低出生體質(zhì)量兒PICC后并發(fā)機(jī)械性靜脈炎影響因素的病例對照研究

李智英，劉曉紅，司徒妙瓊，周芳靜

（1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 兒科，廣東 廣州510080；2.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 廣州510089）

※靜療護(hù)理

低出生體質(zhì)量兒PICC后并發(fā)機(jī)械性靜脈炎影響因素的病例對照研究

李智英1，劉曉紅1，司徒妙瓊1，周芳靜2

（1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 兒科，廣東 廣州510080；2.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 廣州510089）

目的探討低出生體質(zhì)量兒PICC后并發(fā)機(jī)械性靜脈炎的相關(guān)因素，提出預(yù)防護(hù)理對策。方法選取2012年5月—2014年10月廣州市某三級甲等醫(yī)院新生兒科收治低出生體質(zhì)量兒387例，PICC后發(fā)生機(jī)械性靜脈炎40例患兒為病例組，未發(fā)生機(jī)械性靜脈炎347例患兒為對照組，對影響其PICC后發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果多因素Logistic回歸分析顯示，出生體質(zhì)量、穿刺次數(shù)及置管途徑是低出生體質(zhì)量兒PICC后并發(fā)機(jī)械性靜脈炎的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。387例低出生體質(zhì)量兒出現(xiàn)PICC置管后并發(fā)機(jī)械性靜脈炎40例，發(fā)生率為11.5%（4.96/1 000導(dǎo)管日）。體質(zhì)量是機(jī)械性靜脈炎的保護(hù)因素（P＜0.05)；置管途徑、穿刺次數(shù)是PICC后并發(fā)機(jī)械性靜脈炎的危險因素（P＜0.05），置管途徑為腋靜脈者發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的風(fēng)險低于其他靜脈（P＜0.05）。結(jié)論低出生體質(zhì)量兒在使用PICC時，選擇合適的置管途徑能有效減少PICC并發(fā)癥的發(fā)生，低出生體質(zhì)量兒PICC置管途徑可優(yōu)先選擇腋靜脈，提高穿刺技能，盡量減少穿刺次數(shù),并密切觀察有無并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并處理,以降低PICC置管并發(fā)機(jī)械性靜脈炎的風(fēng)險。

低出生體質(zhì)量兒；PICC；機(jī)械性靜脈炎

外周導(dǎo)入中心靜脈置管 （peripherally inserted central catheters，PICC）具有減少患者反復(fù)靜脈穿刺，提高醫(yī)務(wù)人員工作效率及能較長時間留置等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上被廣泛應(yīng)用[1]。尤其在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，早產(chǎn)兒置管率較高，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率直接影響患者生命的安全及PICC的應(yīng)用價值[2]。國外文獻(xiàn)報道新生兒PICC后并發(fā)癥的發(fā)生率為32%～57%（0～39/1 000導(dǎo)管日）[3-4]，國內(nèi)文獻(xiàn)報道早產(chǎn)兒PICC后引起導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的總發(fā)生率為10%～48%[5]（12～23/1 000導(dǎo)管日）。 低出生體質(zhì)量兒 PICC并發(fā)癥的發(fā)生率較高，尤其是機(jī)械性靜脈炎占總并發(fā)癥的45%～79%，但針對其相關(guān)因素的研究較少[6]。本研究回顧性分析留置PICC低出生體質(zhì)量兒資料，探討患兒PICC后并發(fā)機(jī)械性靜脈炎的相關(guān)因素，提出針對性護(hù)理措施，為臨床低出生體質(zhì)量兒PICC的應(yīng)用提供參考依據(jù)，并提高低出生體質(zhì)量兒的生存質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年5月—2014年10月廣州市某三級甲等醫(yī)院新生兒科收治低出生體質(zhì)量兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量＜2 500 g，胎齡≤36周，置入PICC的新生兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染、出凝血功能障礙患兒；血管先天畸形患兒；合并感染性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)血栓性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓患兒。機(jī)械性靜脈炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：由于置管過程因?qū)Ч芘c血管內(nèi)壁機(jī)械摩擦刺激引起血管的應(yīng)激反應(yīng)及損傷，患者出現(xiàn)局部疼痛、壓痛、紅斑、發(fā)熱、腫脹、硬結(jié)、化膿或可觸及的靜脈索可診斷為機(jī)械性靜脈炎。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取低出生體質(zhì)量兒387例，按照機(jī)械性靜脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，將PICC后發(fā)生機(jī)械性靜脈炎40例患兒為病例組，未發(fā)生機(jī)械性靜脈炎347例患兒為對照組。

1.2 研究方法 回顧性分析兩組患兒的臨床資料，參考相關(guān)文獻(xiàn)[8—11]納入下列因素分析其對低出生體質(zhì)量兒PICC后發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的影響：性別、胎齡、出生體質(zhì)量、置管途徑（貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈、腋靜脈）、置管時間、穿刺次數(shù)、輸液滲透壓、導(dǎo)管尖端是否異位、置管長度等。本組387例低出生體質(zhì)量兒置入導(dǎo)管均采用外周中心靜脈單腔導(dǎo)管（美國Utah公司生產(chǎn)，規(guī)格：1.9 F型），PICC置入時間均為出生后24～72 h。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17.0進(jìn)行分析，計量資料以（±S）表示，計量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，F(xiàn)isher’s確切概率法，將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 低出生體質(zhì)量兒PICC后并發(fā)機(jī)械性靜脈炎相關(guān)因素的單因素分析 387例低出生體質(zhì)量兒PICC后并發(fā)機(jī)械性靜脈炎有40例，發(fā)生率11.5%（4.96/1 000導(dǎo)管日）。單因素分析顯示低出生體質(zhì)量、置管途徑、置管時間、穿刺次數(shù)、置管長度是低出生體質(zhì)量兒PICC后并發(fā)機(jī)械性靜脈炎的危險因素（P＜0.05），見表 1。

表1 低出生體質(zhì)量兒PICC后并發(fā)機(jī)械性靜脈炎相關(guān)因素的單因素分析

2.2 低出生體質(zhì)量兒PICC后并發(fā)機(jī)械性靜脈炎相關(guān)因素的多因素分析中變量賦值 以是否發(fā)生機(jī)械性靜脈炎為因變量，對單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量賦值，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，具體賦值方法見表2。

表2 低出生體質(zhì)量兒PICC后并發(fā)機(jī)械性靜脈炎相關(guān)因素的多因素分析中變量賦值

2.3 低出生體質(zhì)量兒后PICC并發(fā)機(jī)械性靜脈炎相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析 對上述因素賦值后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：出生體質(zhì)量、置管途徑及穿刺次數(shù)進(jìn)入Logistic回歸方程。出生體質(zhì)量是PICC后并發(fā)機(jī)械性靜脈炎的保護(hù)因素（P＜0.05）；置管途徑、穿刺次數(shù)是PICC后并發(fā)機(jī)械性靜脈炎的危險因素（P＜0.05），置管途徑為腋靜脈者發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的風(fēng)險低于其他靜脈 （P＜0.05），見表3。

表3 低出生體質(zhì)量兒后PICC并發(fā)機(jī)械性靜脈炎相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 低出生體質(zhì)量兒PICC后并發(fā)機(jī)械性靜脈炎影響因素分析 新生兒靜脈炎的發(fā)生受多種因素的影響，包括患者的應(yīng)激反應(yīng)敏感性、血管受損程度、血管自我修復(fù)功能等有關(guān)。Levy等[12]研究報道，早產(chǎn)或低出生體質(zhì)量的新生兒，免疫調(diào)解功能不成熟，在進(jìn)行置管時受到導(dǎo)管的機(jī)械刺激后，其創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)敏感性增加，但其自我修復(fù)功能不足，容易造成血管壁水腫、充血，且恢復(fù)較慢，容易引起靜脈炎的發(fā)生。謝巧慶等[9]研究認(rèn)為體質(zhì)量越低，其血管的管腔越小，置管時受機(jī)械性刺激導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷越大，越容易并發(fā)較重級別的機(jī)械性靜脈炎。本研究結(jié)果顯示，不同出生體質(zhì)量的低出生體質(zhì)量兒PICC后并發(fā)機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），出生體質(zhì)量越低，并發(fā)機(jī)械性靜脈炎的風(fēng)險越高。此結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致，究其原因，這可能與低出生體質(zhì)量兒免疫系統(tǒng)功能低下及血管生理特性的原因有關(guān)。不同置管途徑對并發(fā)癥的影響中，付阿丹[13]研究報道肘下靜脈比肘上靜脈置管發(fā)生感染、靜脈炎、血栓、堵塞的并發(fā)癥發(fā)生率高。在本研究結(jié)果顯示，不同置管途徑是低出生體質(zhì)量兒PICC導(dǎo)管相關(guān)靜脈炎的影響因素（P＜0.05），并進(jìn)入回歸方程，相對于腋靜脈置管并發(fā)靜脈炎的發(fā)生率，正中靜脈置管的并發(fā)癥最高，頭靜脈次之、其后是貴要靜脈。這可能與本研究對象的并發(fā)癥主要表現(xiàn)為機(jī)械性靜脈炎，究其原因與低體質(zhì)量兒靜脈生理解剖特點(diǎn)有關(guān)，腋靜脈位于肘部的上方，管腔較粗，能減輕導(dǎo)管對血管內(nèi)皮的機(jī)械損傷；同時由于腋靜脈較靠近上腔靜脈，置管長度較短，能有效減少因體內(nèi)導(dǎo)管長度引起的并發(fā)癥風(fēng)險[14]。本研究結(jié)果顯示，PICC多次穿刺比單次穿刺患兒發(fā)生靜脈炎的風(fēng)險較高（P＜0.01）。究其原因，反復(fù)穿刺不但容易損傷血管內(nèi)壁，引起膠原纖維外露，局部容易造成血小板凝集，導(dǎo)致血栓性靜脈炎或機(jī)械性靜脈炎[15]。陳麗萍等[16]研究報道由于反復(fù)穿刺增加患者的疼痛，患者分泌的兒茶酚胺增加，引起血管痙攣，管腔變小，不僅加重血管內(nèi)膜的損傷，同時血液粘稠度增加，血流變慢，加大靜脈炎的發(fā)生風(fēng)險。

3.2 預(yù)防低出生體質(zhì)量兒PICC致機(jī)械性靜脈炎的護(hù)理對策

3.2.1 做好置管前評估，選擇合適的置管途徑 對體質(zhì)量越低的早產(chǎn)兒，選擇置入PICC越需謹(jǐn)慎，可考慮先使用臍靜脈建立靜脈通道，在體質(zhì)量增加或患兒血管條件趨于成熟后才置入PICC[16]。同時，選擇合適的置管途徑極其重要。雖然美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會擬定的“輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)”[17]推薦:PICC置管選擇首選上肢的貴要靜脈，其次為肘正中靜脈或頭靜脈、腋靜脈及顳靜脈等。但低出生體質(zhì)量兒留置PICC的途徑應(yīng)考慮其血管的實(shí)際情況，可優(yōu)先考慮選擇管腔較大的腋靜脈作為置管途徑，避開肘關(guān)節(jié)及靜脈瓣，縮短導(dǎo)管在體內(nèi)的長度，減少導(dǎo)管對血管的刺激和損害[18-19]。因此，在PICC的使用過程中，對低出生體質(zhì)量兒置管途徑是關(guān)鍵，盡量選擇粗、直的靜脈，并減少體內(nèi)置管長度，以降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

3.2.2 提高穿刺技術(shù)，及時做好指標(biāo)監(jiān)測 葉麗梅等[20]研究表明，經(jīng)過專項(xiàng)培訓(xùn)能有效減少PICC并發(fā)癥的發(fā)生。盡量由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的?？谱o(hù)士執(zhí)行置管操作，提高一次穿刺成功率，避免在同一血管、同一部位反復(fù)穿刺，減少因反復(fù)穿刺帶來對血管內(nèi)皮損傷的風(fēng)險，同時在置管時，可以適當(dāng)鎮(zhèn)靜，以減少因痛疼引起的血管痙攣而導(dǎo)致血管內(nèi)壁受損，降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。并需加強(qiáng)并發(fā)癥的各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測，在導(dǎo)管的維護(hù)過程需保證及時有效的指標(biāo)監(jiān)測，才能有效發(fā)現(xiàn)及處理并發(fā)癥的發(fā)生[21]，每天需對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢查、監(jiān)測，如每天監(jiān)測臂圍、置管部位皮膚及靜脈情況、體溫等；每周監(jiān)測血常規(guī)、出凝血時間等指標(biāo)，以及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，達(dá)到安全使用PICC的目的。

綜上所述，機(jī)械性靜脈炎作為置入PICC的常見并發(fā)癥，低出生體質(zhì)量兒在使用PICC的過程中，尤其是低出生體質(zhì)量兒，合理選擇血管，提高穿刺技術(shù)，盡量減少反復(fù)穿刺，達(dá)到安全使用的目的。筆者建議在PICC技術(shù)的實(shí)踐指南或標(biāo)準(zhǔn)中增加針對低出生體質(zhì)量兒的操作及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，以便指導(dǎo)臨床護(hù)士工作。

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Case-control Research of Mechanical Phlebitis on Low Birth Weight Neonates with Peripherally Inserted Central Catheter

LI Zhi-ying1,LIU Xiao-hong1,SITU Miao-qiong1,ZHOU Fang-jing2
(1.Dept.of Pediatrics,the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510080,China;2.School of Public Health,Sun Yat-sen University,Guangzhou 510089,China)

ObjectiveTo explore the related factors of mechanical phlebitis after PICC of low birth weight neonates and to provide the basis for clinical safe use of PICC.MethodsA prospective study was conducted and from May 2012 to October 2014,387 low birth weight neonates in one Class III Grade I hospital were included. Forty neonates with mechanical phlebitis after PICC were involved in experiment group and 347 without in control group. The data analysis was carried out with single factor analysis and multivariable logistic regression analysis.ResultsThe influence factors of mechanical phlebitis after PICC included birth weight,puncture times and method of catheter(P＜0.05).Of the total,the incidence of mechanical phlebitis was 11.5%(4.96/1000 catheter).Birth weight was the protective factor of mechanical phlebitis but puncture times and method of catheter were risk factors(P＜0.05).ConclusionWhen PICC is applied for low birth weight neonates, the appropriate PICC approach can effectively reduce the occurrence of complications and axillary vein is a priority for low birth weight neonates’ PICC indwelling;the improvement of the puncture skills,the reducing of puncture times and closely observation of any complications,especially the occurrence of mechanical phlebitis benefit reducing mechanical phlebitis after PICC.

low birth weight neonates;PICC;Mechanical phlebitis

R472.9

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.06.056

2014-08-11

廣東省醫(yī)學(xué)科研指令性課題項(xiàng)目（C2011007）。

李智英（1972-），女，廣東梅州人，碩士學(xué)歷，副主任護(hù)師。

方玉桂 謝文鴻]