洋地黃在心力衰竭中的應(yīng)用

艾麗萍

洋地黃是治療心力衰竭的傳統(tǒng)性藥物，應(yīng)用于臨床已200余年，以往一直認(rèn)為治療心力衰竭是由于其正性肌力作用所致，近些年來研究表明，其作用有血流動力學(xué)效應(yīng):增強心肌收縮力，增加射血分?jǐn)?shù);神經(jīng)內(nèi)分泌作用:降低交感神經(jīng)活性，降低腎素血管緊張素系統(tǒng)活性，增加迷走神經(jīng)張力。大系列前瞻性對照的臨床研究表明，地高辛可明顯改善心力衰竭患者的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量及運動耐量，可明顯減少心力衰竭的惡化率和住院率，不增加也不減少心力衰竭患者的死亡率，不僅適用于以收縮功能不全為主的心衰，還適用于以舒張功能不全為主的心衰，不僅可用于心衰伴房顫、房撲者，而且還可用于心衰伴竇性心律者。地高辛是作為治療心力衰竭唯一可長期口服的正性肌力藥物。

1 洋地黃并非是治療心力衰竭藥物的首選

近幾十年來心力衰竭的臨床治療有較大的突破，目前治療心力衰竭的策略已從傳統(tǒng)的強心、利尿為基礎(chǔ)的治療轉(zhuǎn)為阻滯神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，減輕心室重塑，保護(hù)已受損的心肌細(xì)胞為治療原則，并認(rèn)為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是治療心力衰竭的“基石”，目前對心力衰竭的常規(guī)治療為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑及β受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用，如癥狀不能控制，可考慮加地高辛治療。

2 在心力衰竭中如何應(yīng)用洋地黃制劑

常用的洋地黃制劑為地高辛和西地蘭，一般在危重心力衰竭尤其伴快速心房纖顫時西地蘭為首選，常用0.2～0.4 mg/次，加入25%的葡萄糖注射液20 ml緩慢靜脈注射，在病情穩(wěn)定后改為地高辛口服。地高辛常用量為0.125～0.25 mg/d，約經(jīng)5個半衰期(5～7 d)后可達(dá)穩(wěn)態(tài)的治療血濃度，60歲以下腎功能正常者地高辛量為0.25 mg/d，60歲以上腎功能正常者為0.125 mg/d，腎功能減退者酌情減量。地高辛適用于慢性心力衰竭或維持治療，地高辛于β受體阻滯劑合用可控制因活動或交感神經(jīng)興奮而加快的心室率，二藥合用可補充地高辛的不足，可適量減少地高辛的劑量。

洋地黃制劑不宜應(yīng)用的情況:預(yù)激綜合征伴房顫;二度或二度以上房室傳導(dǎo)阻滯;病態(tài)竇房結(jié)綜合征;單純舒張性心衰如肥厚型心肌，尤其伴流出道梗阻，單純二尖辦狹窄伴竇性心律;急性心肌梗死發(fā)病24 h以內(nèi)，除非合并快速室上性心律失常，否則均不可用。

3 洋地黃療效評估

心率衰竭患者心功能得以改善，心搏出量增加，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，食欲恢復(fù)，腎血流量增加，腫大的肝臟回縮，水腫減輕或消失，呼吸困難改善，心房纖顫者休息時心率70次/min左右，活動時增至80～90次/min，行走時無心慌氣短，此時為洋地黃最佳療效，適量活動心室率可稍增加，表示洋地黃效果滿意，反之，稍活動心室率明顯增加為洋地黃不足表現(xiàn)。對竇性節(jié)律的心衰患者，主要以臨床癥狀及血漿地高辛濃度來判斷洋地黃療效。

4 洋地黃過量及中毒反應(yīng)

在治療過程中洋地黃中毒可高達(dá)10% ～20%，按常規(guī)估測已達(dá)到洋地黃體存量，但心衰無改善，或有加重出現(xiàn)厭食、食欲減退、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀應(yīng)考慮是否為洋地黃中毒(消化道癥狀為洋地黃中毒的信號)，神經(jīng)精神癥狀及色覺改變(頭痛、憂郁、乏力、口周及雙手感覺異常，視力模糊，黃視綠視等)，發(fā)生在胃腸道癥狀后和心律失常時，常見的心率失常為室性早搏、室性二聯(lián)律、室性三聯(lián)律、室性心動過速及房室傳導(dǎo)阻滯。此時可測血清洋地黃濃度2ng/L為過量，或用小劑量西地蘭負(fù)荷實驗，西地蘭0.2 mg，靜脈注射后心率增快，心率失常加重，或出現(xiàn)新的心率失常，提示洋地黃過量，應(yīng)立即停用洋地黃，同時補鉀補鎂，加速洋地黃排泄，對癥治療和洋地黃糖苷特異性抗體(可選用苯妥英鈉或利多卡因)。

5 防止洋地黃中毒的注意問題

5.1 在心衰治療過程中，為提高療效應(yīng)與利尿劑、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑基礎(chǔ)上加入地高辛治療，如患者心室率快可適量應(yīng)用β受體阻滯劑增加療效，減少地高辛用量，減少中毒。

5.2 監(jiān)測水電解質(zhì)尤其是血鉀及血鎂，因低鉀低鎂可使機體對洋地黃耐受性降低，易發(fā)生中毒，需及時補充鉀鎂。

5.3 地高辛從腎臟排出，老年人腎功能不全者應(yīng)減少用量，一般為正常值的1/2～1/3，有條件可做地高辛的血清濃度測定，指導(dǎo)臨床用藥。

5.4 要注意洋地黃與一些藥物的相互作用，下述藥物與洋地黃合用時可增加洋地黃濃度，為避免發(fā)生洋地黃中毒，應(yīng)適量減少洋地黃用量。這些藥物有奎尼丁、異搏定、心律平、心痛定、紅霉素、阿司匹林等;下述藥物與洋地黃合用時可減少洋地黃的有效濃度，如胃復(fù)安、抗酸劑、酚妥拉明、硝普鈉、苯巴比妥等，故這些藥物與洋地黃合用時應(yīng)當(dāng)適當(dāng)增加洋地黃劑量。