精神科保護性約束巡視記錄單的設計與應用

陳海勤，徐美英，潘小芳，葉美鳳

（湖州市第三人民醫(yī)院，浙江 湖州313000）

精神科保護性約束巡視記錄單的設計與應用

陳海勤，徐美英，潘小芳，葉美鳳

（湖州市第三人民醫(yī)院，浙江 湖州313000）

目的設計精神科保護性約束巡視記錄單并探討其應用的效果。方法根據(jù)保護性約束臨床護理路徑的要求設計精神科保護性約束巡視記錄單，并選擇我院2013年1—9月入住重性精神科病房保護性約束患者159例為對照組，2013年10月—2014年6月入住重性精神科病房保護性約束性患者115例作為觀察組，兩組約束方法相同，對照組按分級護理要求進行觀察與記錄，觀察組在分級護理的基礎上根據(jù)精神科保護性約束巡視記錄單內(nèi)容進行觀察和記錄，比較兩組患者平均約束時間、符合解除約束條件仍被約束患者例數(shù)，保護性約束不良事件發(fā)生率。結(jié)果觀察組患者平均約束時間、夜間符合解除約束條件仍被約束患者例數(shù)、保護性約束不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)論精神科保護性約束巡視記錄單的應用能縮短患者約束的時間，降低保護性約束相關不良事件發(fā)生率，提高護理質(zhì)量。

精神科護理；保護性約束；巡視記錄單

保護性約束是精神科常用的一項治療措施，能有效地限制精神科患者的精神運動性興奮，防止患者發(fā)生傷人、自傷等行為，保護患者及周圍環(huán)境的安全，保證護理工作順利進行[1]，但是使用不當，會對患者造成傷害[2]，在新的《精神衛(wèi)生法》第三章第四十條“保護性醫(yī)療措施”中作了明確規(guī)定“受束縛或隔離的患者應享有人道的條件，并受到合格的工作人員的護理和密切、經(jīng)常的監(jiān)督”[3]。為了適應精神衛(wèi)生法的要求，我院于2013年10月開始使用自行設計的精神科保護性約束巡視記錄單，在分級護理的基礎上強化保護性約束患者的觀察、評估以及各項護理措施的落實與記錄，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1—9月入住重性精神科病房需保護性約束的患者159例為對照組，其中男68例,女 91 例；年齡 16～55（39.1±11.7）歲。精神分裂癥81例，心境（情感）障礙59例,其他19例。2013年10月—2014年6月入住重性精神科病房并需約束的患者115例作為觀察組，其中男46例，女69例；年齡 17～55（38.7±12.4）歲。 診斷精神分裂癥 60 例，心境（情感）障礙38例，其他17例。兩組患者診斷符合ICD-10精神與行為障礙分類診斷標準[4]，均因精神癥狀所致暴力傷人、毀物、自傷、自殺、出走和拒絕治療等危險性行為而接受約束。兩組患者在一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 保護性約束巡視記錄單設計 參照精神科護理常規(guī)及保護性約束注意事項，結(jié)合患者的需求，經(jīng)查閱資料[5]及專家指導，設計精神科保護性約束巡視記錄單，見表1。

表1 精神科保護性約束巡視記錄單

1.2.2 記錄方法 在患者被保護性約束期間，護士 需按記錄單上的項目逐項觀察、評估、落實，1次/30 min。根據(jù)患者的情況參照備注的內(nèi)容，將符號填寫在相應的空格內(nèi)。約束部位記錄“+”表示約束，“-”表示解除約束；“？”內(nèi)容需護士根據(jù)約束部位進行選擇。如四肢均被約束患者約束部位記錄為“+AB”；解除雙下肢記錄為“-B”。

1.2.3 實施 兩組患者約束方法相同。對照組按分級護理要求進行觀察和記錄。觀察組實施前先對病區(qū)的護士長和全體精神科護理人員進行保護性約束記錄單應用進行培訓，包括躁動情況、合作程度及睡眠的評估,松緊度、肢體循環(huán)、皮膚完整以及軀體情況的觀察,體位變換的要求和如何記錄等內(nèi)容。護士長負責對本病區(qū)保護性約束巡視記錄單應用情況進行督查、統(tǒng)計患者平均約束時間、約束不良事件的發(fā)生率。夜間總值班護士長每天夜查房時對保護性約束患者是否符合解除約束條件進行評估，對符合解除條件仍被約束患者進行干預并上報。

1.3 評價項目 比較兩組患者平均約束時間、符合解除約束條件仍被約束患者的例數(shù)以及保護性約束不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 對兩組患者平均約束時間和解除約束及時性進行比較 觀察組患者平均約束時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），通過檢查保護性約束患者是否符合解除約束條件，發(fā)現(xiàn)對照組未能及時解除的例數(shù)多于觀察組。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者約束時間及符合解除條件仍被約束情況比較

2.2 兩組患者保護性約束不良事件發(fā)生率比較觀察組中患者因保護性約束松緊不適宜、疼痛發(fā)生不良事件低于對照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者保護性約束不良事件發(fā)生率（例，%）

3 討論

3.1 保護性約束巡視記錄單的應用縮短了患者被約束時間 本研究要求護士在患者保護性約束期間每半小時評估患者躁動情況、合作程度及睡眠狀態(tài)，使護士及時、動態(tài)地掌握患者的病情變化，并依此增減約束帶的數(shù)量或解除約束，從而減少患者被保護性約束的時間。由表2可見觀察組平均約束時間及患者安靜、合作及入睡后等符合解除約束條件仍被約束患者數(shù)均低于對照組（P＜0.05）。

3.2 保護性約束巡視記錄單的應用降低了不良事件發(fā)生率 迄今為止，我國尚無精神科保護性約束的規(guī)范程序或臨床標準[6]。我院在實施保護性約束臨床路徑基礎上設計保護性約束巡視記錄單，包括對病情的評估、約束肢體情況、基礎護理落實情況等，要求護理人員按記錄單上的項目逐項觀察、評估、落實，每半小時1次。避免由于護理人員經(jīng)驗不足或責任心不強導致的觀察不到位，有利于護士及時發(fā)現(xiàn)病情變化和調(diào)整保護性約束帶的松緊度、通過及時干預減少局部皮膚淤血、腫脹甚至皮膚破損等不良事件的發(fā)生。另外，保護性約束巡視記錄單的應用有利于病區(qū)護士長及護理管理部門對保護性約束過程中的護理質(zhì)量進行督導，特別是夜間總值班護士長在夜查房時對每位保護性約束患者是否符合解除約束條件進行評估，發(fā)現(xiàn)符合解除約束條件而仍被約束患者時，報告值班醫(yī)生及時解除約束，減少患者被保護性約束的時間；發(fā)現(xiàn)松緊不適宜、肢體未處于功能位等情況及時干預，提高保護性約束患者的護理質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生。

3.3 保護性約束巡視記錄單為護士提供護理措施落實的法律依據(jù) 以往對保護性約束患者的情況每班記錄1次，主要針對約束部位、有無不良事件及生活護理落實等內(nèi)容進行描述性記錄，未能體現(xiàn)動態(tài)變化。隨著《醫(yī)療事故處理條例》頒布和實施，人們的法律意識不斷增強，在臨床實踐中因保護性約束引發(fā)的糾紛日益增多[7]，重性精神科保護性約束患者大多沒有家屬陪護，如何規(guī)范保護性約束觀察流程并記錄是目前迫切需要解決的問題，精神科保護性約束巡視記錄單對如何觀察、評估、記錄患者情況等作了統(tǒng)一標準。每半小時及時、動態(tài)記錄患者的病情、約束部位皮膚情況、血液循環(huán)、功能狀態(tài)等相關內(nèi)容，充分體現(xiàn)護士對保護性約束患者“密切、經(jīng)常的監(jiān)督”，符合精神衛(wèi)生法的要求，在糾紛發(fā)生時巡視記錄單作為護理記錄的重要組成部分，必要時可以作為法律依據(jù)。

[1]蔡紅霞,王曉慧.現(xiàn)代精神疾病護理學[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社,2004：169．

[2]曹新妹,翁素貞,徐一峰．實用精神科護理[M]．上海：上?？茖W技術(shù)出版社,2007：61．

[3]信春鷹.中華人民共和國精神衛(wèi)生法解讀[M]．北京：中國法制出版社,2012：122.

[4]范肖冬,汪向東,于 欣,等.ICD-10精神與行為障礙分類[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社,1993:6-36.

[5]施忠英,曹新妹,朱學勤.精神科保護性約束臨床路徑的建立與實施[J].上海護理,2010,10（3）:41-42.

[6]邢善勇,孫素珍,李栓榮.精神科保護性約束護理風險管理效果評價[J].中國實用護理雜志,2008,24(7A):52-54.

[7]申屠敏姣.煩躁患者約束體驗的研究[J].護理與康復,2004,3（5）：291-292.

R47

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.05.075

2014-10-31

陳海勤（1975-），女，浙江湖州人，本科學歷，副主任護師，護理部副主任。

江 霞]