不同吸痰方式對顱腦損傷患者肺功能及肺感染的影響

陶 莉

四川廣元市第一人民醫(yī)院手術(shù)室 廣元 628000

顱腦損傷是一種臨床常見的腦外傷疾病，重型顱腦損傷患者可威脅患者生命。重型顱腦損傷患者多數(shù)需要作氣管切開處理［1］，重型顱腦損傷患者氣道黏膜常處于高分泌狀態(tài)，且多合并不同程度水腫，合并上述情況可導(dǎo)致患者氣道分泌物量顯著增多，咳嗽反射減弱，正常吞咽功能受損，引起痰液或誤吸物淤積于肺部，此時(shí)細(xì)菌可大量繁殖，誘發(fā)嚴(yán)重的肺部感染。研究顯示，超過80%的重型顱腦損傷氣管切開患者合并肺部感染［2］。肺部感染影響肺部正常換氣功能，導(dǎo)致患者腦部供氧減少，嚴(yán)重影響重型顱腦損傷患者臨床預(yù)后。由此可見，重型顱腦損傷患者的氣道管理是護(hù)理工作中的重要環(huán)節(jié)，將氣道分泌物或誤吸物及時(shí)清除是改善重型顱腦損傷患者預(yù)后的關(guān)鍵之一。傳統(tǒng)的吸痰方式存在明顯不足，不僅不能完全清楚患者氣道深部的分泌物或誤吸物，而且全程操作處于不可視狀態(tài)下，氣管黏膜損傷的幾率顯著增加。因此，發(fā)現(xiàn)一種新型的吸痰方法對于重型顱腦損傷患者的臨床診治具有十分重要的意義。本文選取2012-10-2013-03于我院住院治療的重型顱腦損傷患者63例，用以分析不同吸痰方式對于顱腦損傷患者肺功能及肺感染的影響。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選自2012-10-2013-03于我院住院治療的重型顱腦損傷患者63 例，男43 例，女20 例，平均年齡（35．39±5．27）歲（10～69歲），均經(jīng)頭顱CT 或MRI確診為顱腦損傷，且經(jīng)格拉斯哥昏迷評分（分?jǐn)?shù)≤8分），符合重型顱腦損傷診斷［3］，入院后患者均行氣管切開治療，排除存在嚴(yán)重肝、腎功能不全，嚴(yán)重心臟病，慢性肺部疾病，既往合并肺部感染，惡性腫瘤性疾病，入院3個(gè)月內(nèi)接受過大型手術(shù)，行氣管切開處理后7d內(nèi)死亡及臨床資料不全的患者。隨機(jī)將患者分為2組，分別為聯(lián)合吸痰組（32例）和常規(guī)吸痰組（31例），其中聯(lián)合吸痰組男22 例，女10 例，平 均年 齡（36．29±6．31）歲；常規(guī)吸痰組男21例，女10例，平均年齡（34．93±5．12）歲；2 組在年齡、性別方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 聯(lián)合吸痰組：接受支氣管鏡灌洗吸痰聯(lián)合淺部吸痰，患者在接受氣管切開處理后，首先每天常規(guī)接受支氣管鏡灌洗吸痰，1次／d，于該操作前首先讓患者吸入高濃度氧氣10min，在入鏡前，常規(guī)在氣道內(nèi)使用2%利多卡因3mL，隨后支氣管鏡對兩側(cè)的支氣管分別進(jìn)行吸痰操作，當(dāng)痰液的黏稠度阻礙痰液吸出時(shí)，可對患者局部支氣管灌洗，每次灌洗液用量在5～10mL，可反復(fù)進(jìn)行灌洗，但應(yīng)控制總量在＜100mL，利于痰液吸出，此操作由專業(yè)醫(yī)師完成。在此操作期間，應(yīng)對患者行心電監(jiān)護(hù)，一旦患者的血氧飽和度低于85%，應(yīng)暫停支氣管灌洗操作，直至血氧飽和度恢復(fù)正常，可恢復(fù)操作。之后可依照吸痰指征在當(dāng)天余下時(shí)間內(nèi)對患者進(jìn)行淺部吸痰處理。吸痰指征主要有以下幾點(diǎn)：（1）在床旁可聞及或聽診呼吸道可出現(xiàn)呼吸音降低、痰鳴音；（2）脈搏、呼吸頻率、血壓出現(xiàn)異常減慢或增快；（3）血氧飽和度突發(fā)降低。淺部吸痰的操作方式為：常規(guī)給予患者高濃度氧氣2 min，吸痰管應(yīng)深入患者的呼吸道，且超過氣管套管2cm 左右，深入氣道的深度在12～13cm，吸痰時(shí)間應(yīng)＜15s，該操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，該操作由專業(yè)護(hù)士完成。

常規(guī)吸痰組：接受常規(guī)吸痰操作，首先觀察重型顱腦損傷患者呼吸道分泌物分泌量，確?；颊叩暮粑酪驯怀浞譂窕?，且患者已吸入高濃度氧氣2min，之后對患者進(jìn)行吸痰操作，將吸痰管插入呼吸道遇到阻力后，將吸痰管向上提2cm左右，該深度可作為吸痰管進(jìn)入呼吸道深度的衡量標(biāo)準(zhǔn)，插入深度15～23cm，吸痰指征參照聯(lián)合吸痰組的吸痰指征，操作時(shí)間不超過15s，操作期間嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，該操作由專業(yè)護(hù)士完成。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察分析聯(lián)合吸痰組和常規(guī)吸痰組心率、呼吸次數(shù)、日吸痰量、痰黏稠度、不同時(shí)間氧分壓、二氧化碳分壓、PaO2／FiO2、黏膜出血發(fā)生率及肺部感染發(fā)生率。痰液黏稠度［4］：Ⅰ度：稀痰，白色泡沫樣或米湯樣，吸痰操作之后玻璃頭內(nèi)壁未見痰液留滯；Ⅱ度：中度黏稠痰，較Ⅰ度痰濃稠，吸痰操作之后玻璃頭內(nèi)壁可見少量痰液留滯，沖洗之后干凈無殘留；Ⅲ度：重度黏稠痰，痰液顯著濃稠，外觀呈黃色，吸痰操作之后玻璃頭內(nèi)壁可見大量痰液留滯，沖洗之后仍有殘留。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13．0軟件統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組心率及呼吸次數(shù)比較 見表1。

表1 2組心率及呼吸次數(shù)比較 （±s）

表1 2組心率及呼吸次數(shù)比較 （±s）

組別 n 第1天 第2天 第3天心率 呼吸 心率 呼吸 心率 呼吸聯(lián)合吸痰組 32 89．51±6．37 21．47±1．75 91．71±0．78 21．79±0．95 91．22±0．21 20．19±0．73常規(guī)吸痰組 31 90．23±5．29 20．13±1．26 89．56±1．35 19．36±0．87 90．15±0．87 19．12±1．23 t值8．825 9．364 7．361 7．293 6．932 6．753 P 值 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

2．2 2組日吸痰量及痰黏稠度比較 本組研究顯示，聯(lián)合吸痰組的日吸痰量為（85．71±4．13）mL，常規(guī)吸痰組的日吸痰量為（62．26±6．97）mL，聯(lián)合吸痰組的日吸痰量顯著高于常規(guī)吸痰組（P＜0．05）；聯(lián)合吸痰組的痰液黏稠度顯著低于常規(guī)吸痰組（P＜0．05），見表2。

表2 2組痰黏稠度比較 （±s）

表2 2組痰黏稠度比較 （±s）

組別 n 痰液黏稠度Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 Ⅲ度所占比例／%聯(lián)合吸痰組32 17 12 3 9．38常規(guī)吸痰組31 13 10 8 25．81

2．3 2組不同時(shí)間血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 聯(lián)合吸痰組第1、3、7天的氧分壓、PaO2／FiO2均顯著高于常規(guī)吸痰組（P＜0．05），二氧化碳分壓顯著低于常規(guī)吸痰組（P＜0．05）。見表3。

表3 2組不同時(shí)間血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 （±s）

表3 2組不同時(shí)間血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 （±s）

項(xiàng)目 組別 第1天 第3天 第7天氧分壓 聯(lián)合吸痰組61．97±9．87 108．26±37．08 107．79±32．67常規(guī)吸痰組 57．91±8．32 87．89±21．86 97．73±28．72 t值 29．653 43．745 31．763 P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05二氧化碳分壓 聯(lián)合吸痰組 50．09±9．72 36．96±8．62 36．51±4．92常規(guī)吸痰組 53．54±7．37 39．59±5．91 42．37±6．98 t值 22．639 26．982 31．168 P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 PaO2／FiO2 聯(lián)合吸痰組172．23±32．67 305．28±109．41321．63±110．47常規(guī)吸痰組158．26±22．71 258．29±89．55 271．61±80．36 t值 32．947 53．763 51．361 P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．4 2組黏膜出血發(fā)生率及肺部感染發(fā)生率比較 聯(lián)合吸痰組發(fā)生黏膜出血6例（18．75%），肺部感染9例（28．13%），常規(guī)吸痰組分別發(fā)生19例（61．29%），15例（48．39%），2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

3 討論

重型顱腦損傷是臨床一種常見的腦外傷疾病，常常需要接受氣管切開處理，患者處于氣管切開早期時(shí)，往往合并不同程度的意識(shí)障礙甚至昏迷。研究顯示，該情況出現(xiàn)與痰液或誤吸物無法及時(shí)清除密切相關(guān)，當(dāng)痰液或誤吸物淤積較多時(shí)，常常會(huì)墜積于患者的氣道深處，可引起呼吸道阻塞以及肺部感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響重型顱腦損傷患者的預(yù)后［5］。研究顯示，吸除淤積痰液是預(yù)防氣管切開患者發(fā)生肺部感染的重要措施，也能保持氣道通暢［6］。可是，不恰當(dāng)?shù)奈捣绞讲粌H不能帶來良好臨床治療效果，還會(huì)損傷患者的氣道黏膜，引起充血、水腫等不同程度的病理表現(xiàn)，上述病理表現(xiàn)是肺部感染的基礎(chǔ)，也會(huì)導(dǎo)致患者氣體交換出現(xiàn)障礙，因此新型、有效的吸痰方式對于改善重型顱腦損傷患者的預(yù)后具有十分重要的意義。

支氣管鏡灌洗吸痰可以在直視狀態(tài)下清除呼吸道內(nèi)淤積的痰液，避免不可直視狀態(tài)下對患者支氣管黏膜造成損傷，且溫生理鹽水灌洗可以有效地刺激咳嗽反射，利于痰液及分泌物的排出［7］。但支氣管鏡畢竟屬于介入性質(zhì)操作，機(jī)體可出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)。研究顯示，支氣管鏡灌洗吸痰操作產(chǎn)生的不良反應(yīng)包括低氧血癥、心臟驟停、心律失常等，血?dú)庑匾矔r(shí)有發(fā)生［8］。本組研究顯示，支氣管鏡灌洗吸痰無上述不良反應(yīng)出現(xiàn)，這可能與操作者技術(shù)嫻熟有關(guān)，我們還進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)支氣管鏡灌洗吸痰與常規(guī)吸痰方式相比對于心率和呼吸次數(shù)無明顯影響，說明支氣管鏡灌洗吸痰對機(jī)體刺激性較小，但是我們?nèi)匀恍枰谖颠^程中密切注意心率、呼吸次數(shù)、血氧飽和度等相關(guān)指標(biāo)。

重型顱腦損傷患者普遍存在不同程度的周圍性通氣障礙，該種情況伴隨著高致殘率及致死率［9］，因此，肺部正常通氣、換氣功能是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。氧分壓是衡量患者缺氧與否或者缺氧嚴(yán)重程度的重要臨床指標(biāo)，已被廣泛地應(yīng)用于臨床診斷、治療中。氧分壓過高可引起一系列嚴(yán)重后果，如酸中毒，腦部微血管異常擴(kuò)張，腦部過度充血，從而導(dǎo)致腦水腫或顱內(nèi)壓異常升高，而PaO2／FiO2是導(dǎo)致機(jī)體腦氧改變的關(guān)鍵因素。研究顯示，支氣管灌洗能夠有效地治療重癥肺部感染［10］，且研究進(jìn)一步顯示，支氣管灌洗能夠通過清除淤積于氣道內(nèi)的痰液改善重癥COPD 患者的肺部通氣功能［11］。本組研究顯示，聯(lián)合吸痰組的患者氧分壓以及PaO2／FiO2均顯著高于接受常規(guī)吸痰的患者，同時(shí)二氧化碳分壓顯著低于接受常規(guī)吸痰的患者，這是由于機(jī)體呼吸系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)限制了常規(guī)吸痰的吸痰深度，無法達(dá)到機(jī)體的肺段以及肺段以下的支氣管，無法徹底清除淤積痰液，呼吸道阻塞無法緩解，肺部正常功能仍然受到影響。而支氣管鏡灌洗吸痰聯(lián)合淺部吸痰能夠深入呼吸道吸痰，徹底地清除淤積痰液，避免氣道阻塞，降低氣道阻力，使肺泡得到擴(kuò)張，從而改善肺泡的攝氧功能，攝氧功能改善可直接改善機(jī)體的腦氧代謝，降低腦血管的通透性，最終降低患者的顱內(nèi)壓，改善顱腦損傷預(yù)后。本組研究顯示，聯(lián)合吸痰組的日吸痰量顯著高于常規(guī)吸痰組，且痰液黏稠度也顯著降低，說明聯(lián)合吸痰方式吸痰更為徹底。

氣道黏膜是機(jī)體防御系統(tǒng)中重要的一環(huán)，不恰當(dāng)或者反復(fù)地呼吸道內(nèi)吸痰極易損傷患者的氣道黏膜，天然屏障作用減弱，出現(xiàn)一系列病理生理表現(xiàn)［12］。我們在研究中發(fā)現(xiàn)，支氣管鏡灌洗聯(lián)合淺部吸痰方式黏膜出血發(fā)生率較常規(guī)吸痰顯著降低，這說明聯(lián)合吸痰方式對氣道黏膜損害較低，這可能與該操作在可視狀態(tài)下進(jìn)行，吸痰管不會(huì)在觸及氣道黏膜，這大大減少了損傷氣道黏膜的可能性，并且常規(guī)吸痰方式在不可視狀態(tài)下深入到氣管深部，患者受到刺激而出現(xiàn)劇烈嗆咳也會(huì)損傷氣道黏膜。本組研究進(jìn)一步顯示，接受聯(lián)合吸痰的患者其肺部感染發(fā)生率也顯著降低，這是因?yàn)?，支氣管鏡灌洗聯(lián)合淺部吸痰能夠徹底地清除氣道內(nèi)痰液，避免炎癥和毒素被吸收，降低了肺部感染發(fā)生率。

綜上所述，支氣管鏡灌洗聯(lián)合淺部吸痰能夠改善顱腦損傷患者的通氣、換氣功能，減少氣道黏膜損傷，控制肺部感染，護(hù)理工作離不開臨床醫(yī)師配合，支氣管鏡灌洗聯(lián)合淺部吸痰用于顱腦損傷患者是新型的護(hù)理與臨床結(jié)合模式。

［1］劉翠華．重癥老年顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后的護(hù)理［J］．中國實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（18）：9-11．

［2］許立民，孔磊，肖泉，等．高壓氧治療對重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后患者肺部感染的影響［J］．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，33（10）：770-774．

［3］劉洪生，謝延風(fēng)．47例重型顱腦損傷標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)的臨床體會(huì)［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（18）：1 781-1 782．

［4］秦霞，李萍，張秀，等．兩種氣道濕化方式對顱腦損傷氣管切開患者的影響［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（10）：913-915．

［5］孔磊，許立民，宋獻(xiàn)麗，等．35例重型顱腦損傷氣管切開患者行高壓氧治療的護(hù)理［J］．中華護(hù)理雜志，2012，47（9）：808-810．

［6］黃世英，李連娣，朱文平，等．重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后有效吸痰的時(shí)機(jī)和方法［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（8）：1 308-1 309．

［7］張素蘭，張萱，鄭芳，等．經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗吸痰法對胸部腫瘤術(shù)后排痰困難患者吸痰效果的影響［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，20（8）：903-905．

［8］王文秀，徐桐柏，黃景陶，等．常規(guī)吸痰與纖維支氣管鏡灌洗治療老年吸入性肺炎的療效［J］．中國老年學(xué)雜志，2014，34（14）：3 875-3 877．

［9］陶雪飛，秦偉毅，錢洪津，等．鹽酸氨溴索注射液對重型顱腦損傷患者肺保護(hù)的臨床研究［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（17）：499-503．

［10］陳大平．經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗在重癥肺部感染治療中的臨床作用［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（16）：3 355-3 356．

［11］劉澤輝，董明霞．經(jīng)氣管鏡吸痰和灌洗治療重癥COPD 臨床分析［J］．臨床肺科雜志，2013，18（4）：631-632．

［12］陶立伶．人工氣道內(nèi)吸痰致氣道黏膜損傷的原因分析及護(hù)理［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15（30）：543-544．