支架輔助顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)前應(yīng)用低分子肝素的研究

熊浩鋒 熊海兵 程 強(qiáng) 楚江云

重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 重慶 401320

國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤臨床隨機(jī)對(duì)照研究（ISAT）顯示，血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療的安全有效性大于開顱夾閉術(shù)。支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)是動(dòng)脈瘤治療的重要方法。但手術(shù)引起的顱內(nèi)出血和血栓形成仍是腦外科醫(yī)生的一大難題。目前術(shù)前抗血小板方案多為術(shù)前使用阿司匹林和氯吡格雷的負(fù)荷劑量，術(shù)后予低分子肝素抗凝。低分子肝素能有效的抗血栓形成，不會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上也不需檢測(cè)血凝指標(biāo)。本研究就術(shù)前早期應(yīng)用低分子肝素的療效進(jìn)行討論，并闡述如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012-01-2013-04經(jīng)CTA 或DSA 證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并行支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的患者90例。其中男43例，女47例；60～80歲36例，40～60歲41例，＜40歲13例；hunt-hessⅠ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)41例，Ⅳ級(jí)0例；多發(fā)動(dòng)脈瘤12例，前循環(huán)動(dòng)脈瘤60例，后循環(huán)動(dòng)脈瘤18例。

1．2 方法 90 例患者于術(shù)前隨機(jī)分為低分子肝素（LMWH）組42例和對(duì)照組48例。LMWH 組術(shù)前半小時(shí)口服阿司匹林300mg＋氯吡格雷75mg，聯(lián)合低分子肝素2 500IU（規(guī)格：0．2 mL：2 500IU；生產(chǎn)廠家：齊魯制藥；批 號(hào)：3050032EM）皮下注射抗凝，對(duì)照組術(shù)前口服阿司匹林300 mg＋氯吡格雷75mg抗凝。2組患者術(shù)中均全身肝素化，予covidien Solitaire AB支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，術(shù)后魚精蛋白拮抗肝素。2組患者術(shù)后3d內(nèi)皮下注射LMWH 2 500IU，長(zhǎng)期口服阿司匹林。術(shù)后密切觀察病情，根據(jù)病情隨訪頭顱CT 或MRI，術(shù)后1個(gè)月隨訪頭顱MRA（彈簧圈栓塞術(shù)后復(fù)查頭顱CTA 干擾較大）。頭顱MRA 見內(nèi)壁斑塊形成或支架所在血管供血區(qū)域腦梗死表現(xiàn)定義為支架內(nèi)血栓形成；頭顱CT 或MRI明確提示顱內(nèi)出血，并排除高血壓腦出血、動(dòng)脈瘤破裂、血管畸形出血等腦血管病變后判定為手術(shù)相關(guān)顱內(nèi)出血。統(tǒng)計(jì)支架內(nèi)血栓形成及手術(shù)相關(guān)顱內(nèi)出血的病例。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17．0中文版統(tǒng)計(jì)學(xué)的軟件系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪1月，LMWH 組與對(duì)照組圍手術(shù)期發(fā)生顱內(nèi)出血差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），發(fā)生支架內(nèi)血栓形成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

表1 2組并發(fā)癥比較 ［n（%）］

3 討論

血管內(nèi)介入栓塞術(shù)和開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要方式。動(dòng)脈瘤瘤夾閉術(shù)能直接夾閉瘤頸，復(fù)發(fā)率較低，但創(chuàng)傷較大，預(yù)后相對(duì)較差［1］。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)有安全、有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，被廣泛地應(yīng)用于治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。普通的窄頸動(dòng)脈瘤只需介入彈簧圈栓塞即可。寬頸動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤等復(fù)雜動(dòng)脈瘤單純予彈簧圈栓塞不穩(wěn)定，易脫落，需支架輔助下行彈簧圈栓塞［2］。另外單純支架植入術(shù)也被應(yīng)用于微小動(dòng)脈瘤的治療。而支架植入術(shù)并發(fā)癥多，患者需終身服藥抗凝藥。支架置入術(shù)主要并發(fā)癥有動(dòng)脈瘤破裂、血栓形成、顱內(nèi)出血等。

血栓形成是支架植入術(shù)后的重要并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后［3］。血栓形成主要是支架內(nèi)血栓形成，也有其他部位的血栓形成。血栓形成的機(jī)制主要有蛛網(wǎng)膜下腔出血后血液高凝狀態(tài)，支架或者突出的彈簧圈吸引血小板的聚集，頸動(dòng)脈粥樣斑塊脫落致顱內(nèi)［4］，應(yīng)用抗凝藥物能有效地降低支架血栓的形成［5］。目前支架置入術(shù)后抗凝方案為早期使用低分子肝素抗凝，聯(lián)合氯丙格雷、阿司匹林二聯(lián)抗血小板藥物［6］。氯丙格雷和阿司匹林是主要的抗凝藥物，低分子肝素主要作用是預(yù)防早期的血栓形成。低分子肝素是由普通肝素解聚而得來的一類分子量較低的肝素，分子量為4～6μ。低分子肝素選擇性抑制凝血因子Ⅹa，從而產(chǎn)生抗凝作用。與普通肝素相比，低分子肝素對(duì)凝血因子Ⅹa選擇性更強(qiáng)，從而增加了其抗凝，而減少了出血并發(fā)癥，同時(shí)低分子肝素的生物活性更大，半衰期更短。因此低分子肝素被廣泛地應(yīng)用于心腦血管支架植入術(shù)后的抗凝［7］。術(shù)后即使用低分子肝素可預(yù)防術(shù)后早期的血栓形成。而有研究在介入手術(shù)時(shí)術(shù)前即使用低分子肝素取代肝素有更好的效果［8］。2005年的ACC／AHA 在PCI指南中指出可以術(shù)前使用低分子肝素替代肝素在PCI中治療不穩(wěn)定型心絞痛（Ⅱa類，證據(jù)級(jí)別B）［9］，所以術(shù)前使用低分子肝素是可行的。蛛網(wǎng)膜下腔出血后血液處于高凝狀態(tài)［10］，在術(shù)前即使用低分子肝素可有效地對(duì)抗這種高凝狀態(tài)，減少早期的血栓形成。本研究結(jié)果低分子組更少發(fā)生支架內(nèi)血栓形成（P＜0．05），說明早期使用低分子肝素是有臨床效果的。

顱內(nèi)出血也是術(shù)后的一大并發(fā)癥，導(dǎo)致恢復(fù)的患者病情加重，甚至死亡，而且會(huì)加大治療難度。支架置入術(shù)后的顱內(nèi)出血主要與術(shù)中、術(shù)后抗凝及術(shù)后顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化有關(guān)［11］。阿司匹林能抑制血小板聚集，會(huì)導(dǎo)致腦出血的風(fēng)險(xiǎn)增加［12］。低分子肝素因選擇性強(qiáng)，對(duì)血凝影響不大，不用監(jiān)測(cè)凝血象［13］。低分子肝素常引起皮下出血，引起嚴(yán)重出血較少。國(guó)內(nèi)外也鮮有關(guān)于低分子肝素引起顱內(nèi)出血的報(bào)道［14］。本文統(tǒng)計(jì)2組并發(fā)腦出血的患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），提示在臨床上早期使用低分子肝素是相對(duì)安全的。

綜上，支架輔助顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)前早期應(yīng)用低分子肝素可有效的提高抗凝效果，減少支架內(nèi)血栓形成，同時(shí)并不會(huì)增加腦出血的并發(fā)癥，是安全有效的治療措施。

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