體外受精—胚胎移植高體質量指數患者體質量管理的效果觀察

廖彩容，朱敬香，李曉晴，皮 潔

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬荊州醫(yī)院 生殖中心，湖北 荊州 434020）

※婦產科護理

體外受精—胚胎移植高體質量指數患者體質量管理的效果觀察

廖彩容，朱敬香，李曉晴，皮 潔

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬荊州醫(yī)院 生殖中心，湖北 荊州 434020）

目的探討體質量管理對體外受精—胚胎移植高體質量指數患者的應用效果。方法選取我院行體外受精—胚胎移植的高體質量指數患者299例，按隨機數字表法隨機分為對照組（n=149）和觀察組（n=150）。對照組給予常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理基礎上給予體質量管理。結果干預6個月末觀察組體質量指數低于對照組（P＜0.05）；2組患者晚期流產、異位妊娠發(fā)生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組臨床妊娠、正常分娩發(fā)生率高于對照組（P＜0.05），早期流產發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。結論科學有效的體質量管理有利于體外受精—胚胎移植高體質量指數患者有效控制體質量并改善其妊娠結局。

體質量管理；體外受精—胚胎移植；妊娠結局

近年來，由于生活方式的變化，尤其是膳食結構的改變，我國肥胖患者急劇上升，有研究認為全球育齡期女性也存在著體質量增加的趨勢[1]，而肥胖女性不孕癥風險為健康體質量者的4.0倍[2]。隨著輔助生殖醫(yī)學的發(fā)展，特別是體外受精—胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer,IVF－ET）技術的不斷成熟，已為無數不孕癥家庭解決了生育問題，但由于醫(yī)學發(fā)展的局限性，目前抱嬰率仍不盡人意。體質量指數（body mass index,BMI）超過標準（體質量指數≥23.0，下稱高體質量指數）對接受體外受精—胚胎移植患者妊娠結局的影響仍存在較大爭議，Metwally等[3]研究認為肥胖會使體外受精—胚胎移植患者妊娠率下降、流產率增加；羅璐等[4]認為體外受精－胚胎移植患者中正常體質量組抱嬰率明顯高于肥胖組，而有研究報道肥胖不會對體外受精—胚胎移植患者妊娠結局造成負面影響[5]。本研究通過對我院行體外受精—胚胎移植的高體質量指數患者實施體質量管理，妊娠結局較好，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年12月—2013年12月選取我院行體外受精—胚胎移植的高體質量指數不孕癥女性為研究對象，并獲醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：（1）基礎卵泡刺激素＜10.00 IU/L[6]；（2）第 1個新鮮取卵周期；（3）擬行促排卵方案；（4）白帶常規(guī)、陰道分泌物檢查正常；（5）自愿接受體質量管理，直至周期結束；（6）能正常溝通與交流，知情同意。排除標準：（1）多囊卵巢綜合癥者；（2）年齡＞40 歲；（3）生殖系統畸形，與妊娠結局相關的染色體異常者；（4）反復自然流產史。根據納入和排除標準選取我院行體外受精—胚胎移植的高體質量指數患者300例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組各150例。對照組至取卵前女方拒絕取卵1例，最終獲得有效樣本量對照組149例，觀察組150例。對照組年齡（29.25±6.31）歲，不孕年限（5.96±3.21）年，促卵泡生成素（6.85±2.12）IU/L;月經第 3 d 竇卵泡個數（9.67±4.65）個。 觀察組年齡（30.03±6.04）歲，不孕年限（5.63±2.96）年，促卵泡生成素（6.54±1.96）IU/L；月經第3 d竇卵泡個數（10.06±3.98）個。2組患者年齡（t=0.719，P=0.473）、不孕年限（t=0.924，P=0.356）、促卵泡生成素（t=1.313，P=0.190）、月經第3 d竇卵泡個數（t=0.779，P=0.436）等一般資料比較,差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 2組患者均告知高體質量指數的危害性，均給予6個月減重干預再行體外受精—胚胎移植，對照組給予常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理基礎上給予體質量管理，進入體外受精—胚胎移植周期2組患者治療方法及護理措施一致。對照組給予常規(guī)護理，告知患者體質量指數的計算方法、生活方式調整:采用低熱量飲食控制（3大營養(yǎng)素占熱能百分比，蛋白質15～25%，脂肪≤20%，碳水化合物55～65%）與合理運動 （每天不少于60 min中等強度鍛煉，每周運動時間至少5 d）相結合[7]。觀察組在常規(guī)護理基礎上給予體質量管理，具體方法如下。

1.2.1.1 成立研究小組 研究小組成員共7名,包括醫(yī)生3名，均為生殖中心醫(yī)生，工作年限≥5年，學歷碩士及以上；護士3名，主任護師1名，副主任護師2名，均為生殖中心護士，工作年限≥10年；營養(yǎng)師1名，取得營養(yǎng)師資格3年。由小組成員共同制定體質量管理健康教育手冊、體質量管理目標、膳食營養(yǎng)、運動方式。1名營養(yǎng)師與1名護士進行飲食評估、限量飲食的設計與指導，2名護士進行體質量指數自我監(jiān)測、運動指導，門診問詢及電話隨訪。

1.2.1.2 體質量管理的內容及實施 參照 “中國居民平衡膳食寶塔”[8]和《中國成人肥胖癥專家共識2012版》[9]制定體質量管理健康教育手冊 （下稱手冊）。體質量管理的內容包括，（1）飲食指導。由營養(yǎng)師一對一評估患者日常飲食習慣并記錄，根據患者身高、體質量指數、工作性質計算出患者所需總能量。用食物交換份飲食指導法制定每人每餐飲食方案，同類和同組食物可以交換[10]，例如將肥瘦豬肉定為肉蛋類標準份，1份肥瘦豬肉可提供能量376.56 KJ，蛋白質9 g，脂肪6 g；那么可提供同等營養(yǎng)量的食品為雞蛋60 g，?；蜓蛉?0 g，草魚、鯉魚等魚類80 g，并輔以仿真食品模型教具給予形象化指導，按照患者飲食習慣指導患者每日總能量控制及食物選配，幫助她們科學、合理安排膳食。向患者講解健康的飲食習慣并指導患者記錄飲食日記，保證每日熱量的攝入減少 0.5～1.0 KJ[11]。（2）運動指導[12]。 指導患者根據自己的體能與喜好每天早晨不少于30 min的中等強度運動，如瑜伽、健身操、游泳、跳繩、打球、騎車等，或等量家務活動，中等強度體力活動量時心率為 100～120次/min，晚飯 1 h后 30～60 min戶外活動（低強度體力活動時心率為80～100次/min），如散步。（3）根據患者入組時體質量指數制訂體質量管理目標，并指導患者進行體質量指數監(jiān)測。由2名護士告知其體質量指數的計算方法，并根據現有體質量指數制定體質量管理目標。具體如下：超重（體質量指數為23.0～＜25.0）[4]患者指導其每周測量體質量1次，保持每4周體質量減少＞0.5 kg，6個月體質量減少5%～8%；肥胖（體質量指數≥25.0）患者指導其每周測量體質量1～2次,保持每4周體質量減少＞1 kg,6個月體質量減少10%～12%。指導患者進行體質量指數監(jiān)測，向患者發(fā)放我院自制的體質量指數自我監(jiān)測表，指導患者自我監(jiān)測和記錄體質量指數，教會患者每周自行繪制體質量指數變化曲線圖，每4周至生殖中心門診測量體質量并由醫(yī)務人員進行評估，不達標者分析原因、給予合理化建議與指導并在后期及時進行電話追蹤隨訪。

1.2.2 觀察指標 觀察2組患者干預6個月末體質量指數、妊娠結局。（1）體質量指數根據WHO推薦的亞洲人標準分級，分為：體質量正常（體質量指數18.5～＜23.0）、超重（體質量指數 23.0～＜25.0）、肥胖（體質量指數≥25.0）[4]。 （2）妊娠結局，臨床妊娠：患者移植第14天監(jiān)測血絨毛膜促性腺激素陽性，第28天、第35天行B超監(jiān)測，宮內見孕囊、胚芽及心管搏動即確定為臨床妊娠[13]，臨床妊娠率為臨床妊娠例數占體外受精—胚胎移植例數比值。早期/晚期流產根據流產發(fā)生的時間，妊娠在12周前終止為早期流產，在12周至不足28周終止為晚期流產[14]。正常分娩，行體外受精—胚胎移植完成妊娠周期后分娩出胎兒，即抱嬰率為實際分娩孕婦例數占體外受精—胚胎移植例數比值[15]。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 19.0進行統計學分析，計量資料比較2組間采用兩獨立樣本t檢驗、組內比較采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組體外受精—胚胎移植高體質量指數患者干預前及干預6個月末體質量指數的比較 干預前兩組患者體質量指數比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預6個月末觀察組體質量指數低于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 2組體外受精—胚胎移植高體質量指數患者干預前及干預6個月末體質量指數的比較（±S）

表1 2組體外受精—胚胎移植高體質量指數患者干預前及干預6個月末體質量指數的比較（±S）

組別 n 干預前 干預6個月末 t P對照組 149 25.38±1.62 24.75±1.25 3.758 0.000觀察組 150 25.21±1.54 22.94±1.44 13.186 0.000 t 0.930 11.603 P 0.353 0.000

2.2 2組體外受精—胚胎移植高體質量指數患者妊娠結局的比較 2組患者晚期流產、異位妊娠發(fā)生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組臨床妊娠、正常分娩發(fā)生率高于對照組（P＜0.05），早期流產發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 2組體外受精—胚胎移植高體質量指數患者妊娠結局的比較（例）

3 討論

3.1 體質量管理可改善體外受精—胚胎移植高體質量指數患者的體質量指數 國外關于體質量管理干預措施的Meta分析[16]表明，建立在一定理論基礎上的干預比未建立在理論基礎上的干預對控制體質量更加有效，提到了在干預中嘗試應用健康行為改變理論，結合平衡飲食以及適量運動更有可能將體質量控制于理想范圍。對體外受精—胚胎移植患者有關體質量管理的知識、態(tài)度及行為進行干預并動態(tài)觀察其效果，能有效地促進體質量的控制，有利于體質量的合理降低[17-18]。本研究結果顯示干預6個月末觀察組體質量指數低于對照組（P＜0.05）。本研究干預團隊由理論基礎扎實、臨床經驗豐富的醫(yī)生、護士及營養(yǎng)師組成，制定了規(guī)范的干預程序與健康教育知識并對患者進行系統培訓，強化了患者對體質量管理認知。采用WHO推薦的亞洲人體質量指數標準分級，更適合我國體質量管理要求。根據患者干預前體質量指數預先設定減重目標，6個月干預時間既能讓患者有充分時間循序漸進降低體質量，也避免因耗費時間過長患者卵巢儲備功能的下降而導致的負面影響[19]。飲食、運動干預是體質量管理的重要內容，王亞非等[20]指出堅持合理的低熱量平衡飲食具有良好的減重效果。觀察組膳食指導根據患者體質量、日常飲食習慣和每階段體質量變化個性化制定，采用食物交換進行膳食控制，食譜設計簡單易懂。食物交換代量表內食物均為常用飲食，覆蓋食物種類全面，分類一目了然，便于患者掌握，飲食日記強化了患者的自律性；護士通過對察組患者回訪評估，大部分患者運動依從性良好。可能與觀察組運動結合興趣愛好與日?；顒觼戆才?，患者有很大自由選擇空間，便于堅持。將運動時間與次數進行了量化，增強了患者的依從性。個別減重未達到目標的患者通過來院評估時查找原因給予運動量調整最終取得了好的效果。因此，觀察組科學的體質量管理能確?；颊哒麄€干預過程有較好的依從性，保證了患者減重干預的順利實施，可促使患者采取有效措施控制體質量。

3.2 體質量管理可改善體外受精—胚胎移植高體質量指數患者的妊娠結局 體質量指數對女性生殖功能的影響，尤其對接受輔助生殖技術治療不孕患者的影響較大。本研究結果顯示：觀察組臨床妊娠、正常分娩發(fā)生率高于對照組（P＜0.05），早期流產發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。盧光琇[21]認為過高的體質量指數顯著影響卵巢對藥物的反應，從而降低體外受精—胚胎移植妊娠率。此外，肥胖患者產生過多的雄性激素受體、瘦素受體及細胞因子潛藏在子宮內膜中，可通過損害子宮內膜容受性增加流產率，對體外受精—胚胎移植妊娠結局產生負面影響[22]。本研究針對觀察組患者不僅設計了嚴謹的減重程序，而且減重形式多樣化，如自我監(jiān)測體質量并繪制體質量減重曲線圖。監(jiān)督機制完善，采用了定期到醫(yī)院面診和電話追蹤隨訪相結合的辦法可以起到加強督促的作用，未達到標準者及時查找原因并進行針對性改進[23]。進入體外受精—胚胎移植周期前適當改善生活方式和飲食習慣不僅可以調整體質量指數，還可以通過對孕前高體質量指數者早期進行運動、飲食指導，通過飲食、運動方面的系統干預，使患者養(yǎng)成了良好生活習慣，觀察組體質量指數平均值達到正常范圍，有效減少妊娠后至28周體質量過快增長[24]，避免妊娠期間體質量過度增長，進而改善妊娠結局。提示科學有效的體質量管理有利于行體外受精—胚胎移植高體質量指數患者有效控制體質量并改善妊娠結局。

[1]Norman R J,Noakes M,Wu R,et al.Proving Reproductive Performance in Overweight/obese Women with Effective Weight Management[J].Hum Reprod Update,2004,10(3):267-280.

[2]吳 琳.肥胖相關危害因素探討[J].實用醫(yī)技雜志,2014,21(7):787-788．

[3]Metwally M,Ong K J,Ledger W L,et al.Does High Body Mass Index Increase the Risk of Miscarriage after Spontaneous and Assisted Conception?A Meta-analysis of the Evidence[J].Fertil Steril,2008,90(3):714-726.

[4]羅 璐,王 瓊,周燦權,等.體重對體外受精-胚胎移植妊娠結局的影響[J].中國實用婦科與產科雜志,2010,26(3):205-208.

[5]Dechaud H,Anahory T,Feyftmann L,et al.Obesity does not Adversly Affect Results in Patients who are Undergoing in Vitro Fertilization and Embryo transfer[J].Eur J Obestric Gynecol Reprod Biol,2006,127(1):188-193.

[6]趙 萌,楊 菁,吳庚香,等.基礎FSH／LH比值與卵巢儲備功能及IVF／ICSI治療結局相關性的研究[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2014,22(8):115-116.

[7]陸 杉,倪運萍,馮妙芙,等.不同干預措施對青春期肥胖型多囊卵巢綜合征患者糖脂代謝的影響[J].中國預防醫(yī)學雜志,2015,16(3):205-208.

[8]中國營養(yǎng)學會.中國居民膳食指南[M].拉薩:西藏人民出版社,2008:41-42.

[9]李國娟,郭 慧,李 晶,等.強化生活方式干預有利于妊娠糖尿病婦女的體質量控制[J].中國現代醫(yī)學雜志,2014,24(12):72-74.

[10]劉麗霞,李翠苑,張海霞.食物交換份法指導孕前超重孕婦飲食的療效觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2013,34(15):2235-2237.

[11]吳明方,陸阿明.有氧運動及其聯合飲食干預影響非酒精性脂肪肝患者血SREBP-1c、RBP4水平的研究[J].中國康復醫(yī)學雜志,2015,30(2):132-137.

[12]江鐘立.運動療法與糖尿病及肥胖癥[J].中國臨床康復,2004,8(6):1105-1107.

[13]李 銳,聶玉林,張艷霞,等.三種方案行冷凍囊胚移植臨床結局分析[J].中國現代藥物應用,2015,9(6):96-98.

[14]歐亞夢蘭,張建平.早期流產的保守治療[J].實用婦產科雜志,2014,30(8):561-563.

[15]孫燕萍,公方強.ICSI與常規(guī)IVF的臨床應用分析[J].廣西醫(yī)科大學學報,2010,27(5):735-737.

[16]Hill B,Skouteris H,Fuller-Tyszkiewicz M．Interventions Designed to Limit Gestational Weight Gain：A Systematic Review of Theory and Meta-analysis of Intervention components[J]．Obes Rev,2013,14(6):435-450.

[17]涂紅星,邱 嶸,花 蕓.助產士主導的體質量管理對妊娠結局的影響[J].護理學雜志,2014,29(18):25-27.

[18]王 瑋,滑 天.體重指數對多囊卵巢綜合征患者體外受精-胚胎移植妊娠結局的影響[J].中國婦幼保健,2014,29(22):3626-3628.

[19]彭 莉,田 甜,何 蕓.不同年齡段卵巢儲備功能的對比研究[J].中國性科學,2014,23(5):88-90.

[20]王亞非,刑小燕,楊勤兵.飲食干預是治療肥胖癥的有效手段[J].中日友好醫(yī)院學報,2004,18(2)84-86.

[21]盧光琇.輔助生殖中反復植入失敗的原因及對策[J].中國實用婦科與產科雜志,2010,26(10):750-754.

[22]卓勝楠,張印峰,張 帥,等.不孕癥女性體質量指數對IVF／ICSI-ET治療結局的影響[J].生殖與避孕,2013,33(8):534-539.

[23]尹志科.影響減肥后體質量維持的行為心理因素研究與展望[J].護理學報,2012,19(7B):4-6.

[24]孫 宇,李 蕊,趙 紅.早期飲食運動干預對預期體質量增長的影響研究[J].護理學報,2014,21(24):50-52.

R473.71

B

10.16460/j.issn1008－9969.2015.15.051

2015－01－08

荊州市2012年醫(yī)療衛(wèi)生科技發(fā)展計劃項目（2012047）

廖彩容（1975－），女，湖北荊州人,本科學歷，副主任護師。

朱敬香（1963－），女，湖北荊州人，本科學歷，主任護師。

方玉桂 謝文鴻]