神經內鏡下梯度減壓術在重型高血壓丘腦出血中的應用

要跟東 張 山 任洪波 劉 斌 胡志恒

1）河北邯鄲市中心醫(yī)院功能科 邯鄲 056001 2）河北邯鄲市中心醫(yī)院神經外一科 邯鄲 056001

丘腦出血是高血壓腦出血中繼基底節(jié)區(qū)出血之后最常見的一型，占20%～30%［1］。丘腦位置特殊，出血后極易破入腦室，破入腦室的血腫擴張即為重癥腦室出血，病死率達20%～50%［2］。外科手術在清血腫、降顱壓上效果確切，但丘腦周圍臨近重要神經結構且位置較深，嚴重限制了手術的療效［3］。我院從2011年起，利用神經內鏡立體引導，采用梯度減壓術對重型高血壓丘腦出血患者進行治療，取得初步成效，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）符合《2003年WHO／ISH高血壓處理指南》（世界衛(wèi)生組織和國際高血壓協(xié)會制定）及《成人自發(fā)性腦出血診療指南》（2010年，美國心臟協(xié)會／美國中風協(xié)會制定）的診斷，有明確高血壓史。（2）入院頭顱CT檢查證實為丘腦出血，并破入腦室；根據多田公式計算，出血量≥30mL。（3）發(fā)病時間為1～3h，并在24h內施行血腫清除術。（4）格拉斯哥昏迷指數（Glasgow Coma Scale，GCS）評分≤8分。排除標準：腫瘤、外傷、凝血功能障礙、血管畸形；年齡＞70歲；伴其他重要器官疾病。

1.2 臨床資料 符合以上納入排除標準，臨床表現(xiàn)：頭痛，意識模糊、昏迷、嘔吐、偏癱、感覺障礙、病理征陽性。將2011-10-2014-02收治并采用神經內鏡導航下梯度減壓術治療的患者作為治療組（n＝42），男22例，女20例；平均年齡（57.60±1.02）歲，高血壓史（16.20±1.50）a，GCS 6.50±0.23，平均血腫量（40.56±2.61）mL，出血部位；左側丘腦17例，右側丘腦25例。將2008-10-2010-12收治并采用小骨窗開顱術治療的患者作為對照組（n＝45），男25例，女20例；平均年齡（58.20±1.36）歲，高血壓史（15.87±1.46）a，GCS 6.42±0.20，平均血腫量（41.26±3.01）mL，出血部位；左側丘腦23例，右側丘腦22例。

1.3 治療方法 所有患者均取平臥位，頭偏向健側，行氣管內插管，全身麻醉。

1.3.1 小骨窗開顱術：據術前CT檢查定位，顳部顴弓上頭皮縱行直切達顱骨，切口約4cm，顱骨鉆孔擴大直徑至3cm形成小骨窗，避開重要功能區(qū)且靠近血腫處，行十字剪開硬腦膜，于每瓣腦膜下墊薄棉片并反折于腦窗外以保護硬膜，用吸引器低壓吸除血腫，對于活動性出血用電凝止血，無菌生理鹽水沖洗血腫腔，觀察無出血后于腦室內放置內徑為5 mm的硅膠引流管。

1.3.2 神經內鏡導航下梯度減壓法開顱術：術前經CT掃描，將CT層面中血腫量最大者的中心距顱骨內板最近處作為顱骨鉆孔位置。在確定的鉆孔位置處做4cm左右的切口，用撐開器撐開頭皮，做直徑約2cm的骨孔。行硬腦膜切口時，做直徑約7mm的開口，在CT指示下將一次性腦穿刺套管穿刺入血腫處，拔除內芯留置外套管，此時有血液從管內流出，從側孔抽吸血腫，控制顱內壓在10～15mmHg／10 min的降速內。待顱內壓下降到20mmHg且無腦膨出跡象時，利用外置套管將神經內鏡（德國諾道夫神經內鏡系統(tǒng)）和顯微吸引器深入血腫腔，通過內鏡直視，用吸引器清除各角度血腫，嚴格止血。內鏡下通過穿刺套管留置血腫腔外引流管，退出穿刺外套管，縫合。

術后：注意觀察引流管通暢與否，如堵塞應用生理鹽水沖洗，一般放置3～12d，視CT檢查顱內血腫情況確定拔除。術后定期檢查CT，了解顱內情況。嚴格控制血壓避免情緒波動、過度用力等；預防感染、并發(fā)癥；給予神經營養(yǎng)藥物，維持水電解質平衡。

1.4 療效觀察 （1）手術并發(fā)癥。（2）血腫清除率＝（術前血腫量-術后24h血腫量）／術前血腫量。（3）術后24h GCS：重度昏迷3～8分，中度昏迷9～12分，輕度昏迷13～14，正常15分。（4）術后3個月隨訪，根據日常生活能力（Activity of daily living score，ADL）評定。Ⅰ級：日常生活完全恢復；Ⅱ級：部分生活能力恢復，可自理生活；Ⅲ級：扶杖行走，在協(xié)助下進行生活；Ⅳ級：意識清楚但臥床；Ⅴ級：植物生存。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中、術后并發(fā)癥情況 治療組手術并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，其中遲發(fā)性血腫、腦膨出的發(fā)生率與對照組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組術后腦梗死發(fā)生率較對照組低，見表1。

表1 2組術中術后并發(fā)癥比較 ［n（%）］

2.2 血腫清除情況 治療組術后24h血腫量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組血腫清除情況比較 （±s）

表2 2組血腫清除情況比較 （±s）

組別 n 術前血腫量 術后24h 血腫量治療組42 40.56±2.61 5.68±0.56對照組 45 41.26±3.01 15.02±1.63 F 值1.33 1 244.06

2.3 術前術后24hGCS評分見表3。

表3 2組手術前后GCS評分比較 （±s）

表3 2組手術前后GCS評分比較 （±s）

組別 n 術前GCS評分 術后24hGCS 評分治療組42 6.50±0.23 10.23±0.74對照組 45 6.42±0.20 9.07±0.21 F 值3.01 101.87

2.4 術后3個月ADL評分比較 根據ADL劃分三個層級：能力恢復良好（Ⅰ＋Ⅱ＋Ⅲ），能力恢復較差（Ⅳ＋Ⅴ），死亡。治療組的能力恢復良好率較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組病死率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 2組術后3個月ADL評分比較 ［n（%）］

3 討論

梯度減壓法是根據顱內壓體積與壓力關系，當顱內壓失代償時少量的減少顱內容物即會使顱內壓顯著下降，故小量清除血腫即會有效降低顱內壓［4］。梯度減壓法分階段緩慢降壓，可有效降低再灌注損害，防止因顱內壓驟變而發(fā)生壓力填塞效應，造成遲發(fā)性血腫、腦腫脹等［5］。常規(guī)的小骨窗開顱術因減壓過快，易造成腦血管過度灌注，或硬腦膜切開瞬間的壓力釋放而發(fā)生腦膨出。我們首先利用穿刺術引流部分血腫，在嚴格控制顱內壓的情況下進行血腫的進一步清除。結果顯示：治療組術中、術后并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組，且患者預后較好。徐勤義等［6］運用梯度減壓法對132例腦外傷患者在監(jiān)測顱內壓下行控制性減壓術，有效降低了術中急性腦膨出和遲發(fā)性血腫的發(fā)生。張安慶［7］對34例高血壓腦出血患者采取階梯式減壓術治療，僅2例因出血量＞100mL出現(xiàn)了腦膨出。

重型丘腦出血，顱內壓急劇升高，且易累及下丘腦、內囊、中腦等導致其功能損害，病情進展迅速，多采取手術治療。標準大骨瓣減壓術降顱壓、清血腫效果顯著，但手術創(chuàng)傷大，病人預后不佳且病死率高；小骨窗開顱術手術視野有限，易造成周圍腦組織損傷且血腫清除不徹底，患者恢復情況不理想。鑒于此我們引入神經內鏡技術，在內鏡導航下無需做骨瓣，可對深部血腫進行較為徹底的高效清除。研究結果表明，治療組血腫清除率達86%比對照組高22%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。陳祎招等［8］聯(lián)合4家醫(yī)院的神經外科通過神經內鏡微創(chuàng)治療高血壓丘腦出血，平均血腫清除率達（86.2±7.9）%；游濤等［9］對34例高血壓丘腦出血患者進行內鏡輔助的早期手術，24h后復查CT血腫完全清除的有19例（56%），可見內鏡下清除血腫優(yōu)勢顯明。

在神經內鏡的協(xié)助下行微創(chuàng)梯度減壓術，患者圍手術期和遠期預后均優(yōu)于小骨窗開顱術，這是階梯降顱壓、血腫清除徹底、手術創(chuàng)傷降低安全性增高的綜合結果。本文觀察治療組在24hGCS評分與隨訪3個月ADL評分方面均優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，我們在重型高血壓丘腦出血術式方面做了有益探索，但病例數有限，今后仍需對不同類型丘腦出血做個性化術式探究，使該技術更加成熟、普及。

［1］趙青素.95例丘腦出血臨床分析［J］.中華老年心腦血管病雜志，2013，15（5）：542.

［2］陳明生，曾秀麗，陳銀娟，等.丘腦出血預后相關因素分析［J］.臨床薈萃，2011，26（4）：319-320.

［3］趙英志，張興春，李鳳強，等.2種立體定向置管引流術治療破入腦室的丘腦出血療效比較［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2012，21（1）：14-32.

［4］田碩，楊旭森.梯度減壓法在重型顱腦損傷開顱術中的應用［J］.新疆醫(yī)學，2013，43（6）：77-78.

［5］楊理坤，王玉海，蔡學見，等.控制減壓模式治療兔急性顱高壓的實驗研究［J］.中華神經外科雜志，2011，27（8）：855-857.

［6］徐勤義，董吉榮，蔡學見，等.顱腦外傷術中腦膨出的分型及治療［J］.中華神經外科雜志，2012，28（2）：123-127.

［7］張安慶.階梯式減壓預防高血壓腦出血術中腦膨出［J］.淮海醫(yī)藥，2013，31（6）：498-499.

［8］陳祎招，徐如祥，聶永庚，等.高血壓丘腦出血的神經內鏡微創(chuàng)手術治療［J］.中華神經醫(yī)學雜志，2010，9（9）：936-939.

［9］游濤，譚興萍，文曉琴，等.神經內鏡輔助超早期手術治療丘腦出血破入腦室［J］.廣東醫(yī)學，2012，33（24）：3 838.