綜合干預(yù)措施對(duì)ICU機(jī)械通氣患者床頭抬高依從性的影響*

王緒耀權(quán)明桃李曉娟雷 丹吳華煉王 燕

綜合干預(yù)措施對(duì)ICU機(jī)械通氣患者床頭抬高依從性的影響*

王緒耀①權(quán)明桃②李曉娟②雷 丹②吳華煉②王 燕②

目的：了解綜合干預(yù)對(duì)機(jī)械通氣患者床頭抬高依從性的影響。方法：對(duì)某三甲醫(yī)院綜合ICU機(jī)械通氣患者床頭抬高進(jìn)行綜合干預(yù)，分析干預(yù)前后4∶00、10：00、17∶00、23∶00床頭抬高依從性的變化情況。結(jié)果：綜合干預(yù)前后，機(jī)械通氣患者床頭抬高≥30°依從性分別為70.55％、94.54％，其中4∶00、10∶00、17∶00、23∶00 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)也分別由干預(yù)前的59.73％、84.09％、67.70％、68.95％提升至91.91％、94.76％、94.82％、96.47％，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：通過(guò)對(duì)ICU機(jī)械通氣患者床頭抬高的綜合干預(yù)，提高了ICU臨床護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者床頭抬高重要性的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而提高了機(jī)械通氣患者床頭抬高的依從性。

綜合干預(yù)； 機(jī)械通氣； 床頭抬高； 依從性

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是機(jī)械通氣的主要并發(fā)癥[1-2]。隨著重癥醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，機(jī)械通氣在危重患者的應(yīng)用日益普及，如何有效預(yù)防VAP成為重癥領(lǐng)域最關(guān)注的問(wèn)題之一[3]。相關(guān)研究指出：床頭抬高30～45°可有效降低機(jī)械通氣所致肺炎的發(fā)生率[4-5]。然而在臨床工作中，機(jī)械通氣患者床頭抬高的情況并不理想，VAP依然有很高的發(fā)生率[6-8]。尋找能提高ICU機(jī)械通氣患者床頭抬高依從性的方法非常重要，這不僅會(huì)縮短患者的機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，而且能減少醫(yī)療費(fèi)用和促進(jìn)患者的康復(fù)[9-10]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前后對(duì)照研究，分別于2013年9月15-30日（干預(yù)前）和2013年12月1-15日（干預(yù)后）的4∶00、10∶00、17∶00、23∶00共4個(gè)時(shí)間點(diǎn)觀察記錄ICU機(jī)械通氣患者床頭抬高≥30°的執(zhí)行情況，時(shí)間分別為兩周。

1.2 方法 使用隱蔽式觀察方法，即當(dāng)事人不清楚被觀察，以免影響觀察結(jié)果。10∶00、17∶00為直接觀察，4∶00和23∶00通過(guò)第2天調(diào)取床旁監(jiān)控錄像觀察。所有患者均使用配有床頭抬高角度測(cè)量器的電動(dòng)床，護(hù)士只需在遙控器按壓床頭抬高按鍵，并觀察量角器在30～45°范圍即可。兩名觀察員經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，掌握床頭抬高的標(biāo)準(zhǔn)和隱蔽式觀察方法，以保證調(diào)查方法和結(jié)果的一致性和可靠性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時(shí)間＞24 h，排除醫(yī)學(xué)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、骨盆骨折、脊柱骨折、各種術(shù)后體位特殊要求等。

1.4 制定綜合干預(yù)措施

1.4.1 人員培訓(xùn) （1）成立培訓(xùn)小組，護(hù)士長(zhǎng)為負(fù)責(zé)人，成員由院感專職人員、醫(yī)療組長(zhǎng)、主管醫(yī)師、護(hù)士組成。培訓(xùn)內(nèi)容包括VAP發(fā)生原因、國(guó)內(nèi)外最新預(yù)防進(jìn)展及指南要求，床頭抬高方法，適應(yīng)證和禁忌證，并針對(duì)綜合干預(yù)前調(diào)查結(jié)果中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題制定相應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容，培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行考核。（2）每天安排固定的時(shí)間進(jìn)行培訓(xùn)，每天培訓(xùn)前小組將前1 d實(shí)施機(jī)械通氣患者床頭抬高的情況做反饋。

1.4.2 分析原因 通過(guò)文獻(xiàn)回顧法、頭腦風(fēng)暴法討論影響床頭抬高的主要原因，制作魚骨圖。

1.4.3 制定對(duì)策 根據(jù)原因制定相應(yīng)的對(duì)策：（1）將床頭抬高角度測(cè)量器的30～45°范圍標(biāo)識(shí)為紅色，方便護(hù)士查看。（2）床頭抬高后在患者膝下墊枕頭、抬高床尾、制作海綿墊放于患者腳與床尾之間，防止患者下滑。（3）制定鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)、譫妄和疼痛護(hù)理流程，評(píng)估患者躁動(dòng)情況，針對(duì)不同原因給予相應(yīng)的處理。（4）修定翻身流程，將床頭抬高≥30°操作納入新修訂的翻身流程中。具體操作流程為：兩名護(hù)士各站病床兩邊→清醒患者，向患者解釋床頭抬高的重要性→觀察患者生命體征→有約束帶的患者松開其約束帶，患者雙手放于胸前→松開呼吸機(jī)管道固定夾，妥善放置其他管道，以保證足夠的長(zhǎng)度→兩人共同往床頭方向移動(dòng)患者→根據(jù)需要取合適體位（左側(cè)、右側(cè)或仰臥位）→一人固定好呼吸機(jī)管道，另一人搖高床頭至30～45°→共同檢查并妥善固定好各項(xiàng)管道→系好約束帶，整理床單元→詢問(wèn)患者是否舒適→再次觀察生命體征→洗手，記錄。（5）制訂并落實(shí)相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施，制定出排除禁忌證以外使用呼吸機(jī)患者床頭抬高的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，專門人員檢查床頭抬高情況，定期查看夜間床旁監(jiān)控錄像，床頭抬高依從性直接與績(jī)效掛鉤。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)綜合干預(yù)機(jī)械通氣患者床頭抬高依從性由綜合干預(yù)前的70.55％提高至綜合干預(yù)后的94.54％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。其中4∶00、10∶00、17∶00、23∶00 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)床頭抬高依從性也分別由干預(yù)前的59.73％、84.09％、67.70％、68.95％提升至91.91％、94.76％、94.82％、96.47％，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)綜合干預(yù)前后床頭抬高≥30°依從性的比較 次

3 討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是醫(yī)院肺炎的特殊類型，也是ICU感染的常見類型和主要死亡原因[11-12]。國(guó)外報(bào)道，VAP發(fā)病率為6％～52％或1.6/1000～52.7/1000機(jī)械通氣日，病死率為14％～50％；在我國(guó)VAP發(fā)病率為4.7％～55.8％或8.4/1000～49.3/1000機(jī)械通氣日，病死率為19.4％～51.6％[3]。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心及其他國(guó)家的組織出臺(tái)了預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的循證指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)于2013年頒布《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南》，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，其中床頭抬高是一種護(hù)士可執(zhí)行的簡(jiǎn)單有效的方法[13-16]。然而，我國(guó)諸多調(diào)查研究顯示，床頭抬高依從性依然不高[17-20]。本研究通過(guò)綜合干預(yù)前現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，4 AM、10 AM、17 PM、23 PM 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)床頭抬高依從性分別59.73％、84.09％、67.70％、68.95％，平均抬高率為70.55％，其中10 AM依從性最高，4 AM最低，僅為59.73％。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，全科護(hù)士座談，采用頭腦風(fēng)暴法，共同分析討論影響床頭抬高依從性低的原因：（1）護(hù)士雖然知道床頭抬高對(duì)機(jī)械通氣患者是有益的，但是床頭抬高＜30°對(duì)患者造成的負(fù)面影響未引起足夠的重視；（2）煩躁患者容易下滑或擔(dān)心墜床的危險(xiǎn)；（3）在操作后未能及時(shí)將床頭抬高；（4）人力資源不足，在繁忙的工作中忘記了將床頭抬高；（5）由于床頭抬高量角器角度顯示不明顯，護(hù)士只憑感覺抬高，未查看床頭抬高是否≥30°；（6）科室在管理上缺少一些管理流程及獎(jiǎng)懲措施；（7）部分護(hù)士的自律性不足，尤其是夜間無(wú)人監(jiān)督時(shí)。

針對(duì)ICU機(jī)械通氣患者床頭抬高依從性低的原因采取了一些綜合干預(yù)措施：（1）規(guī)范化培訓(xùn)，加強(qiáng)行為認(rèn)知：教育培訓(xùn)是提高VAP預(yù)防策略的首要途徑，護(hù)士只有在掌握了床頭抬高的相關(guān)知識(shí)和重要性，才能促進(jìn)行為的轉(zhuǎn)變。筆者通過(guò)組織培訓(xùn)，展示國(guó)內(nèi)外的研究成果來(lái)證明床頭抬高的實(shí)際效用，直觀地說(shuō)明其能夠預(yù)防VAP的發(fā)生；開展前瞻性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎監(jiān)測(cè)，反饋床頭抬高實(shí)踐及肺炎發(fā)生情況，并進(jìn)行相關(guān)分析，以科室的數(shù)據(jù)說(shuō)明床頭抬高的益處。（2）制定鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)、譫妄和疼痛護(hù)理流程和修訂翻身流程，使臨床護(hù)士在執(zhí)行操作時(shí)，有章可依，統(tǒng)一護(hù)士的操作標(biāo)準(zhǔn)。（3）針對(duì)個(gè)別患者體重超標(biāo)，搬動(dòng)困難，床頭抬高后患者易下滑，工作量大等問(wèn)題采取相應(yīng)的對(duì)策：如使用設(shè)計(jì)制作翻身單，使護(hù)士在搬動(dòng)患者時(shí)更省力；在患者膝下墊枕頭、抬高床尾及制作海綿墊放于患者腳與床尾之間，護(hù)士可以根據(jù)患者的不同體位、不同身高選擇合適的方法，防止患者下滑；（4）科學(xué)合理地配置人力資源，根據(jù)科室的工作量的大小以及護(hù)士能力的強(qiáng)弱進(jìn)行科學(xué)地分工和排班，科學(xué)合理地配置人力資源，以解決護(hù)士因時(shí)間不足導(dǎo)致的床頭抬高的行為依從性差的問(wèn)題。（5）制訂并落實(shí)相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施，科室制定出排除禁忌證以外使用呼吸機(jī)患者床頭抬高的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，從政策上給予指導(dǎo)與支持，對(duì)于實(shí)施較好的個(gè)人或小組團(tuán)隊(duì)給予口頭或物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)等。相反，對(duì)于實(shí)施較差的個(gè)人或小組團(tuán)隊(duì)必要時(shí)給予口頭批評(píng)或物質(zhì)懲罰。獎(jiǎng)懲結(jié)果與績(jī)效掛鉤。（6）提高護(hù)士工作中的自律性，自律性的提高不僅需要外在的引導(dǎo)和鼓勵(lì)，更需要內(nèi)在自身素質(zhì)的提高，筆者采用獎(jiǎng)懲措施，通過(guò)查看監(jiān)控錄像，了解夜間工作情況，對(duì)自律性差的護(hù)士，采取個(gè)別座談，以鼓勵(lì)為主，正向引導(dǎo)，同時(shí)鼓勵(lì)護(hù)士進(jìn)行業(yè)余學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育，開展提高自律性的讀書報(bào)告，不斷提高自身素質(zhì)和修養(yǎng)，在有形與無(wú)形中提高工作中的自律性。通過(guò)以上的綜合干預(yù)措施后，ICU機(jī)械通氣患者床頭抬高依從性明顯增高，這在很大程度上縮短了患者的機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，促進(jìn)了患者的愈合，進(jìn)而也大大減少了患者的醫(yī)療費(fèi)用。

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The Effect of Comprehensive Interventions on the Compliance of Rising the Bed Head of Patients with Mechanical Ventilation in the Intensive Care Unit/

WANG Xu-yao，QUAN Ming-tao，LI Xiao-juan，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（10）：129-132

Objective：To know the effect of comprehensive interventions on the compliance of rising the bed head of patients with mechanical ventilation in the intensive care unit.Method：The comprehensive interventions in a tertiary hospital were used to improve the compliance of rising the bed head，then the differences of the compliance of rising the bed head at 4∶00，10∶00，17∶00，23∶00 before and after the intervention were analyzed.Result：The compliance of rising the bed head ≥30° before and after the comprehensive intervention were respectively 70.55％，94.54％， four time points of 4∶00，10∶00，17∶00，23∶00 after intervention respectively was 59.73％，84.09％，67.70％ and 68.95％，higher than before intervention of 91.91％，94.76％，94.82％ and 96.47％，the differences had statistical significance（P＜0.05）.Conclusion：The comprehensive intervention of rising the bed head in the intensive care unit can improve recognition of the importance of the nurse in the intensive care unit， then improve the compliance of rising the bed head.

Comprehensive intervention； Mechanical ventilation； Rising the bed head； Compliance

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.10.042

2014-12-05） （本文編輯：周亞杰）

貴州省科技計(jì)劃課題（黔科合計(jì)省合[2013]7005號(hào)）；貴州省遵義醫(yī)學(xué)院附院碩士科研啟動(dòng)基金（院字[2009]20）

①遵義醫(yī)學(xué)院 貴州 遵義 563003

②遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

權(quán)明桃

First-author’s address：Zunyi Medical University，Zunyi 563003，China