MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描對肛瘺的診斷價值

付志輝，王曉鵬，倪政欣，姚冰，周建華，孫啟明

（江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院①放射科，②肛腸科，江蘇 蘇州 215003）

MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描對肛瘺的診斷價值

付志輝1，王曉鵬2，倪政欣1，姚冰1，周建華1，孫啟明1

（江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院①放射科，②肛腸科，江蘇 蘇州 215003）

目的：評價MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描聯(lián)合常規(guī)MRI掃描對肛瘺的診斷價值。方法：51例肛瘺患者行常規(guī)MRI掃描及動態(tài)增強(qiáng)掃描，比較肛瘺內(nèi)、外瘺口的顯示率及瘺管動態(tài)強(qiáng)化曲線。結(jié)果：MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描共顯示瘺管70個、內(nèi)口51個、外口52個、膿腫9個；與手術(shù)所見比較，顯示肛瘺內(nèi)口、瘺管數(shù)量、肛瘺外口和膿腫準(zhǔn)確率分別為96.2%、98.3%100.0%和100.0%，79.3%的瘺管強(qiáng)化峰值為165 s。結(jié)論：MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描能提高肛瘺合并肛周膿腫的檢出率，并對瘺管炎癥活動性的判定有應(yīng)用價值。

直腸瘺；磁共振成像

肛瘺是常見病，男性發(fā)病率高于女性，臨床常表現(xiàn)為肛周分泌物、疼痛不適和發(fā)熱，由于手術(shù)常不能發(fā)現(xiàn)一些復(fù)雜的分支及瘺管，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。MRI軟組織分辨力高，能顯示優(yōu)良的解剖細(xì)節(jié)，多方位顯示瘺管的走行及其與肛管內(nèi)外括約肌的關(guān)系，較瘺管造影、經(jīng)直腸超聲及CT顯示更清晰全面，可提高瘺管的清除率［1-2］。MRI平掃對術(shù)前肛瘺診斷價值的研究雖多，但結(jié)論不一［2-4］，而MRI增強(qiáng)掃描及動態(tài)增強(qiáng)掃描對肛瘺診斷價值卻鮮有報道。本研究回顧性分析我院2013—2014年經(jīng)手術(shù)證實的51例肛瘺患者的MRI常規(guī)及動態(tài)增強(qiáng)掃描圖像，對比分析術(shù)前平掃、動態(tài)掃描及術(shù)后結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組51例，均經(jīng)手術(shù)證實，其中男41例，女10例；年齡18～65歲，平均36.5歲。均有肛旁皮膚有潰口、分泌物及皮下紅腫硬結(jié)等癥狀。12例于術(shù)后3個月行MRI復(fù)查。

1.2儀器與方法患者均行MRI常規(guī)序列掃描及動態(tài)增強(qiáng)掃描。檢查前瘺管內(nèi)均未放置標(biāo)記物，未注入對比劑，未做腸道準(zhǔn)備，直腸肛管區(qū)未放置水囊等。采用GE 1.5 T MRI儀，心臟相控陣線圈，患者取仰臥位，以恥骨聯(lián)合為中心，先行矢狀位掃描，再沿肛管長軸行橫軸位掃描，垂直于肛管長軸行冠狀位掃描。掃描序列及參數(shù)：矢狀位T2WI（FOV 29 cm× 29 cm，TR 4 440 ms，TE 110 ms，層厚2.5 mm），橫軸位及冠狀位T1WI（FOV 26 cm×26 cm，TR 640 ms，TE 12 ms，層厚4 mm），橫軸位及冠狀位T2WI（FOV 24 cm×24 cm，TR 3 440 ms，TE 105 ms，層厚4 mm）及抑脂技術(shù)。平掃結(jié)束后，先行蒙片掃描，再經(jīng)上肢靜脈注射對比劑Gd-DTPA 15 mL，注射流率1.5 mL/s。橫軸位動態(tài)增強(qiáng)掃描10期，每期掃描時間為33 s，共330 s，掃描參數(shù)：FOV 26 cm×26 cm，TR 8.7 ms，TE 3.2 ms，TI 9.0 ms，層厚5 mm。動態(tài)掃描結(jié)束后再行橫軸位及冠狀位增強(qiáng)掃描。

1.3圖像分析圖像經(jīng)2位影像科副主任醫(yī)師共同讀片，觀察肛瘺內(nèi)外口及膿腫的位置、形態(tài)、走向及其與肛管直腸、肛門括約肌、提肛肌之間的關(guān)系等，分析瘺管的動態(tài)強(qiáng)化曲線。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組51例，經(jīng)手術(shù)證實瘺管73條，瘺管內(nèi)口53個，外口52個，膿腫9個。術(shù)前MRI平掃發(fā)現(xiàn)瘺管63條，顯示瘺管的內(nèi)口38個，外口52個，增強(qiáng)掃描后顯示瘺管70條，瘺管內(nèi)口51個，外口52個。增強(qiáng)掃描在顯示肛瘺內(nèi)口及瘺管方面均優(yōu)于MRI平掃（χ2分別為5.14、11.07，均P<0.05）。

2.1常規(guī)MRI平掃及增強(qiáng)掃描表現(xiàn)瘺管在T1WI呈低信號，T2WI及脂肪抑制序列上顯示為條狀或線狀高信號，T1WI增強(qiáng)掃描示瘺管壁呈顯著條形強(qiáng)化，管腔無強(qiáng)化。膿腫形態(tài)不規(guī)則，T1WI呈低信號、T2WI呈高信號。增強(qiáng)掃描膿腫壁呈明顯環(huán)形或條形強(qiáng)化，周圍炎性水腫的括約肌亦表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，邊界模糊。47例瘺管于T2WI及T1WI增強(qiáng)掃描上均呈明顯高信號，僅4例瘺管于T2WI上信號不高，其中1例增強(qiáng)掃描顯示瘺管。

2.2動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)本組51例增強(qiáng)掃描顯示瘺管70條，所有強(qiáng)化瘺管的動態(tài)強(qiáng)化曲線幾乎均表現(xiàn)為平臺型，其強(qiáng)化達(dá)峰時間均集中在第3、4、5、6 4個時相內(nèi)（圖3a，3b），其中42例（82.4%）瘺管強(qiáng)化峰值時間為165 s（第5個時相），2例99 s（第3個時相），4例132 s（第4個時相），3例198 s（第6個時相）。術(shù)后回訪的12例中，其部位達(dá)峰時間均晚于術(shù)前，大多集中在第7、8、9 3個時相內(nèi)（圖3c，3d）。

圖1女，36歲圖1aT2WI脂肪抑制序列瘺管位于左側(cè)內(nèi)外括約肌間，于5點鐘方向（截石位）似與肛管相通圖1bT1WI增強(qiáng)掃描示瘺管于5點鐘方向（截石位）與肛管相通圖2男，42歲圖2aT2WI脂肪抑制序列示瘺管位于右側(cè)內(nèi)外括約肌間，不能顯示瘺管與肛管相通圖2bT1WI增強(qiáng)掃描示瘺管于7點鐘方向（截石位）與肛管相通圖3男，46歲圖3a，3b術(shù)前瘺管動態(tài)強(qiáng)化曲線的達(dá)峰時間在第4、5個時相圖3c，3d術(shù)后復(fù)查，顯示患處的達(dá)峰時間明顯延后，在第7個時相

3 討論

大部分瘺管走行較簡單，手術(shù)成功率較高，但若手術(shù)切除不徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，約25%肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)［2-3］。國內(nèi)外研究表明［3-5］，MRI術(shù)前診斷肛瘺與手術(shù)有著高度一致性，MRI是肛瘺首選的檢查方式。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)［2-3］，MRI平掃對單純性瘺管顯示率85.7%，瘺管二級分支顯示率91.4%，馬蹄型瘺管顯示率94.3%，瘺管內(nèi)口顯示率80%。但大部分文獻(xiàn)［6-7］只報道了MRI平掃對肛瘺術(shù)前診斷的價值，部分研究者認(rèn)為對比劑并不能提高肛瘺的檢出率，臨床價值也不大，且對比劑的使用會加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、引發(fā)不良反應(yīng)。本研究中增強(qiáng)掃描對內(nèi)口判斷的準(zhǔn)確率為96.2%，與平掃比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。增強(qiáng)掃描2例瘺管的內(nèi)口未清晰顯示，原因可能與內(nèi)口細(xì)小或閉合、病灶部位直腸肛管黏膜的強(qiáng)化與之混淆而不能清晰顯示有關(guān)。而對瘺管外口的顯示，平掃與增強(qiáng)掃描符合率無差異，與大部分文獻(xiàn)基本一致［5-8］。

目前，國內(nèi)外研究MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描對肛瘺診斷價值的文獻(xiàn)較少，本研究初步探討了動態(tài)增強(qiáng)掃描對瘺管的診斷價值，研究發(fā)現(xiàn)大多瘺管的強(qiáng)化曲線表現(xiàn)為平臺型，其中82.4%的瘺管的強(qiáng)化達(dá)峰時間為165 s，另外約20%瘺管的強(qiáng)化達(dá)峰時間前后只相差一個時相。其中12例3個月后復(fù)查MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描，其達(dá)峰時間均晚于術(shù)前，主要原因可能為術(shù)后局部炎性肉芽組織消失，纖維組織增生，疤痕形成，血供較術(shù)前明顯減少。

目前，研究多集中在如何清晰顯示瘺管的數(shù)目、多方位顯示瘺管走行與肛管內(nèi)外括約肌的關(guān)系，準(zhǔn)確定位瘺管內(nèi)口的位置等方面。也有研究［8-11］認(rèn)為，通過T1WI增強(qiáng)掃描及DWI對肛瘺炎癥活動性進(jìn)行判定，可指導(dǎo)臨床制訂治療方案。Yoshizako等［8-9］研究發(fā)現(xiàn)，DWI對炎癥活動性判斷有重要價值，活動性炎癥的ADC值明顯較低，DWI序列對活動性炎癥的敏感度達(dá)95.7%，特異度50%，準(zhǔn)確度75.1%，對靜止性炎癥的準(zhǔn)確度達(dá)90%。研究表明［10-11］，由于術(shù)后瘺管形成纖維疤痕組織，不具活動性，鄰近括約肌的水腫也消失，T2WI信號不高。本研究中，通過對比分析部分患者術(shù)前術(shù)后動態(tài)強(qiáng)化曲線及常規(guī)MRI圖像，發(fā)現(xiàn)瘺管的強(qiáng)化峰值低于術(shù)前，達(dá)峰時間也明顯晚于術(shù)前，因此，筆者認(rèn)為MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描對瘺管活動性的判斷具有一定價值。

本研究認(rèn)為相對于MRI平掃，MRI增強(qiáng)掃描檢查肛瘺有明顯優(yōu)勢：①可清晰顯示有無肛瘺、瘺管數(shù)目及走行；②能準(zhǔn)確定位瘺管內(nèi)口位置，有利于術(shù)者制訂合理的治療手段、減少術(shù)后復(fù)發(fā)的可能；③MRI動態(tài)掃描可清晰顯示瘺管的強(qiáng)化達(dá)峰時間，對判斷瘺管的活動性具有重要價值，有利于選擇合理的治療手段。由于本研究中術(shù)后復(fù)查患者較少，不具普遍性，動態(tài)掃描對瘺管活動性炎性的判定還需進(jìn)一步證實，今后的研究應(yīng)納入更多的研究對象，對瘺管的活動性進(jìn)行更多的對比治療研究。

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Value of dynamic contrast enhanced MRI for the diagnosis of anal fistula

FU Zhihui，WANG Xiaopeng，NI Zhengxin，

YAO Bing，ZHOU Jianhua，SUN Qiming.Department of Radiology，Suzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Suzhou，215003，China.

Objective：To evaluate the value of dynamic contrast-enhanced MRI combined with routine MRI scanning for the diagnosis of anal fistula.Methods：A total of 51 cases were confirmed by postoperative anal fistula underwent routine MRI scanning and dynamic contrast enhanced MRI（DCE-MRI）examination，and the display rates of anal inner and outer fistula，dynamic enhancement curve were compared.Results：Compared with the operative findings，contrast enhanced MRI represented 70 fistulae（96.2%），51 internal openings（98.3%）and outside mouth 52（100%）as well as 9 sites of abscess（100%），79.3%of the fistula peak enhancement for 165 seconds.Conclusion：Dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging can improve the detection rate of anal fistula.It is a feasible method for evaluating perianal fistula activity.

Rectal fistula；Magnetic resonance imaging

2015-04-30）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.06.004

蘇州市科技計劃項目（SYSD2013123）。

付志輝，E-mail：fuzhihui_123@163.com。