體外受精—胚胎移植高體質(zhì)量指數(shù)患者體質(zhì)量管理的效果觀察

廖彩容，朱敬香，李曉晴，皮 潔

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院 生殖中心，湖北 荊州 434020）

※婦產(chǎn)科護理

體外受精—胚胎移植高體質(zhì)量指數(shù)患者體質(zhì)量管理的效果觀察

廖彩容，朱敬香，李曉晴，皮 潔

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院 生殖中心，湖北 荊州 434020）

目的探討體質(zhì)量管理對體外受精—胚胎移植高體質(zhì)量指數(shù)患者的應(yīng)用效果。方法選取我院行體外受精—胚胎移植的高體質(zhì)量指數(shù)患者299例，按隨機數(shù)字表法隨機分為對照組（n=149）和觀察組（n=150）。對照組給予常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予體質(zhì)量管理。結(jié)果干預(yù)6個月末觀察組體質(zhì)量指數(shù)低于對照組（P＜0.05）；2組患者晚期流產(chǎn)、異位妊娠發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組臨床妊娠、正常分娩發(fā)生率高于對照組（P＜0.05），早期流產(chǎn)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論科學(xué)有效的體質(zhì)量管理有利于體外受精—胚胎移植高體質(zhì)量指數(shù)患者有效控制體質(zhì)量并改善其妊娠結(jié)局。

體質(zhì)量管理；體外受精—胚胎移植；妊娠結(jié)局

近年來，由于生活方式的變化，尤其是膳食結(jié)構(gòu)的改變，我國肥胖患者急劇上升，有研究認為全球育齡期女性也存在著體質(zhì)量增加的趨勢[1]，而肥胖女性不孕癥風險為健康體質(zhì)量者的4.0倍[2]。隨著輔助生殖醫(yī)學(xué)的發(fā)展，特別是體外受精—胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer,IVF－ET）技術(shù)的不斷成熟，已為無數(shù)不孕癥家庭解決了生育問題，但由于醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限性，目前抱嬰率仍不盡人意。體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）超過標準（體質(zhì)量指數(shù)≥23.0，下稱高體質(zhì)量指數(shù)）對接受體外受精—胚胎移植患者妊娠結(jié)局的影響仍存在較大爭議，Metwally等[3]研究認為肥胖會使體外受精—胚胎移植患者妊娠率下降、流產(chǎn)率增加；羅璐等[4]認為體外受精－胚胎移植患者中正常體質(zhì)量組抱嬰率明顯高于肥胖組，而有研究報道肥胖不會對體外受精—胚胎移植患者妊娠結(jié)局造成負面影響[5]。本研究通過對我院行體外受精—胚胎移植的高體質(zhì)量指數(shù)患者實施體質(zhì)量管理，妊娠結(jié)局較好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年12月—2013年12月選取我院行體外受精—胚胎移植的高體質(zhì)量指數(shù)不孕癥女性為研究對象，并獲醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：（1）基礎(chǔ)卵泡刺激素＜10.00 IU/L[6]；（2）第 1個新鮮取卵周期；（3）擬行促排卵方案；（4）白帶常規(guī)、陰道分泌物檢查正常；（5）自愿接受體質(zhì)量管理，直至周期結(jié)束；（6）能正常溝通與交流，知情同意。排除標準：（1）多囊卵巢綜合癥者；（2）年齡＞40 歲；（3）生殖系統(tǒng)畸形，與妊娠結(jié)局相關(guān)的染色體異常者；（4）反復(fù)自然流產(chǎn)史。根據(jù)納入和排除標準選取我院行體外受精—胚胎移植的高體質(zhì)量指數(shù)患者300例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各150例。對照組至取卵前女方拒絕取卵1例，最終獲得有效樣本量對照組149例，觀察組150例。對照組年齡（29.25±6.31）歲，不孕年限（5.96±3.21）年，促卵泡生成素（6.85±2.12）IU/L;月經(jīng)第 3 d 竇卵泡個數(shù)（9.67±4.65）個。 觀察組年齡（30.03±6.04）歲，不孕年限（5.63±2.96）年，促卵泡生成素（6.54±1.96）IU/L；月經(jīng)第3 d竇卵泡個數(shù)（10.06±3.98）個。2組患者年齡（t=0.719，P=0.473）、不孕年限（t=0.924，P=0.356）、促卵泡生成素（t=1.313，P=0.190）、月經(jīng)第3 d竇卵泡個數(shù)（t=0.779，P=0.436）等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 2組患者均告知高體質(zhì)量指數(shù)的危害性，均給予6個月減重干預(yù)再行體外受精—胚胎移植，對照組給予常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予體質(zhì)量管理，進入體外受精—胚胎移植周期2組患者治療方法及護理措施一致。對照組給予常規(guī)護理，告知患者體質(zhì)量指數(shù)的計算方法、生活方式調(diào)整:采用低熱量飲食控制（3大營養(yǎng)素占熱能百分比，蛋白質(zhì)15～25%，脂肪≤20%，碳水化合物55～65%）與合理運動 （每天不少于60 min中等強度鍛煉，每周運動時間至少5 d）相結(jié)合[7]。觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予體質(zhì)量管理，具體方法如下。

1.2.1.1 成立研究小組 研究小組成員共7名,包括醫(yī)生3名，均為生殖中心醫(yī)生，工作年限≥5年，學(xué)歷碩士及以上；護士3名，主任護師1名，副主任護師2名，均為生殖中心護士，工作年限≥10年；營養(yǎng)師1名，取得營養(yǎng)師資格3年。由小組成員共同制定體質(zhì)量管理健康教育手冊、體質(zhì)量管理目標、膳食營養(yǎng)、運動方式。1名營養(yǎng)師與1名護士進行飲食評估、限量飲食的設(shè)計與指導(dǎo)，2名護士進行體質(zhì)量指數(shù)自我監(jiān)測、運動指導(dǎo)，門診問詢及電話隨訪。

1.2.1.2 體質(zhì)量管理的內(nèi)容及實施 參照 “中國居民平衡膳食寶塔”[8]和《中國成人肥胖癥專家共識2012版》[9]制定體質(zhì)量管理健康教育手冊 （下稱手冊）。體質(zhì)量管理的內(nèi)容包括，（1）飲食指導(dǎo)。由營養(yǎng)師一對一評估患者日常飲食習慣并記錄，根據(jù)患者身高、體質(zhì)量指數(shù)、工作性質(zhì)計算出患者所需總能量。用食物交換份飲食指導(dǎo)法制定每人每餐飲食方案，同類和同組食物可以交換[10]，例如將肥瘦豬肉定為肉蛋類標準份，1份肥瘦豬肉可提供能量376.56 KJ，蛋白質(zhì)9 g，脂肪6 g；那么可提供同等營養(yǎng)量的食品為雞蛋60 g，牛或羊肉50 g，草魚、鯉魚等魚類80 g，并輔以仿真食品模型教具給予形象化指導(dǎo)，按照患者飲食習慣指導(dǎo)患者每日總能量控制及食物選配，幫助她們科學(xué)、合理安排膳食。向患者講解健康的飲食習慣并指導(dǎo)患者記錄飲食日記，保證每日熱量的攝入減少 0.5～1.0 KJ[11]。（2）運動指導(dǎo)[12]。 指導(dǎo)患者根據(jù)自己的體能與喜好每天早晨不少于30 min的中等強度運動，如瑜伽、健身操、游泳、跳繩、打球、騎車等，或等量家務(wù)活動，中等強度體力活動量時心率為 100～120次/min，晚飯 1 h后 30～60 min戶外活動（低強度體力活動時心率為80～100次/min），如散步。（3）根據(jù)患者入組時體質(zhì)量指數(shù)制訂體質(zhì)量管理目標，并指導(dǎo)患者進行體質(zhì)量指數(shù)監(jiān)測。由2名護士告知其體質(zhì)量指數(shù)的計算方法，并根據(jù)現(xiàn)有體質(zhì)量指數(shù)制定體質(zhì)量管理目標。具體如下：超重（體質(zhì)量指數(shù)為23.0～＜25.0）[4]患者指導(dǎo)其每周測量體質(zhì)量1次，保持每4周體質(zhì)量減少＞0.5 kg，6個月體質(zhì)量減少5%～8%；肥胖（體質(zhì)量指數(shù)≥25.0）患者指導(dǎo)其每周測量體質(zhì)量1～2次,保持每4周體質(zhì)量減少＞1 kg,6個月體質(zhì)量減少10%～12%。指導(dǎo)患者進行體質(zhì)量指數(shù)監(jiān)測，向患者發(fā)放我院自制的體質(zhì)量指數(shù)自我監(jiān)測表，指導(dǎo)患者自我監(jiān)測和記錄體質(zhì)量指數(shù)，教會患者每周自行繪制體質(zhì)量指數(shù)變化曲線圖，每4周至生殖中心門診測量體質(zhì)量并由醫(yī)務(wù)人員進行評估，不達標者分析原因、給予合理化建議與指導(dǎo)并在后期及時進行電話追蹤隨訪。

1.2.2 觀察指標 觀察2組患者干預(yù)6個月末體質(zhì)量指數(shù)、妊娠結(jié)局。（1）體質(zhì)量指數(shù)根據(jù)WHO推薦的亞洲人標準分級，分為：體質(zhì)量正常（體質(zhì)量指數(shù)18.5～＜23.0）、超重（體質(zhì)量指數(shù) 23.0～＜25.0）、肥胖（體質(zhì)量指數(shù)≥25.0）[4]。 （2）妊娠結(jié)局，臨床妊娠：患者移植第14天監(jiān)測血絨毛膜促性腺激素陽性，第28天、第35天行B超監(jiān)測，宮內(nèi)見孕囊、胚芽及心管搏動即確定為臨床妊娠[13]，臨床妊娠率為臨床妊娠例數(shù)占體外受精—胚胎移植例數(shù)比值。早期/晚期流產(chǎn)根據(jù)流產(chǎn)發(fā)生的時間，妊娠在12周前終止為早期流產(chǎn)，在12周至不足28周終止為晚期流產(chǎn)[14]。正常分娩，行體外受精—胚胎移植完成妊娠周期后分娩出胎兒，即抱嬰率為實際分娩孕婦例數(shù)占體外受精—胚胎移植例數(shù)比值[15]。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料比較2組間采用兩獨立樣本t檢驗、組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組體外受精—胚胎移植高體質(zhì)量指數(shù)患者干預(yù)前及干預(yù)6個月末體質(zhì)量指數(shù)的比較 干預(yù)前兩組患者體質(zhì)量指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)6個月末觀察組體質(zhì)量指數(shù)低于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 2組體外受精—胚胎移植高體質(zhì)量指數(shù)患者干預(yù)前及干預(yù)6個月末體質(zhì)量指數(shù)的比較（±S）

表1 2組體外受精—胚胎移植高體質(zhì)量指數(shù)患者干預(yù)前及干預(yù)6個月末體質(zhì)量指數(shù)的比較（±S）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)6個月末 t P對照組 149 25.38±1.62 24.75±1.25 3.758 0.000觀察組 150 25.21±1.54 22.94±1.44 13.186 0.000 t 0.930 11.603 P 0.353 0.000

2.2 2組體外受精—胚胎移植高體質(zhì)量指數(shù)患者妊娠結(jié)局的比較 2組患者晚期流產(chǎn)、異位妊娠發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組臨床妊娠、正常分娩發(fā)生率高于對照組（P＜0.05），早期流產(chǎn)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 2組體外受精—胚胎移植高體質(zhì)量指數(shù)患者妊娠結(jié)局的比較（例）

3 討論

3.1 體質(zhì)量管理可改善體外受精—胚胎移植高體質(zhì)量指數(shù)患者的體質(zhì)量指數(shù) 國外關(guān)于體質(zhì)量管理干預(yù)措施的Meta分析[16]表明，建立在一定理論基礎(chǔ)上的干預(yù)比未建立在理論基礎(chǔ)上的干預(yù)對控制體質(zhì)量更加有效，提到了在干預(yù)中嘗試應(yīng)用健康行為改變理論，結(jié)合平衡飲食以及適量運動更有可能將體質(zhì)量控制于理想范圍。對體外受精—胚胎移植患者有關(guān)體質(zhì)量管理的知識、態(tài)度及行為進行干預(yù)并動態(tài)觀察其效果，能有效地促進體質(zhì)量的控制，有利于體質(zhì)量的合理降低[17-18]。本研究結(jié)果顯示干預(yù)6個月末觀察組體質(zhì)量指數(shù)低于對照組（P＜0.05）。本研究干預(yù)團隊由理論基礎(chǔ)扎實、臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生、護士及營養(yǎng)師組成，制定了規(guī)范的干預(yù)程序與健康教育知識并對患者進行系統(tǒng)培訓(xùn)，強化了患者對體質(zhì)量管理認知。采用WHO推薦的亞洲人體質(zhì)量指數(shù)標準分級，更適合我國體質(zhì)量管理要求。根據(jù)患者干預(yù)前體質(zhì)量指數(shù)預(yù)先設(shè)定減重目標，6個月干預(yù)時間既能讓患者有充分時間循序漸進降低體質(zhì)量，也避免因耗費時間過長患者卵巢儲備功能的下降而導(dǎo)致的負面影響[19]。飲食、運動干預(yù)是體質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，王亞非等[20]指出堅持合理的低熱量平衡飲食具有良好的減重效果。觀察組膳食指導(dǎo)根據(jù)患者體質(zhì)量、日常飲食習慣和每階段體質(zhì)量變化個性化制定，采用食物交換進行膳食控制，食譜設(shè)計簡單易懂。食物交換代量表內(nèi)食物均為常用飲食，覆蓋食物種類全面，分類一目了然，便于患者掌握，飲食日記強化了患者的自律性；護士通過對察組患者回訪評估，大部分患者運動依從性良好?？赡芘c觀察組運動結(jié)合興趣愛好與日?；顒觼戆才?，患者有很大自由選擇空間，便于堅持。將運動時間與次數(shù)進行了量化，增強了患者的依從性。個別減重未達到目標的患者通過來院評估時查找原因給予運動量調(diào)整最終取得了好的效果。因此，觀察組科學(xué)的體質(zhì)量管理能確?；颊哒麄€干預(yù)過程有較好的依從性，保證了患者減重干預(yù)的順利實施，可促使患者采取有效措施控制體質(zhì)量。

3.2 體質(zhì)量管理可改善體外受精—胚胎移植高體質(zhì)量指數(shù)患者的妊娠結(jié)局 體質(zhì)量指數(shù)對女性生殖功能的影響，尤其對接受輔助生殖技術(shù)治療不孕患者的影響較大。本研究結(jié)果顯示：觀察組臨床妊娠、正常分娩發(fā)生率高于對照組（P＜0.05），早期流產(chǎn)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。盧光琇[21]認為過高的體質(zhì)量指數(shù)顯著影響卵巢對藥物的反應(yīng)，從而降低體外受精—胚胎移植妊娠率。此外，肥胖患者產(chǎn)生過多的雄性激素受體、瘦素受體及細胞因子潛藏在子宮內(nèi)膜中，可通過損害子宮內(nèi)膜容受性增加流產(chǎn)率，對體外受精—胚胎移植妊娠結(jié)局產(chǎn)生負面影響[22]。本研究針對觀察組患者不僅設(shè)計了嚴謹?shù)臏p重程序，而且減重形式多樣化，如自我監(jiān)測體質(zhì)量并繪制體質(zhì)量減重曲線圖。監(jiān)督機制完善，采用了定期到醫(yī)院面診和電話追蹤隨訪相結(jié)合的辦法可以起到加強督促的作用，未達到標準者及時查找原因并進行針對性改進[23]。進入體外受精—胚胎移植周期前適當改善生活方式和飲食習慣不僅可以調(diào)整體質(zhì)量指數(shù)，還可以通過對孕前高體質(zhì)量指數(shù)者早期進行運動、飲食指導(dǎo)，通過飲食、運動方面的系統(tǒng)干預(yù)，使患者養(yǎng)成了良好生活習慣，觀察組體質(zhì)量指數(shù)平均值達到正常范圍，有效減少妊娠后至28周體質(zhì)量過快增長[24]，避免妊娠期間體質(zhì)量過度增長，進而改善妊娠結(jié)局。提示科學(xué)有效的體質(zhì)量管理有利于行體外受精—胚胎移植高體質(zhì)量指數(shù)患者有效控制體質(zhì)量并改善妊娠結(jié)局。

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R473.71

B

10.16460/j.issn1008－9969.2015.15.051

2015－01－08

荊州市2012年醫(yī)療衛(wèi)生科技發(fā)展計劃項目（2012047）

廖彩容（1975－），女，湖北荊州人,本科學(xué)歷，副主任護師。

朱敬香（1963－），女，湖北荊州人，本科學(xué)歷，主任護師。

方玉桂 謝文鴻]