《頭痛分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)》與兒童偏頭痛臨床特征關(guān)系探討

陳 芳 韓蘊(yùn)麗 劉振玲 何 爽

1）廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院兒童康復(fù)室 南寧 530021 2）廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科 南寧 530021

偏頭痛是兒童常見疾病，具有其獨(dú)特的臨床表現(xiàn)。2004年國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)（IHS）發(fā)布了《頭痛分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)》修訂版（ICHD-Ⅱ）［1-2］，該標(biāo)準(zhǔn)雖具有較好的實(shí)用性，但在兒童偏頭痛診斷上，由于兒童偏頭痛癥狀不典型、病史采集困難，一定程度上限制了其使用范圍。本文通過回顧性分析兒童偏頭痛的臨床特征，探討ICHD-Ⅱ在兒童偏頭痛中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2008-05-2013-12入住兒科或神經(jīng)內(nèi)科的原發(fā)性頭痛患兒200例，男95例，女105例；平均年齡11.39歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡5～18歲，頭痛發(fā)作≥5次；（2）入院前未使用任何預(yù)防性藥物；（3）經(jīng)兒科醫(yī)生或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生仔細(xì)詢問病史及體格檢查，符合兒童偏頭痛診斷所需條件；（4）腰椎穿刺、腦電圖、頭顱CT或MRI等檢查排除繼發(fā)性頭痛。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 兒童無先兆型偏頭痛（ICHD-Ⅱ1.1）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)（2）～（4）。（2）頭痛發(fā)作持續(xù)1～72h。（3）頭痛特點(diǎn)至少符合以下4項(xiàng)中的2項(xiàng)：①單側(cè)性，可能為雙側(cè)性、額顳部、枕部；②搏動(dòng)性；③疼痛程度為中至重度；④日常活動(dòng)（走路或爬樓梯）可加重疼痛，或頭痛時(shí)避免此類活動(dòng)。（4）頭痛時(shí)至少有以下2項(xiàng)中的1項(xiàng)：①惡心和（或）嘔吐；②畏光和（或）畏聲。（5）不歸因于其他疾病。

1.2.2 兒童先兆型偏頭痛（ICHD-Ⅱ1.2）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)（2）～（4）。（2）先兆至少包括以下一項(xiàng)，但無運(yùn)動(dòng)障礙：①完全可逆的視覺癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如閃爍的光、點(diǎn)、線）和（或）陰性（如視覺喪失）；②完全可逆的感覺癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如針刺感）和（或）陰性癥狀（如麻木感）；③完全可逆的語(yǔ)言障礙。（3）至少符合以下2項(xiàng)：①同向視覺癥狀和（或）單側(cè)感覺癥狀；②至少一個(gè)先兆癥狀逐漸進(jìn)展＞5min和（或）不同的先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5 min；③每個(gè)癥狀持續(xù)5～60min。（4）在先兆期或先兆發(fā)生后60min內(nèi)出現(xiàn)符合無先兆性偏頭痛（2）～（4）標(biāo)準(zhǔn)的頭痛。（5）不歸因于其他疾病。

1.2.3 兒童可能的偏頭痛（ICHD-Ⅱ1.6）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)為除未符合偏頭痛各亞型診斷標(biāo)準(zhǔn)必要項(xiàng)目的一項(xiàng)外，其余均符合偏頭痛的診斷。

1.3 方法 用ICHD-Ⅱ的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)200例原發(fā)性頭痛進(jìn)行診斷，詳細(xì)分析其臨床特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。診斷實(shí)驗(yàn)指標(biāo)比較采用卡方檢驗(yàn)。因素間相關(guān)分析采用Spearman等級(jí)相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 200例原發(fā)性頭痛的患兒，130例診斷為偏頭痛，其中符合ICHD-Ⅱ兒童偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)者60例（46.15%，男31例，女29例）；可能性者70例（53.85%）。60例偏頭痛患兒中無先兆型40例（30.77%），先兆型20例（15.38%）；70例可能性偏頭痛中可能性無先兆型（PMO）49例（37.69%），可能性先兆型（PMA）21例（16.15%）。

2.2 可能性偏頭痛未達(dá)指標(biāo) 主要為無先兆型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中的（2）標(biāo)準(zhǔn)，有31例，其次為（3）標(biāo)準(zhǔn)20例，（4）標(biāo)準(zhǔn)12例，7例不符合先兆型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中的（3）標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 偏頭痛的臨床表現(xiàn)發(fā)生率 由表1可見，頭痛持續(xù)時(shí)間1～72h、伴隨癥狀（消化道癥狀、植物神經(jīng)功能癥狀等）、活動(dòng)后加重、中-重度疼痛發(fā)生率較高。見表1。

表1 偏頭痛的臨床表現(xiàn)發(fā)生率 ［n（%）］

2.4 疼痛的位置、搏動(dòng)性的年齡分布見表2。

表2 疼痛的位置、搏動(dòng)性的年齡分布（n）

2.5 ≤10歲年齡組和＞10歲年齡組患者的單側(cè)、雙側(cè)、搏動(dòng)性疼痛見表3。由表3可見，≤10歲年齡組和＞10歲年齡組患兒的單側(cè)、雙側(cè)疼痛差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2值分別為5.54、7.19，P值分別為0.02、0.03。2年齡組間的搏動(dòng)性疼痛差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.80，P＝0.37）。

表3 ≤10歲年齡組和＞10歲年齡組患者的單側(cè)、雙側(cè)、搏動(dòng)性疼痛（n）

2.6 偏頭痛與可能性偏頭痛的雙側(cè)性疼痛 符合ICHD-Ⅱ偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)的雙側(cè)性疼痛有38例，可能性偏頭痛的雙側(cè)性疼痛43例，兩者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.25，P＝0.62）。

3 討論

自從ICHD-Ⅰ發(fā)布后［1］，很多學(xué)者對(duì)其診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床研究，發(fā)現(xiàn)ICHD-Ⅰ在診斷兒童偏頭痛中具有高的特異性和低的敏感性［3-10］，11%～32%的患兒在偏頭痛發(fā)作時(shí)頭痛持續(xù)時(shí)間＜2h［6，8，11-12］。因此，2004年的ICHD-Ⅱ?qū)和^痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)作出了相應(yīng)的改動(dòng)：（1）發(fā)作持續(xù)時(shí)間由原來的4～72h改為1～72h，但疼痛持續(xù)時(shí)間＜2h的須有每天頭痛日記確定；（2）兒童偏頭痛的發(fā)作部位可能是雙側(cè)，但無明確描述；（3）畏光和畏聲癥狀由兒童行為中判斷。有部分學(xué)者建議對(duì)ICHD-Ⅱ的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改：將頭痛發(fā)作最小持續(xù)時(shí)間減少到1h，而無須每天頭痛日記確定［13］，有學(xué)者甚至建議取消時(shí)間限制［11，14］；接受“雙側(cè)疼痛部位”為診斷標(biāo)準(zhǔn)；把“畏光和畏聲”改為“兩者其中之一”。本研究發(fā)現(xiàn)，≤10歲年齡組和＞10歲年齡組患兒的單側(cè)、雙側(cè)疼痛差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，疼痛部位具有年齡依賴性，單側(cè)性疼痛與年齡呈正相關(guān)（r＝0.25，P＝0.004），雙側(cè)性與年齡呈負(fù)相關(guān)（r＝-0.24，P＝0.007），提示青春期前頭痛發(fā)作以雙側(cè)為主，青春期后以單側(cè)為主。本組病例已符合ICHD-Ⅱ無先兆型偏頭痛和先兆型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人與可能性偏頭痛相比，雙側(cè)性頭痛差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.25，P＝0.62），如果接受雙側(cè)疼痛為診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組只增加了6例患兒，ICHD-Ⅱ診斷偏頭痛的敏感性僅提高到50.77%（66／130），因此，我們認(rèn)為雙側(cè)性疼痛列入兒童偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)值得臨床進(jìn)一步探討。有學(xué)者認(rèn)為在其他類型的原發(fā)性頭痛患兒中，雙側(cè)性疼痛出現(xiàn)的頻率與偏頭痛差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單側(cè)性疼痛才是偏頭痛特異性指標(biāo)［15］。

Rossi等［15］研究發(fā)現(xiàn)，搏動(dòng)性頭痛在兒童偏頭痛的發(fā)生率與其他類型的原發(fā)性頭痛相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為搏動(dòng)性頭痛是兒童偏頭痛特征性表現(xiàn)。有學(xué)者認(rèn)為，搏動(dòng)性疼痛與兒童對(duì)疼痛的描述能力及年齡相關(guān)［6，16］。本組病例中，搏動(dòng)性疼痛的發(fā)生率為41.54%，≤10歲年齡組和＞10歲年齡組患兒搏動(dòng)性疼痛差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.80，P＝0.37），搏動(dòng)性疼痛與年齡無相關(guān)性（r＝0.17，P＝0.06），推測(cè)原因與入選病例年齡相對(duì)偏大有關(guān)。

ICHD-Ⅱ認(rèn)為偏頭痛的疼痛程度為“中-重度”，但如何判斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。由于兒童年齡的特點(diǎn)，對(duì)病情敘述不清，可能使臨床醫(yī)生對(duì)疼痛程度判斷失準(zhǔn)，致診斷敏感性下降。有學(xué)者認(rèn)為疼痛評(píng)分量表（0～10分）與年齡明顯相關(guān)，只有13%的兒童能提供較詳細(xì)的描述，建議［17］從如下行為中判斷：（1）1型：活動(dòng)無限制；（2）2型：發(fā)作時(shí)活動(dòng)有可能受到限制，能做作業(yè)、看電視、玩電腦、玩安靜的游戲；（3）3型：發(fā)作時(shí)不用閉眼躺下或呆在黑暗中，但不能做作業(yè)、看電視、玩電腦；（4）4型：某些發(fā)作要閉眼躺下或呆在黑暗中；（5）5型：每次發(fā)作要閉眼躺下或呆在黑暗中。出現(xiàn)1型或2型考慮輕度頭痛，3型為中度頭痛，4型或5型為重度頭痛。這種判斷方法尤其適合年齡小的患兒，有助于提高診斷的敏感性。

Gelfand等［18］研究認(rèn)為，按照ICHD-Ⅱ的診斷標(biāo)準(zhǔn)約62%兒童偏頭痛患兒存在如結(jié)膜充血、流淚、鼻塞、流涕、眼瞼水腫、出汗等植物神經(jīng)功能癥狀，這些癥狀雙側(cè)出現(xiàn)，往往被認(rèn)為是眼或鼻疾病的癥狀，是兒童偏頭痛誤診的重要原因。本組約25.38%患兒出現(xiàn)植物神經(jīng)功能癥狀，和Gelfand等的研究有出入，可能與醫(yī)生在采集病史時(shí)忽略有關(guān)。

ICHD-Ⅱ診斷兒童偏頭痛敏感性低而特異性高，兒童偏頭痛臨床特征需要?？漆t(yī)生仔細(xì)甄別，從而作出快速診斷，以便有效治療。

［1］Classification Committee of the International Headache Society Cephalalgia.Classification and diagnostic criteria for headache disorders，cranial neuralgias and facial pain［J］.Headache，1988，8（Suppl 7）：1-96.

［2］Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders，2nd edn［J］.Cephalalgia，2004，24（Suppl 1）：9-160.

［3］Gladstein J，Holden EW，Peralta L，et al.Diagnoses and symptom patterns in children presenting to a pediatric headache clinic［J］.Headache，1993，33（9）：497-500.

［4］Mets-honkala L，Sillanp??M.Migraine in children an evaluation of the IHS criteria［J］.Cephalalgia，1994，14（4）：285-290.

［5］W?ber-Bing?I c，W?ber c，Karwautz A，et al.Diagnosis of headachein childhood and adolescence：a study of 437patients［J］.Cephalalgia，1995，15（1）：13-21.

［6］Maytal J，Young M，Schechter A，et al.Pediatric migraine and the International Headache Society（IHS）criteria［J］.Neurology，1997，48（3）：602-607.

［7］Gallai V，Sarchelli P，Carboni F，et al.Applicability of the 1988IHS criteria to headache patients under the age of 18years attending 21Italian headache clinics.Juvenile Headache Collaborative Study Group［J］.Headache，1995，35（3）：146-153.

［8］Winner P，Martinez W，Mate L，et al.Classification of pediatric migraine：proposed revisions to the IHS criteria［J］.Headache，1995，35（7）：407-410.

［9］Winner P，Wasiewski W，Gladstein J，et al.Multicenter prospective evaluation of proposed pediatric migraine revisions to the IHS criteria.Pediatric Headache Committee of the American Association for the Study of Headache［J］.Headache，1997，37（9）：545-548.

［10］Cano A，Palomeras E，Alfonso S，et al.Migraine without aura and migrainous disorder in children；International Headache Society（IHS）and revised IHS criteria［J］.Cephalalgia，2000，20（7）：617-620.

［11］Gherpelli JL，Nagae Poetscher LM，Souza AMMH，et al.Migraine in childhood and adolescence.A critical study of the diagnostic criteria and of the influence of age on clinical findings［J］.Cephalalgia，1998，18（6）：333-341.

［12］?zge A.The sensitivity and specificity of the case definition criteria in diagnosis of headache：a school～based epidemiological study of 5562children in Mersin［J］.Cephalalgia，2003，23（2）：138-145.

［13］Henshey AD，winner P，Powers W，et al.Use of the ICHDII criteria in the diagnosis of pediatric migraine［J］.Headache，2005，45（10）：1 288-1 297.

［14］Rossi LN，Cortinovis I，Menegazzo L，et al.Classification criteria and distinction between migraine and tension-type headache in children［J］.Dev Med Child Neurol，2001，43（1）：45-51.

［15］Rossi LN，Vajani S，Cortinovis I，et al.Analysis of the International Classification of Headache Disorders for diagnosis of migraine and tension-type headache in children［J］.Dev Med Child Neurol，2008，50（4）：305-310.

［16］Seshia SS，Wolstein JR，Adams C，et al.International headache society criteria and childhood headache［J］.Dev Med Child Neurol，1994，36（5）：419-428.

［17］Rossi LN，Cortinovis I，Menegazzo L，et al.Behaviour during attacks and assessment of intensity in primary headaches of children and adolescents［J］.Cephalalgia，2006，26（2）：107-112.

［18］Gelfand AA，Reider AC，Goadsby PJ.Cranial autonomic symptoms in pediatric migraine are the rule，not the exception［J］.Neurology，2013，81（5）：431-436.