游離帶指背神經(jīng)環(huán)指尺側(cè)指動脈皮瓣修復(fù)指腹缺損的研究*

艾名洋黃素華周家鳳王 威陳 鋒趙小偉

游離帶指背神經(jīng)環(huán)指尺側(cè)指動脈皮瓣修復(fù)指腹缺損的研究*

艾名洋①黃素華①周家鳳①王 威①陳 鋒①趙小偉①

目的：研究游離帶指背神經(jīng)環(huán)指尺側(cè)指動脈皮瓣修復(fù)指腹缺損手術(shù)方法與帶蒂皮瓣修整術(shù)的手術(shù)效果比較。方法：選擇2013年8月-2014年8月來本院進(jìn)行指腹缺損組織修復(fù)的患者32例，經(jīng)患者同意，分為A組16例和B組16例。A組采用游離帶指背神經(jīng)環(huán)指尺側(cè)指動脈皮瓣修復(fù)，B組采用同指體的指動脈皮瓣、指背筋膜皮瓣、臨指皮瓣等方法進(jìn)行修復(fù)。比較兩組患者的植活率和滿意度。結(jié)果：A組總有效率81.25％，B組總有效率68.75％。結(jié)論：游離帶指背神經(jīng)環(huán)指尺側(cè)指動脈皮瓣修復(fù)指腹缺損更適合指腹組織缺損的修復(fù)。

游離； 指動脈； 指背神經(jīng)； 指腹缺損； 環(huán)指尺側(cè)； 皮瓣修復(fù)

指腹是在外傷中較容易出現(xiàn)缺損傷的部位，本院幾乎每天都會收治指腹缺損傷患者。指腹損傷需要進(jìn)行皮瓣修復(fù)，而指部關(guān)節(jié)密集，指腹部位如果采用臨近皮瓣，則發(fā)生蒂部跨關(guān)節(jié)的情況，且因為指背部位的神經(jīng)與血管并不并行，變異性大，血供不確切，而且切口瘢痕長，帶蒂皮瓣蒂部易扭轉(zhuǎn)等情況，所以，采用帶蒂皮瓣修復(fù)指腹組織缺損，雖可成活，但質(zhì)量不高，且指腹感覺恢復(fù)較差，切口較長，多跨關(guān)節(jié)，術(shù)后功能影響明顯。本文研究使用指背游離皮瓣進(jìn)行手術(shù)，其對血管吻合和神經(jīng)吻合的支持較好，通過調(diào)整手術(shù)設(shè)計和護(hù)理方案，可以保證指腹游離皮瓣的成活率得到保障，皮瓣血供有保障，成活質(zhì)量高，感覺恢復(fù)較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年8月-2014年8月來本院進(jìn)行指腹缺損組織修復(fù)的患者32例，其中男12例，女20例，年齡17～62歲，平均（32.54±2.83）歲。合并其他部位缺損修復(fù)的24例，合并骨折等其他手術(shù)的12例。經(jīng)過患者同意，將以上患者分為A組和B組。A組16例，其中男6例，女10例，年齡18～62歲，平均（33.24±2.63）歲，合并其他部位缺損修復(fù)的12例，合并骨折等其他手術(shù)的7例。B組患者16例，其中男6例，女10例，年齡17～61歲，平均（31.83±2.55）歲，合并其他部位缺損修復(fù)的12例，合并骨折等其他手術(shù)的5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組 （1）患者局部麻醉下使用雙氧水、生理鹽水、碘伏對缺損部位進(jìn)行充分消毒，清除污染物，及壞死組織。對出血較嚴(yán)重的創(chuàng)面，可以使用電凝刀進(jìn)行初步止血。（2）切除因外傷血運無法恢復(fù)的組織。（3）沿指背神經(jīng)和尺側(cè)指動脈設(shè)計皮瓣，皮瓣大小四周外擴10％。切取皮瓣時預(yù)留好指背神經(jīng)、指動脈、靜脈長度，以備吻合之需。（4）皮瓣在受區(qū)調(diào)整好位置后先吻合動脈，再根據(jù)靜脈位置吻合指背或者指腹靜脈及神經(jīng)。（5）術(shù)中常規(guī)放引流，術(shù)后按顯微外科術(shù)后常規(guī)治療、護(hù)理，密切觀察血供，及時處理血管危險。

1.2.2 B組 B組手術(shù)采用其他皮瓣修復(fù)術(shù)進(jìn)行修復(fù)（如同指體的指動脈皮瓣、筋膜皮瓣、或者臨指皮瓣）修復(fù)術(shù)進(jìn)行修復(fù)。

1.3 滿意度評價方法 患者出院后7 d，醫(yī)政單位負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行電話回訪，要求患者對移植效果做出純感性評價，最高分為5分，為完全滿意，最低分為0分，為完全不滿意。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察皮瓣成活率。皮瓣成活不能單純以皮瓣未壞死為標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)該充分考察皮瓣成活后的血運狀態(tài)和感覺恢復(fù)狀態(tài)。（2）觀察術(shù)后淤血及其他適應(yīng)證情況。皮瓣部分因為手術(shù)創(chuàng)面較小，無法進(jìn)行埋管引流，但血運較為復(fù)雜，所以應(yīng)該在術(shù)后適當(dāng)放血治療，防止出現(xiàn)血漬造成移植失敗的情況。（3）統(tǒng)計患者對皮瓣移植后的外形及功能滿意度。（4）觀察患者感覺恢復(fù)時間和兩點感覺距離恢復(fù)情況。

1.5 療效評價 因為整型醫(yī)學(xué)的概念發(fā)生了較大的變化，本文療效評價中以患者對皮瓣植活后的滿意率作為重要參考依據(jù)，不但要求皮瓣的功能達(dá)到醫(yī)學(xué)的要求，還要求患者對皮瓣植活后的外形完全滿意。當(dāng)患者對皮瓣外形不滿意時，認(rèn)為無效?？傆行拾凑诊@效與有效之和與總例數(shù)的比值進(jìn)行計算。顯效：皮瓣成功植活，患者對皮瓣移植后的外形和功能完全滿意（＞4分）。患者感覺恢復(fù)時間小于90 d?；颊邇牲c感覺距離小于11 mm。有效：皮瓣成功植活，患者對皮瓣移植后的外形和功能基本滿意?；颊吒杏X恢復(fù)時間小于120 d?；颊邇牲c感覺距離大于11 mm。無效：皮瓣移植失敗，或者患者對皮瓣移植后的外形和功能完全不滿意（＜2分）?；颊咧亟ńM織感覺未恢復(fù)。隨訪患者半年，感覺未恢復(fù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 10.0對本文研究數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗，其中計數(shù)資料進(jìn)行 字2檢驗，計量資料進(jìn)行t檢驗，P＜0.05為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患者成功植活13例，占81.25％，B組患者成功植活11例，占68.75％，A組患者植活率略高于B組患者，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但A組患者的對移植效果的滿意度遠(yuǎn)優(yōu)于B組。實際訪問過程中，沒有出現(xiàn)患者打分為0分的情況，但個別患者給出了少于3分的打分。A組患者給出2例2分，患者認(rèn)為皮瓣修復(fù)的外形不盡如人意，顏色存在較明顯的差異。B組患者給出5例2分，其中3例患者特別指出護(hù)理工作沒有達(dá)到其期望，2例患者對移植后的感覺恢復(fù)并不滿意。A組3例無效患者和B組5例無效患者中，分別有1例和2例給出了2分的評分。A組14例患者給出＞4分的分?jǐn)?shù)，B組11例。A組和B組平均分分別為（4.13±0.36）分、（3.46±0.29）分，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=22.63，P＜0.05）。

A組3例無效病例中，2例來自患者對植活后外形的不滿意，僅1例出現(xiàn)了移植后感覺遲鈍現(xiàn)象。B組5例無效病例中，2例來自患者對外形的不滿意，2例為患者對整體滿意度評價的不滿意（＜3分），1例為功能性無效病例。

A組雖然成功植活率略高于B組，但本文研究的評價方法中，患者對移植效果的評價決定了治療有效率的評價。B組患者植活病例中出現(xiàn)了較多的效果不滿意的用戶，其主要原因在于移植后的肢體感覺問題。所以，B組患者的總有效率明顯低于A組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=10.21，P＜0.05）。A組平均感覺恢復(fù)時間和兩點感覺距離比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組總有效率比較

3 討論

指腹組織缺損傷是常見外傷，急診門診遇到指腹組織缺損傷的概率遠(yuǎn)大于其他手外傷。而指腹缺損傷面臨的問題較為明顯，因為末節(jié)指腹部分血管較為細(xì)小，直徑一般在0.5 mm左右，所以，其血管吻合難度大。同時，指腹是人體中感覺最靈敏的位置，正常人的指腹兩點感覺距離在3 mm以下，但指腹沒有大型神經(jīng)的直接進(jìn)入，所以，采用游離皮瓣進(jìn)行修復(fù)時，指腹感覺的恢復(fù)是最困難的部分。指腹是人體最敏感的部位之一，但指腹神經(jīng)分布也較為細(xì)小，部分患者指腹部分具有對3～4條小神經(jīng)提供感覺，而采用其他皮瓣移植，很難找到對應(yīng)的指腹神經(jīng)相互對應(yīng)。特別是指腹神經(jīng)的敏感度較高，經(jīng)過皮瓣移植后，患者很難得到與以往相似的感覺。同時，使用帶蒂皮瓣移植后，患者可能因為指背血管鏈易損傷或者解剖差異等因素，常有發(fā)生皮瓣壞死的情況。指腹移植需要在兼顧到成活率的同時，兼顧指腹移植后的感覺恢復(fù)情況，所以，游離皮瓣比帶蒂皮瓣應(yīng)用更加廣泛。有研究不同方法的指腹皮瓣移植術(shù)的手術(shù)成果，成果顯示，不同方法下的指腹皮瓣移植術(shù)的成活率相似，植活率成果均在80％以上，指背游離皮瓣的植活率并不是最高的。但是，指背游離皮瓣的植皮方法，其植活后的感覺恢復(fù)最好[1-4]。

帶蒂皮瓣的移植中容易出現(xiàn)各種問題。（1）切取皮瓣時應(yīng)該注意蒂部要盡可能的多帶些周圍組織，但也不能太寬，否則旋轉(zhuǎn)時蒂部扭轉(zhuǎn)及壓迫，影響血運，而且若是蒂部過于臃腫，會影響手術(shù)修復(fù)后的外觀，容易留下瘢痕。對女性患者來說，有可能要進(jìn)行第二次的整形修復(fù)，所以一般以3～5 cm最為適合。（2）切取皮瓣時要注意將皮瓣與深筋膜進(jìn)行簡單的縫合固定以免皮瓣和深筋膜分離。（3）解剖分離時注意保護(hù)指固有神經(jīng)，在切取指背神經(jīng)時注意保護(hù)指固有神經(jīng)避免損傷。（4）在手術(shù)前要對患者應(yīng)用超聲多普勒血流儀探測血管位置。而指腹部分的帶蒂皮瓣一般從第二指節(jié)選?。ń?jié)或者中節(jié)）。第二指節(jié)的軟組織本身較少，其蒂部需要穿過關(guān)節(jié)，且關(guān)節(jié)固定較難，所以造成帶蒂皮瓣在指腹組織缺損中的實際功效并不理想。朱克文[5]研究了帶蒂皮瓣的實際移植方法，雖然在其手術(shù)中帶蒂皮瓣取得了較理想的結(jié)果，但其實際移植過程較為復(fù)雜，手術(shù)后的護(hù)理難度和康復(fù)難度較大。朱金強[6]綜述了4種不同的皮瓣移植方法，其中帶蒂皮瓣移植術(shù)的手術(shù)過程最為復(fù)雜。但植活率稍高于其他移植方案。周佳鑫[7]綜述了2003-2013年的20篇指腹皮瓣修復(fù)術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)帶蒂皮瓣雖然在身體其他部分的皮瓣移植中取得了較好的手術(shù)效果，但在指腹部分的移植中，大部分研究更加傾向于游離皮瓣的使用。

本文研究的游離帶指背神經(jīng)環(huán)指尺側(cè)指動脈皮瓣修復(fù)指腹缺損手術(shù)方法，此種方法的最大優(yōu)點在于可以通過指背神經(jīng)支的支持，充分吻合指腹部分的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，最大限度的還原患者敏感的指腹神經(jīng)功能。雖然此種方式僅能吻合1～2條指腹神經(jīng)的功能，但其對指腹神經(jīng)的恢復(fù)效果是當(dāng)前所有可用皮瓣中最好的。其他皮瓣的利用形式僅可以恢復(fù)指腹皮瓣的血運，難以恢復(fù)指腹的全部功能。江起庭[8]研究了較復(fù)雜的皮瓣修復(fù)術(shù)，其修復(fù)術(shù)中就使用了游離皮瓣的修復(fù)方法，最終結(jié)果使1例患者的指腹功能完全恢復(fù)，患者對手術(shù)結(jié)果完全滿意。黃一雄[9]使用了手背皮下軟組織建立游離皮瓣對指腹的缺損進(jìn)行了修復(fù)，雖然手術(shù)方案與本文研究有出入，手術(shù)因為麻醉區(qū)的不同也略有差異，但其實際手術(shù)效果與本文類似。此研究充分證明了游離皮瓣在指腹修復(fù)手術(shù)中的臨床意義。巨積輝[10]研究了帶蒂皮瓣的指腹感覺保障方法，雖然其嚴(yán)重中通過與本文不同的評價方法達(dá)到了讓人滿意的總有效率，但其仍然在患者滿意度方面沒有達(dá)到與本文研究媲美的效果。

修復(fù)整型外科中，游離皮瓣并不是首選，因為游離皮瓣的移植過程涉及到了血管吻合過程，而帶蒂皮瓣的血管并沒有受到實質(zhì)性的損傷。但是，特殊部位的修復(fù)中，游離皮瓣表現(xiàn)出特殊的適應(yīng)性。指腹部分關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，如果采用臨近的帶蒂皮瓣，雖然皮瓣的成活率可能有所提高，但感覺的恢復(fù)和外形難以保障。且指腹臨近皮瓣組織較薄，進(jìn)行帶蒂皮瓣的移植可能會影響到臨近組織的恢復(fù)，同時皮瓣的厚度也較薄。Alexander[11]研究了指遠(yuǎn)關(guān)節(jié)的皮膚缺損的修復(fù)方法，其中部分病例包括了指腹的損傷。指腹屬于指遠(yuǎn)端，其移植難度與指遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的移植難度相當(dāng)。盧家靈[12]通過較復(fù)雜的3種治療方法對手指皮膚缺損進(jìn)行了療效分析，認(rèn)為游離皮瓣更加適合手指皮膚的修復(fù)。游離皮瓣的應(yīng)用范圍主要包括3點：（1）待修復(fù)組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，帶蒂皮瓣無法提供足夠的神經(jīng)系統(tǒng)及血運系統(tǒng)支持。（2）臨近組織厚度不足，無法為待修復(fù)部分提供足量的修補組織。（3）待修復(fù)部位關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，或者運動自由度較為復(fù)雜，帶蒂皮瓣固定難。陶勻雅[13]、劉啟生[14]、Slime Kate[15]研究了游離皮瓣對不同部位的修復(fù)方法及臨床效果，對游離皮瓣的其他位置修復(fù)作用進(jìn)行了分析。指腹部分的修復(fù)需求完全符合此三點要求，故選擇游離皮瓣是指腹修復(fù)的最佳選擇。而當(dāng)前醫(yī)學(xué)界對指腹修復(fù)的皮瓣位置選擇方式不同，本文選擇的是游離帶指背神經(jīng)環(huán)指尺側(cè)指動脈皮瓣，此皮瓣的主要特點是距離較近，在同一麻醉區(qū)，最重要的特點是其神經(jīng)吻合性較好，可以更好的恢復(fù)指腹感覺。

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Study of Skin Flap Repair for Pulp Defect at the Free Zone Dorsal Digital Nerves of Ulnar Ring Finger Artery/

AI Ming-yang， HUANG Su-hua， ZHOU J ia-feng， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（10）：056-059

Objective：To research the difference in clinical effect between skin flap repair for pulp defect at the free dorsal nerve ring finger ulnar artery and pedicled skin flap repair.Method：32 patients who came to our hospital for repair of pulp defect from August 2013 to August 2014 were chosen with their approval.They were divided into group A and group B， 16 cases in each group.Patients in the group A were given skin flap repair for pulp defect at the free zone dorsal digital nerves of ulnar ring finger artery while， and those in the group B were repaired by digital artery flap， dorsal fascial flap， pro finger flap and so on.Engraftment rate and degree of satisfaction of the two groups were compared.Result：The total effective rate of the group A was 81.25％， while that of the group B was 68.75％.Conclusion：Skin flap repair for pulp defect at the free zone dorsal digital nerves of ulnar ring finger artery is more suitable for finger pulp tissue defect.

Free zone； Digital artery； Dorsal digital nerves； Pulp defect； Ulnar ring finger； Skin flap repair

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.10.019

2015-01-08） （本文編輯：王宇）

深圳市寶安區(qū)科技計劃社會公益項目（440430140892）

①廣東省深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院 廣東 深圳 518000

艾名洋

First-author’s address：Songgang People’s Hospital of Baoan， Shenzhen 518000， China