腦卒中老年患者PICC后上肢靜脈栓塞影響因素病例對照研究

陸廣美，鄧小嵐，謝士芳

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

※靜療護(hù)理

腦卒中老年患者PICC后上肢靜脈栓塞影響因素病例對照研究

陸廣美，鄧小嵐，謝士芳

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

目的探討腦卒中老年患者PICC后發(fā)生上肢靜脈栓塞的相關(guān)因素，提出預(yù)防護(hù)理對策。方法選取2014年1—9月我院收治腦卒中老年患者77例，PICC后發(fā)生上肢靜脈栓塞34例患者為病例組，未發(fā)生上肢靜脈栓塞43例患者為對照組，對影響其PICC后發(fā)生上肢靜脈栓塞的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果多因素Logistic回歸分析顯示，體質(zhì)量指數(shù)、高血壓病史、糖尿病史、導(dǎo)管型號、活動(dòng)量是腦卒中老年患者PICC后發(fā)生上肢靜脈栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論對體質(zhì)量指數(shù)偏高及合并高血壓、糖尿病老年患者置入PICC前做好體質(zhì)量、血壓及血糖的控制。選擇合適導(dǎo)管，盡量選擇導(dǎo)管型號較小，指導(dǎo)患者置管肢體進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘A(yù)防靜脈栓塞的形成。

腦卒中；老年患者；PICC；上肢靜脈栓塞；影響因素

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)技術(shù)可為輸注刺激性、高滲性藥物的患者建立安全有效的靜脈通道，近年已廣泛應(yīng)用于臨床。腦卒中患者留置PICC，能減少甘露醇等藥物對外周血管的損傷，并避免反復(fù)穿刺的痛苦，提高生活質(zhì)量，尤其適用于老年血管條件較差的患者[1]。但留置PICC可導(dǎo)致靜脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，有研究報(bào)道PICC相關(guān)血栓發(fā)生率高達(dá)50.5%，導(dǎo)致肺栓塞達(dá)35%[3]。腦卒中老年患者血漿纖維蛋白增加，且大部分腦卒中老年患者存在偏癱、合并糖尿病、高血壓等，是靜脈栓塞事件的高危人群[4]。分析腦卒中老年患者PICC后發(fā)生上肢靜脈栓塞的相關(guān)因素，以便采取有效的護(hù)理對策，對預(yù)防腦卒中老年患者PICC后上肢靜脈栓塞發(fā)生有重要意義。本研究回顧性分析留置PICC腦卒中老年患者資料，探討患者PICC后發(fā)生上肢靜脈栓塞的相關(guān)因素，提出針對性護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年1—9月我院收治腦卒中老年患者77例，男48例，女29例，年齡 60～86（67.14±4.55）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合全國第四屆腦血管病會(huì)議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭顱 CT或 MRI確診；（2）年齡≥60 歲；（3）出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體均正常；（4）無置管禁忌證，留置PICC時(shí)間≥30 d；（5）置入PICC均1次置管成功；（6）患者同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)性感染、菌血癥、敗血癥;（2）有靜脈栓塞史;（3）置管同側(cè)存在其他管道?；颊呔赏?名獲得PICC置管資格認(rèn)證的護(hù)士置管，選擇巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管。置入PICC后每間隔3 d進(jìn)行1次多普勒超聲檢查[6]，使用Philips iU22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭C5-1，頻率9 MHz。從置管處向近心端沿靜脈方向檢查，靜脈栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）出現(xiàn)上肢臂圍增粗，患側(cè)上肢出現(xiàn)局部腫脹、壓痛等臨床癥狀；（2）超聲檢查出現(xiàn)靜脈血栓表現(xiàn)，如①靜脈血流可壓縮性消失;②管腔內(nèi)實(shí)性回聲;③管腔內(nèi)血流信號充盈缺損，擠壓遠(yuǎn)端肢體血流增強(qiáng)消失或減弱。根據(jù)檢查結(jié)果及靜脈栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將腦卒中老年患者PICC后發(fā)生上肢靜脈栓塞34例患者為病例組，未發(fā)生上肢靜脈栓塞43例患者為對照組。

1.2 研究方法 回顧性分析兩組患者臨床資料，參考相關(guān)文獻(xiàn)[8—14]與專家意見，納入下列因素以分析其對腦卒中老年患者PICC后發(fā)生上肢靜脈栓塞的影響：（1）一般人口學(xué)特征，年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、文化程度、腦卒中家族史、腦卒中類型、吸煙、飲酒、高血壓病史、高脂血癥病史、心臟病史、糖尿病史。（2）導(dǎo)管型號，多普勒超聲儀探頭用一次性無菌薄膜套住，掃描穿刺側(cè)上臂，找到置管靜脈，觀察血管內(nèi)徑，穿刺靜脈內(nèi)徑＞3.0 mm選擇5 Fr，內(nèi)徑≤3.0 mm選擇4 Fr[9]。（3）置管長度，根據(jù)患者解剖特點(diǎn)確定置入長度。測量欲植入部位到右側(cè)鎖骨頭至第2—第3肋間的長度即為置管長度[10]。（4）置管肢體，上肢偏癱患者選擇健側(cè)上肢，非上肢偏癱患者選擇右側(cè)上肢[11]。（5）置管靜脈，按先選貴要靜脈，其次肘正中靜脈，最后頭靜脈的原則，根據(jù)患者血管條件選擇[12]。（6）導(dǎo)管尖端異位，即PICC操作后X線片提示導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈以外的其他靜脈內(nèi)[13]。（7）活動(dòng)量,調(diào)查患者握拳、松拳運(yùn)動(dòng)情況,以每天 8：00—10：00和 14：00—16：00間各 50次[14]為界，達(dá)到要求為活動(dòng)量適當(dāng)，未達(dá)到要求為活動(dòng)量少。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與處理，先進(jìn)行單因素分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中老年患者PICC后上肢靜脈栓塞相關(guān)因素的單因素分析 77例腦卒中老年患者PICC后發(fā)生上肢靜脈栓塞有34例,發(fā)生率為44%,發(fā)生上肢靜脈栓塞時(shí)間為置管后 3～26（16.62±14.24）d。 單因素分析顯示體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、高血壓病史、高脂血癥病史、心臟病史、糖尿病史、導(dǎo)管型號、活動(dòng)量是腦卒中老年患者PICC后發(fā)生上肢靜脈栓塞的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）,見表1。

表1 腦卒中老年患者置PICC后上肢靜脈栓塞相關(guān)因素的單因素分析（例，%）

2.2 腦卒中老年患者PICC后上肢靜脈栓塞相關(guān)因素的多因素分析賦值情況 以是否發(fā)生上肢靜脈栓塞為因變量，對單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量賦值，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，具體賦值方法見表2。

表2 腦卒中老年患者置PICC后上肢靜脈栓塞相關(guān)因素的多因素分析賦值情況

2.3 腦卒中老年患者PICC后上肢靜脈栓塞相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析 對上述因素賦值后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示體質(zhì)量指數(shù)、高血壓病史、糖尿病史、導(dǎo)管型號、活動(dòng)量少是PICC后發(fā)生上肢靜脈栓塞的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 腦卒中老年患者置PICC后上肢靜脈栓塞相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析（n=77）

3 討論

3.1 腦卒中老年患者PICC后發(fā)生上肢靜脈栓塞的影響因素分析 靜脈血栓形成與血流緩慢、血管壁損傷及血液高凝狀態(tài)密切相關(guān)。體質(zhì)量指數(shù)偏高可引起血管纖溶系統(tǒng)的受損[15]，造成血液黏滯度增加，姚杰等[16]研究表明體質(zhì)量指數(shù)偏高是靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。合并糖尿病、高血壓的患者血栓發(fā)生概率也較高，可能由于存在高血壓及糖尿病的患者常并發(fā)動(dòng)脈硬化，體內(nèi)纖溶蛋白酶系統(tǒng)活性降低，血小板功能異常，最終導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)[17]。導(dǎo)管置入可引起血流動(dòng)力學(xué)變化，型號大的導(dǎo)管占據(jù)體積大，導(dǎo)致血流速度減慢，容易誘發(fā)血栓。王練等[18]報(bào)道PICC置入后血管能夠呈現(xiàn)一定的代償擴(kuò)張狀態(tài)，不會(huì)引起血流速度的明顯改變。本研究根據(jù)患者血管內(nèi)徑選擇不同型號的導(dǎo)管，保證導(dǎo)管與血管壁之間的間隙≥1.5 mm[19]，但結(jié)果顯示較大導(dǎo)管型號是PICC后發(fā)生上肢靜脈栓塞的危險(xiǎn)因素。究其原因，可能是老年患者機(jī)體老化，血管彈性差，或者因腦卒中疾病的影響，體內(nèi)兒茶酚胺等物質(zhì)含量較高，引起全身血管收縮，無法實(shí)現(xiàn)代償擴(kuò)張能力。本研究結(jié)果顯示，活動(dòng)量少是PICC后發(fā)生上肢靜脈栓塞的危險(xiǎn)因素。梅思娟等[20]研究報(bào)道PICC置管后做握拳、松拳的動(dòng)作，能夠預(yù)防血栓形成。提示置管后患者的肢體活動(dòng)十分重要，適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)能夠促進(jìn)血液循環(huán)，避免血液高凝狀態(tài)，有利于預(yù)防血栓的形成。

3.2 預(yù)防腦卒中老年患者PICC后上肢靜脈栓塞發(fā)生的護(hù)理對策 置管前應(yīng)進(jìn)行充分評估，對于體質(zhì)量指數(shù)較高及存在基礎(chǔ)疾病者應(yīng)特別慎重。合并高血壓、糖尿病患者置管前應(yīng)做好血壓與血糖的控制。腦卒中老年患者多數(shù)存在肢體偏癱，血管條件差，影響置管肢體與置管靜脈的選擇，因此提高置管操作技術(shù)尤其重要。置管前應(yīng)選擇合適導(dǎo)管，盡量為患者選擇較細(xì)的導(dǎo)管，并爭取1次穿刺成功。本組腦卒中老年患者發(fā)生上肢靜脈栓塞時(shí)間為置管后3～26（16.62±14.24）d，因此在這段時(shí)間內(nèi)加強(qiáng)對肢體微循環(huán)的觀察，每天進(jìn)行置管肢體功能評定，觀察是否出現(xiàn)腫脹、疼痛、皮溫升高等癥狀，對于存在上述危險(xiǎn)因素的患者，可采用穿刺部位熱敷等主動(dòng)預(yù)防措施。對于意識不清與存在言語障礙的患者，尤其應(yīng)密切觀察置管肢體情況，并定時(shí)測量置管部位皮膚、臂圍等并記錄。加強(qiáng)健康教育，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，如握拳、松拳運(yùn)動(dòng)，一般活動(dòng)量為每天8：00-10：00 和 14：00-16：00 時(shí)握拳、 松拳運(yùn)動(dòng)各50次，活動(dòng)時(shí)避免置管肢體過度伸展，防止對血管壁造成機(jī)械性刺激。在置入PICC患者，建議常規(guī)超聲檢查，尤其注意存在發(fā)生上肢靜脈栓塞危險(xiǎn)因素的患者，每間隔3 d檢查1次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)無癥狀血栓形成。PICC拔管前先行超聲檢查，觀察是否已有血栓形成，以防未發(fā)現(xiàn)的血栓脫落造成嚴(yán)重后果。

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R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.06.060

2014-09-28

2012年南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院院內(nèi)科研（ZSA863）

陸廣美（1986-），女，安徽天長人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

謝士芳（1970-），女，江蘇南京人，碩士研究生在讀，副主任護(hù)師。

方玉桂 謝文鴻]