糖尿病行顱腦手術(shù)患者圍術(shù)期發(fā)生心血管事件的影響因素研究

陳曉峰 張相友 魯曉花 高會文 王 珅 樊昱宏 王洪生

1）河北北方學(xué)院附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 張家口 075000 2）河北張家口市66455部隊門診部 張家口 075000 3）中國人民解放軍第251醫(yī)院 張家口 075000

我國目前的糖尿病患者約占世界糖尿病人口的20%。臨床上約有1／5的外科手術(shù)患者同時合并糖尿病，而合并糖尿病的手術(shù)患者術(shù)后病死率是非糖尿病患者的5～6倍［1］。糖尿病患者往往合并心腦腎的并發(fā)癥，對于手術(shù)和應(yīng)激狀態(tài)的耐受性較差，研究認(rèn)為糖尿病是非心臟手術(shù)患者發(fā)生心血管不良事件的獨立危險因素［2］。為此，我們分析2010-05-2013-12我院行顱腦手術(shù)的糖尿病患者197例，記錄圍手術(shù)期心血管事件的發(fā)生情況，并對發(fā)生心血管事件組和無心血管事件組患者進(jìn)行比較，以了解糖尿病患者行顱腦手術(shù)圍術(shù)期心血管事件的影響因素，為臨床糖尿病患者行顱腦手術(shù)圍手術(shù)期心血管事件發(fā)生的預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010-05-2013-12我院行顱腦手術(shù)的糖尿病患者197例，男111例，女86例；年齡31～79歲，平均（53.6±8.1）歲。所有患者均為擇期手術(shù)，排除急診手術(shù)、麻醉藥過敏、已安置心臟起搏器及合并先天性心臟病者。根據(jù)患者圍手術(shù)期間有無發(fā)生心血管事件分為心血管事件組和無心血管事件組，術(shù)前均完善相關(guān)輔助檢查，進(jìn)行心臟功能評估及糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥的檢查和評估。所有患者入組前均簽署知情同意書并通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 心血管事件 主要包括［3］：（1）嚴(yán)重心律失常：明顯癥狀或需要藥物干預(yù)的心律失常，包括房撲、房顫、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯和嚴(yán)重的室性心律失常；（2）心肌缺血：排除傳導(dǎo)阻滯、使用洋地黃類藥物及右心室肥厚等可能影響ST段的情況下，與術(shù)前比較ECG出現(xiàn)相鄰的至少兩個導(dǎo)聯(lián)的ST段成水平或下斜型壓低超過1mv，持續(xù)時間至少1min；（3）心絞痛：有出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛等典型的心絞痛臨床癥狀，心電圖示ST段下降及T波倒置；（4）急性心力衰竭：出現(xiàn)呼吸困難、聽診肺內(nèi)有濕性啰音等肺部充血的臨床表現(xiàn)。有心功能不全的體征；（5）非致命性心肌梗死：心肌梗死的臨床癥狀，ECG示ST段呈抬高弓背向上型，出現(xiàn)病理性Q波并伴T波倒置；血肌酸激酶同工酶（CK-MB）濃度＞20U／L，血清肌鈣蛋白I（cTnI）濃度＞0.1ng／mL；（6）致命性心跳驟停：術(shù)中突發(fā)室顫或心跳驟停、嚴(yán)重心衰、心肌梗死等為誘發(fā)的死亡。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計2組患者的一般情況、手術(shù)時間、實驗室檢查結(jié)果等，并監(jiān)測患者圍手術(shù)期上述心血管事件的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。單因素分析后將有意義的因素使用多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病患者行顱腦手術(shù)圍手術(shù)期心血管事件的發(fā)生情況 197例患者中發(fā)生心血管事件患者43例，發(fā)生率為21.8%，其中心肌缺血發(fā)生19例（44.2%），心絞痛5例（11.6%），嚴(yán)重心律失常17例（39.5%），心力衰竭2例（4.7%）。

2.2 糖尿病患者行顱腦手術(shù)圍手術(shù)期心血管事件的相關(guān)影響因素 2組患者的一般情況、手術(shù)時間、實驗室檢查結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)患者年齡、尿微量白蛋白、糖化血紅蛋白、空腹血糖、手術(shù)時間、心臟射血分?jǐn)?shù)、ASA、合并冠心病、甘油三酯水平在2組患者間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

將上述可能的危險因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示年齡≥60歲、合并冠心病、糖化血紅蛋白≥7.5%、心臟射血分?jǐn)?shù)＜50%、尿微量白蛋白≥30μg／mL及甘油三酯≥1.7mmo／L是糖尿病患者行顱腦手術(shù)圍術(shù)期心血管事件發(fā)生的相關(guān)危險因素。見表2。

表1 2組患者相關(guān)資料比較 ［n（%）］

表2 糖尿病患者行顱腦手術(shù)圍術(shù)期心血管事件發(fā)生的相關(guān)危險因素分析

3 討論

圍術(shù)期心血管事件是指手術(shù)期間及術(shù)后7～30d內(nèi)患者發(fā)生的心血管系統(tǒng)癥狀或疾病，包括嚴(yán)重的心律失常、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心衰、心肌缺血或致死性心跳驟停等［4］。糖尿病常合并心血管并發(fā)癥，大約70%的糖尿病患者死于心血管系統(tǒng)疾病，并且疾病本身可增加心血管病的危險性［5］。因此如何正確認(rèn)識糖尿病圍術(shù)期發(fā)生心血管事件的相關(guān)危險因素，對臨床工作中做出準(zhǔn)確的處理以降低圍術(shù)期心血管病的風(fēng)險具有重要意義。

近年研究認(rèn)為，心臟自主神經(jīng)功能異常是導(dǎo)致室性心律失常的重要原因。糖尿病患者常發(fā)生自主神經(jīng)病變，病變累及心臟，異常激活交感神經(jīng)，使得心律失常發(fā)生的機(jī)會增多［6］。糖尿病患者容易發(fā)生心肌缺血，嚴(yán)重的心肌缺血即會引起心絞痛的癥狀，糖尿病患者血管并發(fā)癥之一表現(xiàn)為血管管壁內(nèi)皮細(xì)胞增生，內(nèi)皮下纖維化伴彈力纖維增生，導(dǎo)致冠狀動脈管腔縮小，糖化代謝產(chǎn)物使得縮血管物質(zhì)分泌增加，而NO等內(nèi)源性血管舒張因子分泌減少［7］。加之心臟自主神經(jīng)功能紊亂增加了心肌的耗氧量，進(jìn)一步加重心肌缺血。如糖尿病患者本身合并冠心病等心血管疾病，會進(jìn)一步削弱了心臟的儲備能力。

研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲、合并冠心病、糖化血紅蛋白≥7.5%、心臟射血分?jǐn)?shù)＜50%、尿微量白蛋白≥30μg／mL、甘油三酯≥1.7mmo／L是糖尿病患者行顱腦手術(shù)圍術(shù)期心血管事件發(fā)生的相關(guān)危險因素。持續(xù)的高糖狀態(tài)使得機(jī)體產(chǎn)生大量的糖基化終末產(chǎn)物，超過機(jī)體巨噬細(xì)胞的清除能力，即會在體內(nèi)蓄積。高糖狀態(tài)下產(chǎn)生的糖基化終末產(chǎn)物可以損害血管、神經(jīng)等系統(tǒng)，在糖尿病并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制中有重要作用［8］。冠心病和心臟射血分?jǐn)?shù)＜50%表明心臟的儲備功能下降，在對手術(shù)應(yīng)激過程中血壓、心率及血流動力學(xué)的緩沖能力降低。本研究證實，微量白蛋白尿不僅反映腎臟內(nèi)皮功能損傷，同時也是糖尿病患者顱腦手術(shù)圍手術(shù)期間發(fā)生心血管事件的危險因素。微量白蛋白尿的出現(xiàn)提示機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的紊亂，而這也是導(dǎo)致高血壓及代謝疾病的重要機(jī)制之一［9］。甘油三酯水平的升高是發(fā)生心血管事件的危險因素，甘油三酯脂蛋白可以被單核細(xì)胞吞噬，并進(jìn)入血管內(nèi)皮，其中的膽固醇沉積于動脈壁，從而形成粥樣硬化斑塊。此外，甘油三酯升高的脂蛋白還可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞，合成和分泌可以降低纖溶活性，促進(jìn)血栓形成的細(xì)胞因子，從而促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成。

綜上所述，年齡≥60歲、合并冠心病、糖化血紅蛋白≥7.5%、心臟射血分?jǐn)?shù)＜50%、尿微量白蛋白≥30μg／mL、甘油三酯≥1.7mmo／L是糖尿病患者行顱腦手術(shù)圍術(shù)期心血管事件發(fā)生的相關(guān)危險因素。合理的控制血糖、積極控制并發(fā)癥、改善心臟和血管內(nèi)皮功能，控制血脂可降低糖尿病患者顱腦手術(shù)圍術(shù)期心血管事件的發(fā)生率。

［1］康杰，孔徽徽，羅科，等.高敏C反應(yīng)蛋白預(yù)測糖尿病患者圍術(shù)期心血管事件發(fā)生的準(zhǔn)確性［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2011，31（1）：59-62.

［2］陳政文，張玲.糖尿病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管事件危險因素分析［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（11）：1 070-1 072.

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［9］譚興容，石紹川，王毅，等.初診2型糖尿病微量蛋白尿與血管內(nèi)皮功能的關(guān)系［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（18）：2 269-2 270.