SWI評價急性腦梗死合并微出血的臨床價值

郝躍文，黃 琦，溫界玉(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院放射科，西安 700;內(nèi)蒙古阿拉善盟蒙醫(yī)醫(yī)院放射科;陜西省第二人民醫(yī)院放射科;通訊作者，E-mail:98_edifier@6.com)

腦微出血(cerebral microbleeding，CMB)是腦內(nèi)微小血管病變所致的以微量出血為主要特征的一種腦實質(zhì)亞臨床損害。有研究表明，腦梗死合并CMB在一定程度上可以反映血管的易損性，因此判斷急性腦梗死有無CMB對臨床預(yù)測腦梗死出血轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要的臨床價值［1］。本研究旨在觀察CMB在急性腦梗死中的發(fā)生率，并評估CMB對后期腦血管事件發(fā)生的影響，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 一般資料

收集2008-04～2014-09西京醫(yī)院MRI證實腦梗死患者，并同時掃描SWI序列者共58例，其中男42例，女16例，平均年齡(52.71±8.37)歲。其中高血壓者25例，2型糖尿病者4例，高血壓及2型糖尿病者12例。本研究對急性腦梗死是否存在腦微出血以及SWI評價腦微出血進行前瞻性研究。

1.2 方法

所有患者入院后均進行血壓、血糖監(jiān)測，并使用我院Siemens Magnetom Trio 3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描系統(tǒng)，行頭顱MRI檢查，采用常規(guī)MRI平掃、彌散成像(DWI)及磁敏感成像(SWI)序列掃描，其中T2加權(quán)成像(T2WI)采用快速自旋回波(turbo spin echo，TSE)序列，T1加權(quán)成像(T1WI)采用自旋回波(SE)序列，進行軸位及矢狀位掃描。掃描參數(shù):SWI(TR/TE=60/40 ms)，翻轉(zhuǎn)角10°，矩陣256 ×256，層厚2 mm。

1.3 MRI分析

由2名MR高年資醫(yī)師共同分析SWI結(jié)果。①識別CMB:SWI序列顯示急性腦梗死區(qū)可見點狀、圓形、橢圓形低信號灶。②確定CMB的位置:依據(jù)CMB所在的部位(即皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)，基底節(jié)和丘腦，腦干，小腦)，并計算陽性率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSSl3.0統(tǒng)計軟件處理。參數(shù)經(jīng)卡方檢驗以檢驗差異的統(tǒng)計學(xué)意義，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

本組58例急性腦梗死患者，均行MRI平掃、DWI及SWI掃描，SWI顯示 CMB發(fā)生者32例，陽性率為55.2%，常規(guī)MRI平掃及DWI序列均未發(fā)現(xiàn)CMB發(fā)生，陽性率為0。利用卡方檢驗對常規(guī)MRI平掃、DWI與SWI序列對CMB的檢出率進行分析，SWI掃描CMB的發(fā)現(xiàn)率(55.2%)明顯高于MRI平掃(0)。常規(guī)MR平掃及DWI與SWI序列對CMBs的檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。

其中1例患者，男，57歲，行走不穩(wěn)3 d，既往有高血壓病史，SWI序列上顯示CMB多呈點狀、小圓形低信號影，病灶主要分布于腦干、基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)大腦皮層下小類圓形低信號(見圖1)。

圖1 一例ACI合并微出血患者MRI平掃、SWI和DWIFigure 1 Plain MRI，SWI，DWI of a ACI patient with microbleeding

3 討論

研究顯示，CMB是急性腦梗死溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化的危險因素之一。急性腦梗死患者常合并CMB，與腔隙性梗死及白質(zhì)疏松小血管病變有相關(guān)性［2］。目前認(rèn)為CMB主要病理改變?yōu)樾⊙苤車F血黃素或吞噬有含鐵血黃素的單核細(xì)胞沉積、小動脈硬化、腦淀粉樣變性等導(dǎo)致微量血液外漏所致，表現(xiàn)為直徑2-10 mm圓形或橢圓形低信號區(qū)域，周圍無水腫［3］。

常規(guī)MRI及CT診斷腦微出血不敏感，但SWI和常規(guī)MRI、DWI成像方法不同，SWI主要反映了組織間磁敏感性的差別［4］，CMB病灶內(nèi)主要含有含鐵血黃素，可明顯改變周邊磁化率，這種差異盡管很小，卻足以使小出血灶和周圍組織產(chǎn)生相位差異，在SWI表現(xiàn)為明顯的小圓形低信號病灶［5］。

本研究58例急性腦梗死患者，有32例患者發(fā)生了CMB，但是常規(guī)MRI平掃及DWI均不能發(fā)現(xiàn)CMB，SWI的陽性率達(dá)到55.2%，此結(jié)果與以往研究［6］急性腦梗死合并CMB發(fā)生率大概一致(15%-60%)，本組病例CMB陽性率偏高，可能是由于該組病例患者男性較多，且合并高血壓等疾病者居多。本組病例有16例(約50%)CMB發(fā)生在丘腦及基底節(jié)區(qū)，9例(30%)發(fā)生在皮層及皮層下白質(zhì)區(qū)，其余7例患者發(fā)生在腦干及小腦半球，CMB是由于基底節(jié)區(qū)或皮層下微血管的破裂，血細(xì)胞的分解產(chǎn)物導(dǎo)致局部磁場不均勻從而產(chǎn)生相位差異，在SWI序列上表現(xiàn)為均勻一致直徑2-5 mm的卵圓形信號減低區(qū)，當(dāng)排除了血管間隙、軟腦膜的含鐵血黃素沉積或者不伴有出血的皮層下的鈣化灶，即可確認(rèn)為CMBs病灶。CMB陽性提示腦血管病變相對嚴(yán)重，且有出血傾向［7，8］。

急性腦梗死患者盡可能早期行SWI檢查，以判斷有無腦微出血存在，微出血患者慎用抗凝或溶栓治療，有可能降低出血性腦梗死的發(fā)生。深入研究缺血性腦卒中患者CMB有助于明確該群體患者的病變特點，判斷預(yù)后，并對制訂溶栓、抗凝、抗血小板等治療策略起到一定的指導(dǎo)作用。

［1］Coutts S，F(xiàn)rayne R，Sevick R，et al.Microbleeding on MRI as a marker for hemorrhage after stroke thrombolysis［J］.Stroke，2002，33:1457-1458.

［2］Yamada M.Cerebral amyloid angiopathy:emerging concepts［J］.J Stroke，2015，17(1):17-30.

［3］Jiang Y，Yin D，Xu D，et al.Investigating microbleeding in cerebral ischemia rats using susceptibility-weighted imaging［J］.Magn Reson Imaging，2015，33(1):102-109.

［4］高強，賀業(yè)新，李軍東，等.磁敏感加權(quán)成像在腦靜脈畸形中的診斷價值［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，42(7):580-582.

［5］朱文珍，漆劍頻，申皓，等.MR磁敏感成像技術(shù)在腦部血管性病變中的應(yīng)用［J］.中華放射學(xué)雜志，2007，41(10):1040-1044.

［6］繆錦林，趙金麗，顧廣鴻，等.SWI對急性期腦梗死合并腦微出血的診斷價值及臨床相關(guān)因素研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2013，11(2):119-121.

［7］Bai Q，Zhao Z，Sui H，et al.Susceptibility-weighted imaging for cerebral microbleed detection in super-acute ischemic stroke patients treated with intravenous thrombolysis［J］.Neurol Res，2013，35(6):586-593.

［8］Weisstanner C，Gratz PP，Schroth G，et al.Thrombus imaging in acute stroke:correlation of thrombus length on susceptibility-weighted imaging with endovascular reperfusion success［J］.Eur Radiol，2014，24(8):1735-1741.