腹腔鏡骶前神經(jīng)切斷術治療子宮內(nèi)膜異位癥疼痛的有效性和安全性

吳會玲 王 力

陜西商洛市第二人民醫(yī)院 商洛 726000

子宮內(nèi)膜異位癥（EM）是臨床常見婦科疾病，有70%～80%的EM患者合并不同程度的疼痛，主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛以及大便痛，對患者的生活質量造成了嚴重影響［1］。目前，臨床對EM疼痛的發(fā)病機制尚未闡明，應用藥物治療效果不穩(wěn)定。因此，尋找一種安全有效的治療方案具有重要意義。腹腔鏡骶前神經(jīng)切斷術（LPSN）是一種基于神經(jīng)解剖理論而設計的手術方式，目前已有諸多研究證實該術式對于疼痛具有顯著療效［2］。本研究比較分析了LPSN與傳統(tǒng)EM保守手術治療EM疼痛的療效與安全性，旨在為臨床治療方式的選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012-01-2013-01，我院收治的EM疼痛患者66例，均符合EM臨床診斷標準，均具有繼發(fā)性疼痛癥狀，均要求保留生育功能。除外6個月內(nèi)非甾體類激素以及其他對生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)有影響的藥物。年齡在25～47歲，平均為（37.2±9.6）歲；EM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期33例，Ⅲ期17例，Ⅳ期10例；疼痛時間1～32個月，平均為（20.33±5.12）個月?；颊呔栽覆⒅?，均簽署了《知情同意書》，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準?；颊唠S機分為觀察組與對照組各33例，2組年齡、EM分期、疼痛時間等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組：僅行EM病灶切除術，即在腹腔鏡下常規(guī)將EM病灶切除，主要包括卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術、盆腔腹膜EM病灶電灼術、單側附件切除術以及盆腔黏連松解術。對于合并不孕癥者，實施雙側輸卵管通液術治療。觀察組：行LPSN治療，經(jīng)右側輸尿管以及髂總動脈的交叉水平部位，或于腹主動脈分叉下方2cm處，經(jīng)骶骨前方行2～3cm大小的縱切口，將后腹膜切開，注意保護骶骨前靜脈，充分暴露腹膜下含有神經(jīng)纖維的組織，尋找骶前神經(jīng)干，并切除1～2cm的骶前神經(jīng)。切下的神經(jīng)組織均立即送至病理檢查，術后常規(guī)應用抗生素預防感染1～2d。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計2組的手術時間、術中出血量、術后排氣時間、進食時間、下床活動時間以及住院時間，并采用視覺疼痛模擬評分量表（VAS）評價患者的疼痛改善情況，總分0～10分，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。以（術前VAS-術后VAS）／術前VAS×100%表示疼痛減輕指數(shù)。以疼痛減輕指數(shù)≤24為未緩解，疼痛減輕指數(shù)在25%～49%為輕度緩解，疼痛減輕指數(shù)在50%～74%為中度緩解，疼痛減輕指數(shù)在75%～99%為明顯緩解，疼痛減輕指數(shù)為100%表示完全緩解。以（完全緩解＋明顯緩解＋中度緩解）／總例數(shù)×100%表示總緩解率。

1.4 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)以統(tǒng)計學軟件SPSS 18.0分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組的手術指標比較 2組的手術時間、術中出血量、術后排氣時間、進食時間、下床活動時間以及住院時間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組的手術指標比較 （±s）

表1 2組的手術指標比較 （±s）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL） 排氣時間（d） 進食時間（d） 下床活動時間（d） 住院時間（d）觀察組 33 51.3±20.6 60.3±20.2 1.7±0.5 1.3±0.5 1.3±0.6 13.6±3.6對照組 33 48.9±17.8 63.1±25.7 1.9±0.6 1.2±0.4 1.3±0.5 14.1±3.7

2.2 2組的疼痛緩解情況比較 觀察組的疼痛總緩解率顯 著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組的疼痛緩解情況比較 ［n（%）］

3 討論

EM疼痛形式復雜多樣，臨床常見類型有痛經(jīng)、性交痛、肛門墜痛、大便通和慢性盆腔痛等，并可放射至腰部及大腿內(nèi)側，部分患者還可合并腸道及泌尿道刺激癥狀，如尿頻、尿急以及小便不適等［3］。目前，臨床對于EM疼痛的發(fā)生機制尚未闡明，主要認為與神經(jīng)解剖學因素有關［4］。子宮、宮頸及輸尿管近心端分布有密集的感覺神經(jīng)，并可經(jīng)骶前及主韌帶進入到盆叢中，并且經(jīng)過下腹下神經(jīng)叢直至上腹下神經(jīng)叢，故疼痛刺激能夠經(jīng)過脊髓而傳遞至大腦而誘發(fā)各種疼痛感受［5］。目前，臨床治療EM疼痛的方法有藥物治療與手術治療兩類，其中，藥物治療EM疼痛療效不良，臨床應用局限。手術治療主要包括根治性手術、保留卵巢功能手術及保留生育功能手術，其中，后兩者在緩解疼痛方面療效不顯著，根治性手術的疼痛緩解效果較好，但創(chuàng)傷大，對患者的生活質量具有較大影響［6-7］。

國外研究發(fā)現(xiàn)［8-9］，手術、藥物治療無效的重度EM疼痛具有顯著療效，且將切下的骶韌帶組織進行免疫組化分析可見骶韌帶與宮頸的連接部位深度3～15cm、長度16.5～33 mm范圍內(nèi)存在豐富的神經(jīng)束，以交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)神經(jīng)為主，但感覺神經(jīng)末梢分布較少，認為切除骶骨韌帶對于EM疼痛可能具有顯著療效。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展及其在臨床中的應用，LPSN逐漸應用于臨床并獲得顯著療效，尤其是對于育齡EM患者，不僅能夠有效緩解疼痛，還可保留患者的生育功能［10］。既往研究表明，LPSN對EM疼痛的緩解有效率可達到70%～80%，療效顯著［11-12］。本研究結果顯示，觀察組的手術時間以及術中出血量雖然較對照組有增加的趨勢，但并未見明顯差異，表明LPSN雖然具有一定的難度和風險，但在嚴格掌握腹腔鏡技術與操作原則的情況下，仍可獲得安全、順利的手術治療。此外，2組術后排氣時間、進食時間、下床活動時間以及住院時間均無明顯差異，這與蔣慶春等［13］報道一致。提示LPSN治療EM疼痛并不會導致術后恢復速度延緩，不增加住院時間，安全性好。觀察組的疼痛緩解有效率達90.91%，相比于對照組的66.67%顯著提高，這與董喆等［14］報道一致。證實LPSN治療EM疼痛相比于傳統(tǒng)EM病灶切除術能夠更為有效地緩解患者的疼痛癥狀，改善患者的生活質量。

綜上所述，在嚴格掌握腹腔鏡技術以及操作規(guī)程的情況下，應用LPSN治療EM疼痛能夠有效緩解患者的疼痛癥狀，不增加術后住院時間，安全性好，值得推廣應用。

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