透明導(dǎo)管鞘輔助神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除的應(yīng)用研究

糾智松 儀立志 孔文龍 尹夕龍 石小峰

廣東深圳市龍崗中心醫(yī)院神經(jīng)外科 深圳 518116

心腦血管疾病是形成顱內(nèi)出血及血腫的主要原因，是病死率、致殘率最高和最常見的疾病之一。傳統(tǒng)治療方法主要有骨瓣或骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆顱血腫抽吸引流術(shù)等，取得了較好的效果。后來隨著神經(jīng)內(nèi)鏡推廣，應(yīng)用于顱內(nèi)血腫的治療［1］，也為大多醫(yī)院所接受。本研究通過改進(jìn)改良，采用新型的透明導(dǎo)管鞘輔助神經(jīng)內(nèi)鏡清除顱內(nèi)血腫20例，獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2014-01—2014-08收治的高血壓腦出血40例，隨機(jī)分為透明導(dǎo)管鞘輔助神經(jīng)內(nèi)鏡清除顱內(nèi)血腫術(shù)（神經(jīng)內(nèi)鏡組）及傳統(tǒng)開顱手術(shù)（開顱組）各20例。神經(jīng)內(nèi)鏡組男12例，女8例；年齡33～65歲，平均52歲；發(fā)病距手術(shù)時(shí)間2～24h；出血量應(yīng)用多田計(jì)算方法計(jì)算，平均（42.8±13.2）mL。開顱組20例，男16例，女4例；年齡36～63歲，平均49歲；發(fā)病距手術(shù)時(shí)間3～32h。平均血腫量（45.7±12.1）mL。2組一般資料比較無明顯差異（P＞0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：有明確高血壓史，頭顱CT檢查證實(shí)為幕上腦出血，有顱內(nèi)血腫清除的手術(shù)指征。排除已經(jīng)腦疝、腦干出血、中樞循環(huán)衰竭、動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形出血及伴有腫瘤或重要臟器衰竭的患者，并排除凝血功能明顯異常者，家屬同意手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 透明導(dǎo)管鞘輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)：患者取平臥位，根據(jù)血腫位置頭左偏或右偏，根據(jù)頭顱CT定位切口位置，并測(cè)算血腫中心距皮層的范圍，避開功能區(qū)行約2cm長(zhǎng)小切口，乳突撐開器牽開，顯露顱骨。鉆孔，形成骨孔直徑約1.0cm。切開硬膜，避開皮質(zhì)血管，使用透明導(dǎo)管鞘輔助神經(jīng)內(nèi)鏡穿刺，用內(nèi)鏡帶上透明導(dǎo)管鞘直接向血腫穿刺，直視下進(jìn)行，區(qū)分正常腦組織和血腫，穿刺至血腫腔后拔除殼芯頭后，導(dǎo)管鞘可阻擋術(shù)區(qū)周圍的血液進(jìn)入術(shù)野，保持術(shù)野清晰準(zhǔn)確操作，使用吸引器吸除血腫，內(nèi)鏡直視下清除血腫，通過導(dǎo)管鞘觀察血腫的厚度和剩余量，尋找出血點(diǎn)，電凝止血，血腫基本清除后沿穿刺道置入引流管，逐層縫合切口。

1.2.2 開顱血腫清除術(shù)：采取額顳頂或顳頂骨窗開顱血腫清除術(shù)。開瓣剪開硬膜后使用腦穿針穿刺定位血腫，定位后避開功能區(qū)皮層造瘺至血腫腔，沿各方向盡量清除血腫，止血滿意后放置引流管，去除骨瓣，常規(guī)關(guān)顱，血腫腔引流管術(shù)后1～2d拔除。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)處理，繼續(xù)保持鎮(zhèn)靜狀態(tài)，危重患者使用呼吸機(jī)輔助呼吸，第2天復(fù)查CT了解顱內(nèi)情況。

1.3 預(yù)后評(píng)定指標(biāo) 患者術(shù)后6個(gè)月采用Glasgow預(yù)后評(píng)分（GOS）來進(jìn)行隨訪。Glasgow預(yù)后評(píng)分（GOS）：恢復(fù)良好，5分；輕度殘疾，4分；重度殘疾，3分；植物生存，2分；死亡，1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0處理，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況比較見表1。

表1 2組手術(shù)情況比較 （±s）

表1 2組手術(shù)情況比較 （±s）

組別 n 血腫清除率／%手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中失血量（mL）骨窗直徑（cm）切口長(zhǎng)度（cm）神經(jīng)內(nèi)鏡組20 87.3±6.0 76.1±15.5 52.0±11.3 1.7±0.3 2.5±0.4開顱組 20 89±21.5 191.5±28.1 455±127.9 11±1.2 20.5±3.0 t 值0.593 11.382 9.924 24.855 16.591 P值 ＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 所有患者術(shù)后6個(gè)月隨訪，神經(jīng)內(nèi)鏡組失訪2例，恢復(fù)良好6例，輕度殘疾6例，重度殘疾4例，植物狀態(tài)2例。開顱組4例出院后失訪，恢復(fù)良好4例，輕度殘疾4例，重度殘疾4例，植物狀態(tài)2例，死亡2例。2組預(yù)后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.62）。

3 討論

高血壓腦出血的手術(shù)治療包括骨瓣或骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆顱血腫抽吸引流術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)。開顱手術(shù)具有術(shù)野顯露良好、血腫清除完全和止血確切的優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)有手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，出血多，腦組織暴露大，牽拉較重，易引起腦損傷和水腫反應(yīng)，血腫殘留，并發(fā)癥多；鉆顱血腫抽吸引流術(shù)創(chuàng)傷小，可吸除血腫65%～75%，但手術(shù)有盲目性，血腫清除不徹底，不僅無法止血，還可能再次引起出血，且受手術(shù)時(shí)機(jī)的限制，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)多［2-3］。內(nèi)鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小為國內(nèi)外學(xué)者所公認(rèn)，微創(chuàng)、靈活、可視、并發(fā)癥少是其突出優(yōu)點(diǎn)［4-5］，是治療顱內(nèi)血腫非常有發(fā)展前景的治療手段［6］，但目前大多數(shù)內(nèi)鏡下清除血腫的治療還存在著以下缺陷：（1）使用內(nèi)鏡導(dǎo)管鞘穿刺時(shí)僅憑經(jīng)驗(yàn)和術(shù)前CT片，穿刺準(zhǔn)確率低，常需反復(fù)穿刺，創(chuàng)傷較大；（2）手術(shù)過程中血液導(dǎo)致手術(shù)視野的阻擋，為了使視野清晰，沖水的時(shí)間長(zhǎng)［7］。

本研究通過對(duì)導(dǎo)管鞘的改進(jìn)，探索出一套新式透明導(dǎo)管鞘（圖1）輔助下神經(jīng)內(nèi)鏡腦內(nèi)血腫清除方法，透明的鞘管（2）內(nèi)有一透明流線型導(dǎo)鞘頭（1），導(dǎo)鞘頭連接有鞘芯（3），導(dǎo)鞘頭緊固在內(nèi)鏡頭部?jī)?nèi)，其中，導(dǎo)鞘頭和鞘芯的固定是通過鞘芯3末端的一緊固器（6）固定在內(nèi)鏡頭部，在鞘管外套有一滑動(dòng)套管（4），滑動(dòng)套管上有一定位螺釘（5）；透明導(dǎo)鞘頭也可以通過螺紋連接將導(dǎo)鞘頭緊固在內(nèi)鏡頭部。

透明導(dǎo)管鞘穿刺時(shí)可直視下觀察導(dǎo)鞘頭穿刺過程中碰到什么組織結(jié)構(gòu)以便于調(diào)整方向和深度，手術(shù)操作時(shí)可取出鞘頭以便于手術(shù)操作。通過透明導(dǎo)管鞘穿刺時(shí)可引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡，直視下準(zhǔn)確判斷是否穿刺到血腫腔及穿刺深度，同時(shí)可明確血腫腔與腦組織的界限，避免重要的神經(jīng)、血管損傷，血腫清除術(shù)中可明確血腫的殘余量及血腫位置，通過內(nèi)鏡沖水保持術(shù)野清晰，探查清除血腫時(shí)可明確出血點(diǎn)，便于止血，清除血腫后退出內(nèi)鏡時(shí)可明確穿刺道是否有出血，避免穿刺道出血。

圖1 新式透明導(dǎo)管鞘

經(jīng)與開顱術(shù)比較，我們認(rèn)為透明導(dǎo)管鞘輔助神經(jīng)內(nèi)鏡清除腦內(nèi)血腫有如下優(yōu)勢(shì)：（1）清除血腫在神經(jīng)內(nèi)鏡直視下進(jìn)行，觀察角度大，可以觀察血腫范圍及殘留，便于清除血腫，血腫殘留量少。（2）內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，除了切口短、骨窗小減少創(chuàng)傷外，在很大程度上避免了因開顱造成腦組織移位造成的血腫移位，使血腫定位準(zhǔn)確，減少對(duì)腦組織及血管的牽拉，減輕了術(shù)后水腫，充分減壓。（3）清除血腫時(shí)可直視下觀察出血點(diǎn)及止血效果，退出導(dǎo)管鞘時(shí)可觀察穿刺道有無出血，使再出血發(fā)生率降低。（4）手術(shù)切口小，小骨窗開顱，顱骨去除范圍小，硬腦膜切開范圍小，避免了開顱手術(shù)使用人工硬膜修補(bǔ)硬膜，及二次手術(shù)使用人工材料行顱骨修補(bǔ)，大大降低了病人的費(fèi)用及感染發(fā)生率。（5）微創(chuàng)手術(shù)使病人術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更快，住院時(shí)間縮短，可以早期行康復(fù)治療，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。

在手術(shù)過程中，我們體會(huì)：（1）內(nèi)鏡手術(shù)病人的選擇，若病人入院時(shí)已出現(xiàn)一側(cè)甚至雙側(cè)瞳孔散大、中線移位明顯等需緊急行開顱減壓患者，發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)（＞12h），血腫已凝固難以吸除，則不適于內(nèi)鏡手術(shù)。（2）切口定位既要顧及血腫，又要避開重要血管和重要功能區(qū)，常規(guī)可行術(shù)前CT定位，以便手術(shù)準(zhǔn)確可靠，有條件時(shí)可立體定向或?qū)Ш捷o助。高血壓腦出血血腫大多為橢圓形，長(zhǎng)軸與矢狀位平行，建議選擇額部切口，內(nèi)鏡可沿血腫長(zhǎng)軸清除血腫，以提高清除率及便于止血。（3）清除血腫時(shí)應(yīng)從血腫中心部位清除，并確保在血腫腔內(nèi)進(jìn)行，以減少對(duì)周邊腦組織的影響，并利于止血，對(duì)質(zhì)韌的較大血凝塊應(yīng)先使用工具破碎后再吸除。（4）手術(shù)中盡量尋找出血責(zé)任血管并止血，小動(dòng)脈出血時(shí)應(yīng)在吸引器配合下看清出血點(diǎn)再電凝止血，如若無法確認(rèn)出血點(diǎn)，可使用雙氧水面片壓迫止血，根據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)，無法確定出血點(diǎn)的小出血，使用雙氧水棉片壓迫十分鐘基本可止血。（5）清除血腫滿意后退出導(dǎo)管應(yīng)緩慢，可以觀察穿刺道有無出血，另未能完全清除的血腫可能會(huì)移至血腫腔，有利于隨時(shí)發(fā)現(xiàn)及清除。（6）術(shù)中若血腫難以清除、無法止血、術(shù)中出現(xiàn)瞳孔散大等情況，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)開顱手術(shù)，切不可強(qiáng)行為之。（7）術(shù)后控制血壓極為重要，病人躁動(dòng)，以及患者血壓波動(dòng)范圍較大，易導(dǎo)致原已停止的出血部位發(fā)生再出血。

目前該方法仍存在一定的缺點(diǎn)，如操作空間較小、器械種類少、鏡頭容易模糊、血腫堅(jiān)韌時(shí)難以清除、無法止血等。但隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)及器械的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)有望成為高血壓腦出血手術(shù)治療的主要方法。

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