提高時(shí)間依賴性抗菌素臨床使用時(shí)效性的品管圈實(shí)踐

高 珺，李冬琳

（中國(guó)人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院 干二科，山東 濟(jì)南250031）

【護(hù)理管理】

提高時(shí)間依賴性抗菌素臨床使用時(shí)效性的品管圈實(shí)踐

高 珺，李冬琳

（中國(guó)人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院 干二科，山東 濟(jì)南250031）

目的開(kāi)展品管圈活動(dòng)提高時(shí)間依賴性抗菌素臨床使用的時(shí)效性。方法成立品管圈，選定活動(dòng)主題，擬定活動(dòng)計(jì)劃，分析現(xiàn)狀及影響因素，圈員共同擬定對(duì)策并按計(jì)劃實(shí)施，比較活動(dòng)前后時(shí)間依賴性抗菌素臨床使用的時(shí)效性，從而確認(rèn)活動(dòng)效果。結(jié)果開(kāi)展品管圈活動(dòng)后（2013年3—4月）依賴性抗菌素用藥不規(guī)范執(zhí)行單數(shù)量由開(kāi)展活動(dòng)前（2013年1—2月）的86份（缺陷率19.8%）下降到24份（缺陷率5.2%）。結(jié)論品管圈不僅提升了護(hù)理人員規(guī)范用藥的意識(shí)，提高了時(shí)間依賴性抗菌素臨床使用時(shí)效性，完善了靜脈輸入時(shí)間依賴性抗菌素的操作流程，使護(hù)理人員學(xué)會(huì)了用科學(xué)的方法解決問(wèn)題，更增強(qiáng)了科室團(tuán)隊(duì)的凝聚力。

時(shí)間依賴性抗菌素；品管圈；用藥時(shí)效性

品管圈(quality control circle，QCC)是由相同、相近或互補(bǔ)工作場(chǎng)所的人們自發(fā)組成數(shù)人的小圈團(tuán)體（又稱QC小組），共同合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題及課題。時(shí)間依賴性（非濃度依賴性）抗菌素的殺菌作用主要取決于血藥濃度高于最低抑菌濃度的時(shí)間，而其血藥峰濃度并非很重要。時(shí)間依賴性抗菌素主要包括：青霉素及半合成青霉素類、頭孢菌素類、單胺類、碳青霉烯類、萬(wàn)古霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等，最佳給藥方式：小劑量均勻分次給藥，甚至持續(xù)給藥[1]。有研究證明，輸液速度過(guò)快，造成單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)藥量過(guò)大，引起腎臟毒性反應(yīng)；輸液速度過(guò)慢，血藥達(dá)不到有效濃度，抗菌素的治療和預(yù)防感染作用下降，并會(huì)促進(jìn)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生[2]。抗菌素要求溶解與稀釋操作在最短時(shí)間內(nèi)完成，而且要盡快輸入患者體內(nèi)。如果放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng),除增加污染的風(fēng)險(xiǎn)外,還可能導(dǎo)致藥物降效水解，增加不良反應(yīng)。我科自2013年1月起，開(kāi)展了品管圈活動(dòng)，并收到了滿意的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 方法

1.1 成立QCC小組 小組成員共10名，由1名本科學(xué)歷主管護(hù)師擔(dān)任圈長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，圈員由不同職級(jí)護(hù)理人員組成，其中主管護(hù)師1名，護(hù)師4名，護(hù)士3名。

1.2 選定圈名與主題 選定“拉手圈”作為圈名，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法采用5、3、1分打分，對(duì)5項(xiàng)主題評(píng)價(jià)項(xiàng)目從上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力4個(gè)維度進(jìn)行打分?！疤岣邥r(shí)間依賴性抗菌素使用的時(shí)效性”主題總分125分為最高（上級(jí)政策34分，可行性31分，迫切性35分，圈能力36分）確定為最終主題。選題理由：（1）“提高用藥安全”作為患者安全的關(guān)鍵性問(wèn)題在中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì) 《2009年度患者安全目標(biāo)》中被提出[3]；（2）時(shí)間依賴性抗菌素在臨床被廣泛使用；（3）護(hù)理人員對(duì)時(shí)間依賴性抗菌素相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度直接影響到抗菌素的使用效果，使用不當(dāng)會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不良影響。

1.3 現(xiàn)況把握 品管圈活動(dòng)全面展開(kāi)后，圈員收集了2013年1—2月時(shí)間依賴性抗菌素用藥共434份執(zhí)行單進(jìn)行檢查。參照醫(yī)院護(hù)理管理實(shí)踐指南標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)定每12 h給藥或給藥次數(shù)更多時(shí)（1次/6 h，1次/8 h），藥物在規(guī)定時(shí)間前后1 h內(nèi)給予[4]，發(fā)現(xiàn)未在規(guī)定時(shí)間輸注抗菌素的執(zhí)行單共計(jì)86份。其中每日用藥1次/8 h的42份，1次/12 h的23份，每日2次的12份，臨時(shí)用藥9份。依據(jù)品管圈80/20的原則（即80%的結(jié)果是由20%的原因造成的）及統(tǒng)計(jì)結(jié)果，本次品管圈的改善重點(diǎn)定為89.5%，見(jiàn)表1。

表1 改善前數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計(jì)

1.4 目標(biāo)值設(shè)定 目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值 （現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈員能力)[5],在主題選定時(shí)根據(jù)得分，該案例的圈能力應(yīng)為72.0%（實(shí)際得分/總分,即36/5*10=72.0%）,現(xiàn)況值 19.8%（缺陷份數(shù)/調(diào)查份數(shù),即 86/434=19.8%），故本次活動(dòng)的目標(biāo)值=19.8%-(19.8%×89.5%×72%)=7.0%。

1.5 要因解析 明確目標(biāo)后，圈員對(duì)時(shí)間依賴性抗菌素使用時(shí)效性低進(jìn)行根因分析，采用魚(yú)骨圖手法從管理、護(hù)士、患者及其他因素4個(gè)方面進(jìn)行原因分析，選定要因有以下幾方面：護(hù)理人員缺乏用藥安全意識(shí)；操作流程不完善；護(hù)士對(duì)時(shí)間依賴性抗菌素的藥理知識(shí)欠缺；用藥知識(shí)宣教不到位；護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，巡視不及時(shí)；交接班不完善，提前配藥；護(hù)士之間、護(hù)患之間溝通不及時(shí)；患者依從性差，如怕疼痛不愿意每日穿刺2～3次/d，怕影響休息，老年人行動(dòng)緩慢(如吃飯，如廁等)；對(duì)時(shí)間依賴性抗菌素治療認(rèn)識(shí)不足（如自行加快輸液速度，要求提前輸注等）；護(hù)理工作量大內(nèi)容瑣碎；無(wú)明顯時(shí)間性用藥標(biāo)識(shí)；患者外出檢查導(dǎo)致輸液執(zhí)行單數(shù)據(jù)收集失真。將所有原因進(jìn)行評(píng)分，按80/20原則選定5方面要因：患者依從性差；護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；操作程序不完善；護(hù)士藥理知識(shí)欠缺；交接班不完善。

1.6 對(duì)策實(shí)施 針對(duì)以上要因，全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴尋求改善對(duì)策，并對(duì)每一對(duì)策依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，共擬定5個(gè)對(duì)策進(jìn)行改善實(shí)施。

1.6.1 增強(qiáng)與患者的溝通，提升患者及家屬對(duì)時(shí)間依賴性抗菌素使用的知曉率及依從性。（1）完善時(shí)間依賴性抗菌素相關(guān)知識(shí)的健康宣教資料；（2）加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)間的宣教，如患者入院時(shí)、輸液前、護(hù)士巡視病房時(shí)，告知時(shí)間性抗菌素正確應(yīng)用的重要性；（3）為患者及家屬舉辦知識(shí)講座、發(fā)放溫馨提示卡；（4）對(duì)特殊患者采用留置針輸液。例如：怕疼痛不愿意穿刺2～3次/d者；擔(dān)心影響睡眠者等。如患者不愿意采用留置針輸液，將2次/d時(shí)間依賴性抗菌素中間隔瓶的輸液速度調(diào)慢（病情允許），同時(shí)給患者做好解釋工作，取得配合，并與下一班做好交接班。

1.6.2 加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心，提高其安全用藥意識(shí)。護(hù)士在臨床用藥存在的種種安全隱患，在很大程度上是由于護(hù)士缺乏責(zé)任感和自我約束力，而并非技術(shù)上及業(yè)務(wù)水平問(wèn)題[6]。結(jié)合醫(yī)院臨床護(hù)士給藥護(hù)理管理規(guī)定，進(jìn)行護(hù)士給藥的培訓(xùn)及考核，確保藥物使用療效。

1.6.3 完善靜脈輸入時(shí)間依賴性抗菌素的操作流程。要求護(hù)理人員對(duì)需輸入時(shí)間依賴性抗菌素的患者首先進(jìn)行宣教；患者允許輸液前，配置抗菌素藥液的護(hù)士需簽名和簽時(shí)間；在進(jìn)行輸注抗菌素時(shí)，護(hù)士也需簽名和簽時(shí)間；輸液期間護(hù)士主動(dòng)巡視、觀察、詢問(wèn)患者；輸液結(jié)束后拔針時(shí)，護(hù)士需要簽名和簽時(shí)間。做到層層把關(guān)，完善各個(gè)環(huán)節(jié)的操作，確保靜脈輸入時(shí)間依賴性抗菌素的時(shí)效性。

1.6.4 利用簡(jiǎn)單的工作技巧和科學(xué)的計(jì)算方法規(guī)范給藥，對(duì)抗菌素的藥理知識(shí)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，提高護(hù)理人員相關(guān)藥理知識(shí)理論水平，降低護(hù)理人員安全給藥的隱患。護(hù)士是患者靜脈滴注抗菌素治療的實(shí)施者，又是用藥前后的監(jiān)護(hù)者，因此應(yīng)重視對(duì)護(hù)士抗菌素相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)的內(nèi)容：抗菌素的配置和使用方法、不良反應(yīng)預(yù)防和用藥效果觀察。培訓(xùn)方法采取邀請(qǐng)藥學(xué)專業(yè)人員進(jìn)行理論講座，科室重點(diǎn)組織對(duì)常用藥物說(shuō)明書學(xué)習(xí)，定期組織考核和檢查，以提高護(hù)士規(guī)范用藥意識(shí)及對(duì)藥理學(xué)知識(shí)的掌握與應(yīng)用。以注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為例，依照其說(shuō)明書計(jì)算靜脈輸入時(shí)間依賴性抗菌素時(shí)每分鐘滴數(shù)。如頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2 g,以50 mL或100 mL 0.9%氯化鈉注射液溶解,1次/8 h（滴系數(shù):20滴/mL）,每分鐘滴數(shù)=液體總量（mL）×滴系數(shù)（滴/mL）/輸液時(shí)長(zhǎng)（min），50 mL 0.9%氯化鈉每分鐘滴數(shù)=50×20/30=33滴；100 mL 0.9%氯化鈉每分鐘滴數(shù)=100×20/50=40滴。通過(guò)科學(xué)的計(jì)算，可以使護(hù)士明確給藥速度，以確保藥物的時(shí)效性。

1.6.5 對(duì)輸注時(shí)間依賴性抗菌素患者嚴(yán)格床頭交接班。（1）床頭交接班時(shí)仔細(xì)查看患者的床尾執(zhí)行單或輸液巡視卡；（2）做完治療后應(yīng)及時(shí)簽字，每日下班前需檢查執(zhí)行單，對(duì)未簽字的治療馬上詢問(wèn)，確保治療的完成；（3）若患者外出檢查、手術(shù)、當(dāng)日新開(kāi)藥、輸血、搶救等特殊原因?qū)е聲r(shí)間依賴性抗菌素用藥時(shí)間不規(guī)范，應(yīng)在執(zhí)行單上注明原因。

2 結(jié)果

品管圈活動(dòng)開(kāi)展以來(lái)，圈員們的輻射作用彰顯，帶動(dòng)全科人員參與其中，使大家不僅學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，而且個(gè)人價(jià)值得到了體現(xiàn)，團(tuán)隊(duì)凝聚力，患者滿意度有了明顯提升。開(kāi)展QCC活動(dòng)結(jié)束前收集了2013年3—4月2個(gè)月的執(zhí)行單進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)時(shí)間依賴性抗菌素用藥不規(guī)范執(zhí)行單數(shù)量由1—2月的86份 （缺陷率19.8%）下降到24份（檢查461份，缺陷率5.2%）。見(jiàn)表2。

表2 品管圈活動(dòng)開(kāi)展前后時(shí)間依賴性抗菌素用藥不準(zhǔn)確執(zhí)行單情況（份）

3 討論

3.1 開(kāi)展品管圈活動(dòng)能提高護(hù)理人員安全用藥的意識(shí)，提高時(shí)間依賴性抗菌素使用的時(shí)效性 安全正確給藥是護(hù)士重要職責(zé)所在，也是保障患者用藥安全的重要環(huán)節(jié)。護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)、安全意識(shí)薄弱、工作經(jīng)驗(yàn)不足會(huì)直接影響臨床安全用藥。品管圈正是一種自下而上的工作管理模式，能夠充分激發(fā)大家工作的積極性與主動(dòng)性，提高護(hù)士責(zé)任心與安全意識(shí)，進(jìn)而不斷提高用藥安全。

我科經(jīng)過(guò)品管圈活動(dòng)及反復(fù)的計(jì)劃—實(shí)施—檢查—處理，已形成流程及標(biāo)準(zhǔn)化，時(shí)間依賴性抗菌素用藥不準(zhǔn)確情況大有改觀。大家通過(guò)頭腦風(fēng)暴發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，共同找出原因，集思廣益去解決問(wèn)題，采取了加強(qiáng)患者及家屬對(duì)時(shí)間依賴性抗菌素的宣教，從而提升患者的依從性；對(duì)特殊患者采用留置針輸液；加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心，提高安全用藥意識(shí)；完善靜脈輸入時(shí)間依賴性抗菌素的操作流程；對(duì)抗菌素的藥理知識(shí)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)；對(duì)輸注時(shí)間依賴性抗菌素患者嚴(yán)格床頭交接班。通過(guò)采取靈活簡(jiǎn)單、操作性強(qiáng)、針對(duì)性強(qiáng)的實(shí)踐措施，時(shí)間依賴性抗菌素用藥不規(guī)范執(zhí)行單數(shù)量較開(kāi)展品管圈之前明顯減少。

3.2 開(kāi)展品管圈活動(dòng)存在不足 此次品管圈活動(dòng)第1次組圈，時(shí)間不夠充分，收集數(shù)據(jù)方法有待完善；需進(jìn)一步開(kāi)拓思路，完善實(shí)施對(duì)策；擬定活動(dòng)計(jì)劃未能結(jié)合圈員的各自特點(diǎn)；品管手法運(yùn)用欠熟練到位等，有待進(jìn)一步完善。

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R47；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.06.018

2014-08-20

高 珺（1983-），女，山東濟(jì)南人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

江 霞]