的原因包括顱內(nèi)壓升高以及顱內(nèi)感染。因此當(dāng)發(fā)生腦脊液外漏時往往意味著血腦屏障的損傷和感染的發(fā)生。開放性顱腦損傷是指腦膜和腦組織因外傷暴露于外界，由于術(shù)野污染和術(shù)中侵入性操作的發(fā)生，使得顱內(nèi)血管或腦組織細(xì)菌感染的機會增多，顱內(nèi)感染的幾率增加。因此，對于開放性顱腦損傷應(yīng)當(dāng)在早期仔細(xì)清除壞死組織和義務(wù)，關(guān)閉硬膜和傷口，將腦組織與外界環(huán)境隔離，并注意患者頭皮尤其是傷口附近的清潔工作，避免感染的發(fā)生。手術(shù)時間的長短對術(shù)后感染的發(fā)生也存在影響，手術(shù)時間越長患者暴露于病原菌的可能性越大，同時手術(shù)時間長往往意味著患者病情較重，體質(zhì)較差對感染的抵抗力較低。因此，對于手術(shù)時間較長的患者應(yīng)當(dāng)預(yù)防性應(yīng)用較大劑量的抗生素治療。

綜上所述，開放性顱腦損傷、后顱窩手術(shù)、手術(shù)時間、腦脊液外漏、腦室外引流時間是導(dǎo)致開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的獨立高危因素，當(dāng)出現(xiàn)上述情況時應(yīng)當(dāng)預(yù)防性應(yīng)用更大劑量或更有效的抗生素治療預(yù)防感染的發(fā)生。

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