23G/25G+玻璃體切除手術(shù)治療增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變

吳伯樂 葉鋅銘 高和香 李俊 劉青林 劉林平 胡夏云 滕榮建 張麗娜 沈麗芳 盧向紅

[摘要] 目的 觀察23G/25G+經(jīng)結(jié)膜切口玻璃體切除手術(shù)治療增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）的實用性安全性和臨床效果，總結(jié)微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)初步的臨床經(jīng)驗。 方法 選取2011年3月～2014年12月行玻璃體切割手術(shù)治療的PDR患者52眼，其中23G手術(shù)為28眼，25G+手術(shù)為24只眼納入研究。所有患者均行視力、眼壓、前置鏡、眼科彩超或B型超聲等檢查。23G/25G+手術(shù)完成52例52眼：①23G/25G+玻璃體切除；②42眼增生膜的切除、分離、分割；③52作全視網(wǎng)膜光凝或補(bǔ)激光光凝；④對8眼因視網(wǎng)膜表面血管膨大擴(kuò)張引起的出血，予以局部電凝。術(shù)中注入C3f8的為18眼，空氣5眼，注入硅油5眼。并觀察手術(shù)中醫(yī)源性損傷的發(fā)生情況.隨訪3個月，觀察視力、眼壓及并發(fā)癥的發(fā)生情況。 結(jié)果 52例52眼手術(shù)后視力均較手術(shù)前明顯提高，發(fā)生早期低眼壓為1只眼，眼內(nèi)少量出血5眼，術(shù)中和術(shù)后并無醫(yī)源性損傷引起白內(nèi)障、醫(yī)源孔等發(fā)生。 結(jié)論 23G/25G+玻璃體切除手術(shù)治療PDR，對增生膜的切除、分離、分割更加便捷可靠、對視網(wǎng)膜損傷更小，可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中醫(yī)源性損傷的發(fā)生并降低手術(shù)后早期低眼壓發(fā)生率。其中25G+由于其設(shè)計更具合理，作者認(rèn)為25G+治療增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）更有優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 23G/25G+；糖尿病視網(wǎng)膜病變；外科學(xué)；微創(chuàng)性；玻璃體切除術(shù)

[中圖分類號] R774.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）31-0058-04

23G/25G+ vitrectomy for treatment of proliferative diabetic retinopathy

WU Bole YE Xinming GAO Hexiang LI Jun LIU Qinglin LIU Linping HU Xiayun TENG Rongjian ZHANG Lina SHEN Lifang LU Xianghong

Department of Ophthalmology， Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To observe the practicality， safety and clinical effect of 23G/25G+ vitrectomy through conjunctival incision for the treatment of proliferative diabetic retinopathy（PDR）， and to summarize the preliminary clinical experience of minimally invasive vitrectomy. Methods From March 2011 to December 2014， there were 52 cases enrolled in the study who received vitrectomy surgery， among which 28 received the 23G surgery， while the other 24 received the 25G+ surgery. All patients underwent a series of tests including visual acuity， intraocular pressure， front lens， ophthalmic ultrasound or B-mode ultrasound， etc. Surgical procedures as follows were completed in the 52 cases： ①23G/25G+ vitrectomy for all the 52 cases. ②Removal， separation， partition of proliferative membranes for 42 cases.③Photocoagulation or complement laser photocoagulation for all the 52 cases. ④localized coagulation for 8 cases who had retinal hemorrhage caused by dilated surface blood vessels. 18 cases were injected C3f8， 5 cases were injected air and 5 cases silicone， and the incidence of iatrogenic injury was observed during the surgery. We also followed up 3 months to observe their visual acuity， intraocular pressure and the incidence of complications. Results Visual acuity of all the 52 cases had significantly improved after surgery. Early hypotony occurred in 1 case， intraocular bleeding occurred in 5 cases. No cataracts or medical sources hole caused by iatrogenic injury occurred intraoperative or postoperative. Conclusion 23G/25G+ vitrectomy surgery for PDR is more convenient and reliable for the removal， separation， segmentation of proliferative membranes， and causes less damage to the retina. Also， 23G/25G+ vitrectomy can shorten the operation time， and reduce the incidence of intraoperative iatrogenic injury and postoperative early hypotony. Moreover， 25G+ vitrectomy surgery for PDR has more advantage due to it smore reasonable design.

[Key words] 23G/25G+； Diabetic retinopathy； Surgery； Minimally invasive； Vitrectomy

由于玻璃體切割設(shè)備的改進(jìn)，23G玻璃體切除系統(tǒng)的切割效率、眼內(nèi)照明亮度、器械的剛性幾乎可以與20G玻璃體切除系統(tǒng)相媲美。2009年Gualtieri等成功應(yīng)用25G系統(tǒng)進(jìn)行了當(dāng)時創(chuàng)傷最小的單通道經(jīng)睫狀體平坦部的玻璃體切割術(shù)（one-port pars plana vitrectomy，OPPPV），用于治療玻璃體、黃斑及玻璃體黃斑交界疾病，目前23G/25G+手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)具有效果好，術(shù)后視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎發(fā)生率低，手術(shù)舒適度高、時間短是的特點(diǎn)[1]。我院自2011年引進(jìn)23G，2014引進(jìn)Constellation實現(xiàn)5000 cpm的高速切速，采用23G/25G+微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)治療增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）取得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月～2014年12月于我院治療的增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者52例52眼，男30眼，女22眼。年齡65～45歲，平均53歲。糖尿病確診時間5個月～10年不等，視力下降時間2個月～2 年，診斷為玻璃體積血的為48眼，伴有白內(nèi)障15眼，牽拉性視網(wǎng)膜脫離的8眼，B超或直視診斷為增生膜35眼，術(shù)前作過視網(wǎng)膜光凝的有12眼，術(shù)前視力HM到0.15不等，散光（+7.0～+1.00）D不等。見表1。

1.2 方法

PDR所有52例52只眼患者行23G/25G+玻璃體切割手術(shù)治療，其中23G手術(shù)為28眼，25G+手術(shù)為24只眼；①23G/25G+玻璃體切除。②42眼增生膜的切除、分離、分割。③并作全視網(wǎng)膜光凝或補(bǔ)激光光凝。④對8眼因視網(wǎng)膜表面血管膨大擴(kuò)張引起的出血，予以局部電凝。⑤15眼行白內(nèi)障超聲乳化+pcIOL植入+25G+玻璃體切除。術(shù)中注入C3f8的為18眼，空氣5眼，注入硅油5眼。并觀察手術(shù)中醫(yī)源性損傷的發(fā)生情況，隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察視力、眼壓及后術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。本研究的計量資料經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗證實呈正態(tài)分布，以（x±s）表示，組間均數(shù)經(jīng)Levenne檢驗證實方差齊，兩組間的差異采用獨(dú)立資料的t檢驗方法；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

52例52眼均順利完成了23G/25G+玻璃體切除，其中15眼聯(lián)合行白內(nèi)障超聲乳化+phaco+IOL植入術(shù)玻璃體切除術(shù)。52眼手術(shù)后視力均較手術(shù)前明顯提高（表2），其中23G手術(shù)患者視力由術(shù)前的（1.26±0.97）上升到（0.88±0.56），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.184，P<0.05），25G+手術(shù)患者視力由術(shù)前的（1.12±0.92）上升到（0.72±0.45），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.645，P<0.05）。23G和25G+玻璃體切除術(shù)后3個月視力比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（t=0.69，P=0.52）。見表3。

術(shù)后發(fā)生早期低眼壓為1只眼，23G和25G+玻璃體切除術(shù)后1周平均眼壓值分別為（14.2±2.9）mmHg，（14.6±1.9）mmHg，兩組數(shù)據(jù)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.17，P=0.92）。見表3。

23G和25G+玻璃體切除術(shù)中和術(shù)后均無醫(yī)源性損傷引起白內(nèi)障、醫(yī)源孔等發(fā)生，眼內(nèi)少量出血5眼，其中23G手術(shù)患者中4眼，25G+手術(shù)患者1眼，兩組數(shù)據(jù)間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.78，P=0.21）。牽拉性視網(wǎng)膜脫離的患者得到復(fù)位，其中23G手術(shù)患者中5眼，25G+手術(shù)患者3眼，兩組無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.16，P=0.71）。見表4。

3 討論

本文的這項研究有些局限性，首先本研究包括少量的患者和回顧性設(shè)計、其次這二個手術(shù)并不在同一時間上執(zhí)行。

3.1 玻璃體出血是增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變就診眼科的常見癥狀

糖尿病在我國有比較高的發(fā)病率，增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變是臨床常見病。常以玻璃體出血的面目出現(xiàn)，本文52眼中以玻璃體出血為主要表現(xiàn)的有48眼，占92.30%，患者常常因視力下降而來眼科就治，且很多患者視力下降前只有內(nèi)分泌科就診史，而無眼科就診史，特別在內(nèi)分泌科醫(yī)生沒有對糖尿病患者告知眼和腎臟是糖尿病最早損害的情況下更是常發(fā)生。

3.2 術(shù)前作過正規(guī)的視網(wǎng)膜光凝治療少的原因

術(shù)前光凝患者僅有12眼占23.07%，這可能與患者對糖尿病對眼的危害性不了解，不重視或相關(guān)科室未能告之有關(guān)。可能與部分患者認(rèn)為光凝是終極治療方法，不愿作正規(guī)的視網(wǎng)膜光凝治療。

3.3 糖網(wǎng)術(shù)前或術(shù)后再出血的原因

23G/25G+糖網(wǎng)術(shù)前或術(shù)后再出血的原因多種多樣，術(shù)后玻璃體積出血是影響PDR視力恢復(fù)的主要并發(fā)癥[2]，大多由增生膜牽拉、新生血管等引起，但對于術(shù)后或光凝后反復(fù)出血的患者，往往是個別極度擴(kuò)張且高出網(wǎng)膜的微血管瘤所引起的，作者術(shù)中發(fā)現(xiàn)8眼反復(fù)出血即是極度擴(kuò)張微血管瘤所引起的，經(jīng)術(shù)中眼內(nèi)電凝后，未再出血。玻璃體積出血3個月以內(nèi)進(jìn)行手術(shù)者術(shù)后視力恢復(fù)好[3]。故合并玻璃體積血的PDR在1個月保守治療無效的情況下應(yīng)盡早手術(shù)[4]。

3.4 25G+開口優(yōu)化設(shè)計，更利于貼近視網(wǎng)膜操作和增生組織清除

23G/25G+玻璃體切除手術(shù)治療PDR，對增生膜的切除、分離、分割更加便捷可靠、對視網(wǎng)膜損傷更小，可縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)中醫(yī)源性損傷的發(fā)生并降低手術(shù)后早期低眼壓發(fā)生率。其中25G+由于其設(shè)計更具合理， 雖然文中23G/25+玻璃體切除術(shù)后并發(fā)癥比較，兩組數(shù)據(jù)均無統(tǒng)計學(xué)差異。但作者認(rèn)為25G+ 開口優(yōu)化后開口離頂端減少到只有0.23 mm，更方便貼近視網(wǎng)膜的操作和增生組織的清除，所以作者認(rèn)為25G+較23G治療增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）更有優(yōu)勢[5，6]。

3.5 23G和25G+小尺寸器械的精巧設(shè)計改變了手術(shù)進(jìn)程和手術(shù)效果

正如MARIA H. BERROCAL，MD在微創(chuàng)手術(shù)治療PDR 牽拉性視網(wǎng)膜脫離文中所說：處理糖尿病視網(wǎng)膜病變總是充滿挑戰(zhàn)，幾乎每個病例都很困難。處理牽拉性視網(wǎng)膜脫離的目標(biāo)是緩解其對后極部的牽拉，否則視網(wǎng)膜不會復(fù)位。糖尿病視網(wǎng)膜菲薄、缺血，并且容易產(chǎn)生裂孔而纖維血管組織附著緊密，術(shù)中處理時容易出血，影響手術(shù)野的觀察。作者認(rèn)為23G和25G+小尺寸器械的出現(xiàn)和精巧的設(shè)計，改善了眼科醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)，將許多復(fù)雜病例變成了更加可以處理的手術(shù)，帶來好的手術(shù)效果[7]。

3.6 23G和25G+手術(shù)具有同樣的高速和高效率

通常眼科醫(yī)生認(rèn)為23G玻璃體切除系統(tǒng)的切割效率、眼內(nèi)照明亮度、器械的剛性幾乎可以與20G玻璃體切除系統(tǒng)相媲美[8-10]。以為25G+和以往25G手術(shù)器械的剛性一樣，剛性不能和23G相比，但作者使用后認(rèn)為，25G+與以往人們的認(rèn)識并非一樣。25G+與25G相比有更多優(yōu)點(diǎn)：①更硬，適合周邊及復(fù)雜病例操作；②更快，擺脫傳統(tǒng)25G效率低下的印象；③高速，實現(xiàn)5000 cpm切速；④優(yōu)化的端口，離頂端更近，開口離頂端減少到只有0.23 mm，更方便貼近視網(wǎng)膜的操作和增生組織的清除。

3.7 玻璃體后皮質(zhì)后界膜的良好處理直接關(guān)系到增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變手術(shù)的成敗

作者認(rèn)為對玻璃體后皮質(zhì)的處理尤其重要，不論玻璃體后皮質(zhì)是否有后脫離或部分脫離，23G/25G+必需借曲安耐德注射液對玻璃體的染色，對玻璃體后皮質(zhì)完全切除、分割[11]，否則會由于玻璃體的后皮質(zhì)的殘留，導(dǎo)致術(shù)后玻璃體的后皮質(zhì)的收縮，引起牽拉性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生，造成不可挽回的后果 。

3.8 作者認(rèn)為25G+對增生膜的切除、分離、分割變得比23G更加便捷可靠

25G+并不是粗細(xì)介乎25G和23G之間，而是材料的改變。25G+玻璃體切除手術(shù)治療PDR，簡化玻璃體切割手術(shù)操作，對增生膜的切除、分離、分割變得比23G更加便捷可靠、對視網(wǎng)膜損傷更小，可縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)醫(yī)源性損傷的發(fā)生，患者恢復(fù)快，并降低手術(shù)后早期低眼壓發(fā)生率[12]。23G/25+玻璃體切除術(shù)后視力、眼壓兩組數(shù)據(jù)均無統(tǒng)計學(xué)差異。

3.9 白內(nèi)障與玻璃體手術(shù)的聯(lián)合不會增加并發(fā)癥

白內(nèi)障或晶狀體超聲乳化聯(lián)合23G+/25G玻璃體手術(shù)并不會導(dǎo)致與23G+/25G眼相比單獨(dú)進(jìn)行術(shù)后并發(fā)癥的增加[13]。

3.10 三個穿刺口是否縫合視病情而定

23G/25G+是否完全免縫合，根據(jù)手術(shù)中創(chuàng)口漏水的情況而定。文中25G+手術(shù)的1 眼由于是再手術(shù)患者，三個穿刺口均因漏水而縫合。術(shù)可發(fā)現(xiàn)23G創(chuàng)口較25G+創(chuàng)口漏水多，更需縫合。

3.11 術(shù)中根據(jù)視網(wǎng)膜不同情況選擇不同眼內(nèi)填充物

對于術(shù)中眼內(nèi)填充物的運(yùn)用：對于術(shù)中眼內(nèi)填充物的運(yùn)用，作者根據(jù)術(shù)中增生膜剝除過程中是否發(fā)生醫(yī)源孔、牽拉視網(wǎng)膜脫離的程度、視網(wǎng)膜水腫的情況及是否在牽拉視網(wǎng)膜脫離伴裂孔等情況，而選用C3F8、空氣、硅油和灌注液。

3.12 術(shù)后宜及時補(bǔ)充視網(wǎng)膜光凝

對本文所有52眼均作了全視網(wǎng)膜光凝或補(bǔ)充光凝，對牽拉視網(wǎng)膜脫離和視網(wǎng)膜水腫部分不能打上激光的，囑術(shù)后2～8周內(nèi)，視手術(shù)創(chuàng)口和填充物情況再補(bǔ)足光凝。全視網(wǎng)膜光凝的效果直接關(guān)系到，能否抑制增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展[14]。

總之，23G/25G+微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)具有手術(shù)時間短、效率高，結(jié)膜瘢痕小，術(shù)源性散光小，損傷小，患者舒適度高，術(shù)后反應(yīng)輕、恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[15，16]，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是器械的不斷改善及其他技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)將日益成熟，它代表了玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)發(fā)展總的趨勢[17，18]。微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)且具有視覺快速康復(fù)的優(yōu)勢[19]，在治療增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）中必將得到更廣泛的應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-05-04）