腦微出血患者的認知狀況分析

邸明明 石富銘 陳書閣 陳左然 王鐵軍

北京市大興區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū) 北京 102600

腦微出血（cerebral microbleeds，CMBs）是一種腦內(nèi)微小血管病變導致的以微小量出血，主要特點是腦實質(zhì)亞臨床損害。隨著近年來影像學的發(fā)展，特別是磁共振梯度回波T2＊加權(quán)成像（gradient-echo T2＊weighted imaging，GRET2WI）在臨床的應用，CMBs逐漸受到重視。血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是指腦血管疾病引起的從輕度認知障礙到癡呆的一大類癥狀。本研究旨在探討CMBs患者的認知功能損害狀況及其危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011-07-2014-03我院神經(jīng)內(nèi)科收治的行MRI GRE-T2WI檢查確診為CMBs的患者61例為陽性組，男38例，女23例；年齡22～87（68.5±12.8）歲；受教育年限0～16（6.7±4.8）a。選擇同期我院收治的非CMBs患者61例為陰性組，男37例，女24例；年齡21～86（67.8±12.5）歲；受教育年限0～16（6.5±4.4）a。入選標準：（1）無頭顱MRI檢查禁忌；（2）對本研究的過程與目的知情同意，自愿參加本研究；（3）未服用影響認知功能的藥物。排除標準：（1）有多發(fā)性硬化、帕金森病等嚴重影響認知功能的其他病史；（2）嚴重視聽功能障礙、人格障礙等影響神經(jīng)心理檢查的疾病。2組性別、年齡、受教育年限等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。登記所有患者的年齡、性別、受教育年限、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、腦卒中家族史、腦白質(zhì)疏松等臨床危險因素。

1.2 頭顱MRI檢查 采用美國GE公司1.5T磁共振進行GRE-T2WI檢查，CMBs診斷標準：在GRE-T2WI序列上表現(xiàn)為均勻一致的直徑2～5mm的卵圓形信號減低區(qū)，周圍無水腫［1］，且排除血管間隙、軟腦膜的含鐵血黃素沉積、鈣化灶、動脈遠端分支的流空影等其他原因。按照CMBs的數(shù)量將CMBs患者分為3級：1級（1～5個）、2級（6～15個）和3級（＞15個）。

1.3 認知狀況 采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評價認知功能，包括視空間及執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向等8個 方面，其中記憶方面沒有分數(shù)，總分0～30分，總分越高，認知功能越好，如果受教育年限＜12a，則在結(jié)果上加1分來校正偏倚，總分＜26分視為異常。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，各因素對MoCA評分的影響采用多元Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組MoCA評分比較 MRI檢查結(jié)果表明，61例CMBs患者的微出血灶的部位：基底節(jié)區(qū)24例，皮質(zhì)、皮質(zhì)下17例，丘腦8例，腦干5例，小腦4例，多部位3例；分級情況：1級39例，2級15例，3級7例。CMBs陽性組的各分項目分數(shù)及總分和各級分組的總分均顯著低于CMBs陰性組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。CMBs 1級的語言、抽象、定向3個項目的評分顯著高于CMBs 2級，CMBs 3級的抽象評分顯著低于CMBs 2級，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組MoCA評分比較 （±s，分）

表1 2組MoCA評分比較 （±s，分）

注：與CMBs陰性組比較，＊P＜0.05；與CMBs 2級比較，＃P＜0.05

項目 CMBs陽性組（n＝61）1級（n＝39）2級（n＝15） 3級（n＝7）均分CMBs陰性組（n＝61）視空間與執(zhí)行功能 2.92±1.38＊2.79 ±0.85 ＊2.68 ±0.81 ＊2.86 ±1.46 ＊4.38 ±0.53 命名 2.15±1.18＊2.10 ±1.07 ＊2.08 ±0.86 ＊2.13 ±1.30 ＊2.79 ±0.17 注意 4.28±1.21＊4.05 ±1.16 ＊3.81 ±0.67 ＊4.17 ±1.38 ＊5.53 ±0.38 語言 2.47±0.31＊＃2.18 ±0.40 ＊ 1.96±0.45＊ 2.34±0.42＊2.75 ±0.14 抽象 1.11±0.33＊＃0.71 ±0.43 ＊0.40 ±0.21 ＊＃0.93 ±0.44 ＊1.81 ±0.12 延遲回憶 3.53±1.05＊3.21 ±1.22 ＊2.91 ±0.88 ＊3.38 ±1.27 ＊4.73 ±0.18 定向 5.71±0.30＊＃5.32 ±0.44 ＊ 4.89±0.57＊ 5.52±0.48＊6.00 ±0.00 總分 22.17±4.49＊20.36 ±4.18 ＊18.73 ±3.67 ＊21.33 ±4.58 ＊27.99 ±1.52

2.2 認知功能正常組和異常組的各因素比較 認知功能評價結(jié)果表明，122例患者中認知功能正常54例，異常68例。異常組的受教育年限＜7a比例、腦白質(zhì)疏松比例、CMBs陽性比例以及CMBs數(shù)量（2或3級的比例）顯著高于正常組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 認知功能正常組和異常組的各因素比較 ［n（%）］

2.3 多元Logistic回歸分析 將上述分析中的受教育年限、腦白質(zhì)疏松、CMBs陽性及CMB數(shù)量引入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，CMBs陽性及CMBs數(shù)量是MoCA評分的影響因素（P＜0.05）。

表3 多元Logistic回歸分析 ［n（%）］

3 討論

腦小血管包括直徑0.1～0.4mm的小動脈和直徑＜0.1mm的微動脈，主要來源于大血管的深穿支動脈和淺表的軟腦膜血管分支，兩者均為解剖終末支，主要向腦深部白質(zhì)和腦干供血［2］。腦微出血（CMBs）是腦部的小血管引起的出血，含鐵血黃素沉積在腦血管周圍間隙內(nèi)，MRI GRET2WI的表現(xiàn)為局灶性的低信號，周圍沒有水腫，屬于亞臨床損害，無臨床癥狀［3］。CMBs常見于老年人，且隨著年齡的增長而增高［4］。以往認為CMBs是一種亞臨床損害，通常沒有臨床癥狀和體征，但近年來研究［5］認為，CMBs是認知功能障礙的危險因素。血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是腦血管的危險因素（如高脂血癥、高血壓、糖尿?。⒚黠@（如缺血性或出血性腦卒中）或不明顯（如慢性腦缺血或腦白質(zhì)疏松）。

腦血管病引起從輕度認知功能障礙到癡呆的一大類綜合征，包括非癡呆性VCI，血管性癡呆VD以及混合型癡呆［6］。Pantoni［7］研究表明，約50%的VCI是由腦小血管病導致的。

研究［8-9］表明量表在評價腦血管病患者的認知功能上具有較好的敏感性和特異性。本文結(jié)果表明，61例CMBs患者的MoCA總分為（21.33±4.58）分，CMBs陽性組患者的各分項目評分均顯著低于CMBs陰性組（P＜0.05），CMBs 1級的語言、抽象、定向3個項目的評分顯著高于CMBs 2級，CMBs 3級的抽象的評分顯著低于CMBs 2級（P＜0.05）。因此，CMBs患者在視空間與執(zhí)行功能、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向等各個認知功能的分項目上均有損害，在語言、抽象、定向等3個方面的損害較突出，隨著CMBs數(shù)量的增加而損害加重。原因可能是CMBs患者的小血管病變可能直接導致皮質(zhì)-皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)功能性連接斷裂，也可能因慢性缺血引起代謝異常，間接導致額葉、頂葉、顳葉的皮質(zhì)功能異常，皮質(zhì)-皮質(zhì)下之間的協(xié)同作用減弱。以26分為臨界值，122例患者中認知功能正常54例，異常68例。單因素分析結(jié)果表明，異常組的受教育年限＜7a比例、腦白質(zhì)疏松比例、CMBs陽性比例以及CMBs數(shù)量（2或3級的比例）顯著高于正常組（P＜0.05）。將受教育年限、腦白質(zhì)疏松、CMBs陽性及CMB數(shù)量引入Logistic回歸模型，結(jié)果表明，腦白質(zhì)疏松不是影響MoCA的獨立預測因素，與以往的研究［12］不一致，原因可能是本研究為單中心研究，樣本量較小，而入選患者多為進行治療的患者，血壓控制較良好，腦白質(zhì)疏松程度較輕。CMBs陽性與數(shù)量是認知功能損害的獨立預測因素（P＜0.05），與陳鋒等［10］研究一致。因此，CMBs是獨立于受教育程度、腦白質(zhì)疏松等其他因素之外對認知功能造成損害，且隨著CMBs數(shù)目的增加，患者的認知功能損害逐漸加重。

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